Ph. de Moerloose Geneva October 2008 Venous thromboembolism, thrombophilia, antithrombotic therapy and pregnancy

Echanges de correspondance Cher Philippe, je suis quand même épaté que tu arrives comme la dernière fois à faire coïncider ta réunion avec une grève de la SNCF... Mon Cher Philippe, En fait, c'est très simple d'organiser un congrès en France qui coïncide avec une grève ! L'inverse est sûrement plus aléatoire...

Sous-chapitres Utilisation des antithrombotiques pendant la grossesse et en cas dallaitement Risque de VTE post-césarienne et prévention Traitement de la MTEV Prévention de la MTEV Complications obstétricales Anticoagulation en cas de prothèses valvulaires

Inflation? pages44 pages 2 pages12 pages 1 table6 tables 119 références230 références

Logiquement Par rapport à 2004, on pourrait sattendre à plus de recommandations pour la partie complications de la grossesse En fait moins de recommandations

En 2004 a) 4.1. For women with recurrent pregnancy loss (three or more miscarriages), and women with prior severe or recurrent preeclampsia, abruptions, or otherwise unexplained intrauterine death, we suggest screening for congenital thrombophilia and aPLA (grade 2C)

En 2004 b) 4.3. For women who are homozygous for thermolabile variant (C677T) of MTHFR, we suggest folic acid supplementation prior to conception or, if already pregnant, as soon as possible, and throughout pregnancy (grade 2C)

En 2004 c) 4.4. For women with a congenital thrombophilic deficit and recurrent miscarriages, a second- trimester or later loss, severe or recurrent preeclampsia, or abruption, we suggest low- dose aspririn plus either minidose heparin or prophylactic LMWH (grade 2C)

En 2008, le grand virage Tout ce qui concerne anomalies héréditaires de lhémostase et complications obstétricales est supprimé, que ce soit pour les recommandations de dépistage ou de thérapeutiques!

Tables 6 à 9 Que ce soit pour les pertes fœtales précoces, le risque de pré-éclampsie, le risque de décollement placentaire ou celui de RCIU, les études montrent un risque plus élevé chez les femmes avec thrombophilies héréditaires par rapport à celles qui nen ont pas

Mais alors pourquoi cet abandon? Pas assez de certitude du risque associé Pas de démonstration indiscutable dun effet bénéfique dun traitement antithrombotique (alors queffets secondaires potentiels) Références jusquen 2006 : nouvelles données en 2007 ou 2008?

Ex. de littérature de 2007 et 2008 FVLeiden is associated with preeclampsia but not with growth restriction: a genetic association study (6755 mother-infant pairs) and meta-analysis Dudding et al. JTH 2008;6:1868

Dudding et al. JTH 2008;6:1868 Odds ratio for the association between pre-eclampsia and maternal FVL

Folkeringa et al. Br J Haematol 2007;136:656 Reduction of high fetal loss rate by anticoagulant treatment during pregnancy in AT, PC or PS women (50 probands, 326 deficient and non-deficient relatives)

Mais aussi Outcome of the subsequent pregnancy after a first loss in women with FVL or IIG20210A mutations Coppens et al. JTH 2007;5:1444 Messages : a) après une première perte tardive, risque 2x plus grand den avoir une seconde, mais b) risque le même si thrombophilie VL, IIG20210A ou non

One key paper Thrombophilias and adverse pregnancy outcome – A confounded problem Kist et al. Thromb Haemost 2008;99:77

In conclusion, « reports on the prevalence of maternal thrombophilias and adverse pregnancy outcomes are influenced by various confounders (ethnicity, severity, methods of testing), which are not always appropriately analysed. These data emphasise the importance of more uniform research Kist et al. Thromb Haemost 2008;99:77

Ce qui subsiste = aPLA (un peu modifié) For women with recurrent early pregnancy loss (three or more miscarriages) or unexplained late pregnancy loss, we recommend screening for APLAs (grade 1A) For women with severe or recurrent preeclampsia or IUGR, we suggest screening for APLAs (grade 2C)

Ce qui subsiste = aPLA (un peu modifié) For women with APLAs and recurrent (three or more) pregnancy loss or late pregnancy loss and no history of venous or arterial thrombosis, we recommend antepartum administration of prophylactic or intermediate-dose UFH or prophylactic LMWH combined with aspirin (grade 1B)

En résumé Chapitre bien fait mais références 2006 Grades : 4 1A, 4 1B, 11 1C, 21 2C La recherche des anomalies héréditaires de lhémostase en cas de complications obstétricales sans thrombose associée reste un sujet controversé