L’organisation de la régionalisation des soins - Le cas du Maroc - Y. ERRAMI Université de Kénitra ( Maroc) E. CARGNELLO-CHARLES CREG – Université de Pau La communication porte sur l’organisation des soins au Maroc, suite à la réforme sanitaire initiée en 2002. L’objet de cette présentation est de définir la nouvelle organisation et de faire un état des lieux au travers d’un travail de terrain.

PLAN DE LA PRESENTATION I – Introduction : le contexte II - La réforme sanitaire au Maroc III - L’étude de terrain et les constats INAS de Rabat : Institut National d’Administration Sanitaire

I –INTRODUCTION : LE CONTEXTE Le Maroc est en pleine mutation, depuis une quinzaine d’années, et peut apparaître comme un exemple pour d’autres pays Arabes (Etude du CESI de 2007), Pays qui cherche à s’affirmer au niveau international en matière d’économie et à progresser au niveau social, Pour cela, le gouvernement initie de nombreuses réformes (réforme portant sur l’Administration, sur la fiscalité, réforme portant sur la privatisation,…) … Réforme de la santé initiée en 2002. CESI : Centre d’Etudes Stratégiques et Internationales En matière d’économie, libéralisation des marchés, en particulier avec l’Europe et les Etats-Unis, et progression au niveau social, grâce à une forte amélioration des infrastructures routières, ferroviaires, en matière d’électricité et grâce à une meilleure égalité entre les hommes et les femmes. Ex de privatisations récentes : les autoroutes, Royal Air Maroc, …

II - LA REFORME SANITAIRE Objectifs : - diffuser l’offre de soins, - rationnaliser cette offre au travers d’une régionalisation. S’inscrit dans un cadre global de réforme budgétaire qui a 3 objectifs principaux : Clarifier la stratégie, et donner les moyens de sa mise en œuvre, grâce à une budgétisation pluri-annuelle, Favoriser une gestion de proximité, Amélioration de la performance, en suivant les résultats. En effet, l’offre de soins est mal répartie, avec des zones urbaines qui disposent d’une offre de soins de bonne qualité et diversifiée et des zones plus rurales, où l’offre est quasi inexistante et de qualité très médiocre. De grandes inégalités au niveau du territoire. Rationaliser sous entend donner des moyens là où il y a véritablement des besoins, et le fait de raisonner au niveau de région plutôt qu’au niveau du Royaume tout entier, devrait permettre de mieux connaître les besoins et ainsi de mieux adapter l’offre de soins. Clarifier la stratégie, grâce à l’outil qui doit s’adapter à la période de la stratégie Renforcer la déconcentration : il est important de connaître les besoins du terrain, en matière sanitaire Il faut améliorer l’existant.

Outil privilégié au niveau des régions : Budget-programme Grâce à la : - fixation d’objectifs à moyen terme (3 ans), et d’actions associées, - fixation de moyens, - la définition d’indicateurs, qui permettront le suivi des résultats.

LES CHANGEMENTS Les premiers changements sont de nature comptable (globalisation des crédits) Ce n’est qu’en 2003 que les changements organisationnels apparaissent véritablement : - Régionalisation sanitaire (définition des délégations régionales, des entités de soins concernées, des responsables), - La démarche budget-programme. Globalisation des crédits : la tutelle à la charge de l’enveloppe budgétaire, qu’elle va redistribuer aux régions et ce sont les régions qui vont redistribuer aux délégations.

LA REGIONALISATION SANITAIRE ET LA CONTRACTUALISATION Le territoire a été divisé en 16 régions sanitaires, Il apparaît 2 niveaux de contractualisation : Au niveau de la région : L’administration centrale (Direction de la Planification et Ressources Financières) contractualise un plan régional avec les 16 régions, Au niveau des délégations régionales : Les 16 régions contractualisent les budgets-programmes avec leurs délégations. OBJECTIF : Favoriser la concertation et l’émergence des stratégies au niveau des régions et des délégations, en cohérence avec la stratégie globale. La DPRF contractualise un plan régional avec chaque région.

LA CONTRACTUALISATION Démarrage effectif en 2007 pour 6 régions. Pour cela, les 6 régions : Doivent en amont, réaliser leur propre diagnostic stratégique, Négocier leur Plan Régional de Développement Sanitaire avec l’Administration Centrale du Ministère de la Santé, Contractualiser leur budget-programme avec les délégations, sur 3 ans qui sous-entend : La définition des objectifs opérationnels, L’estimation des besoins, La négociation des moyens.

Le processus d’entente contractuelle au niveau des régions Le cadrage stratégique est fait par la tutelle, puis déployé au niveau des régions via le plan régional de développement sanitaire. La négociation des budgets programmes se fait au niveau des délégations, puis au niveau des entités de soins.

III - L’ETUDE QUALITATIVE ET LES CONSTATS Effectuée en 2009, Grâce à la participation à des séminaires de formations et d’échanges avec les responsables du Ministère de la santé, Complétée par des entretiens semi-directifs auprès de directeurs régionaux et délégués provinciaux.

ANALYSE PHASE 1 ET 2 (Négociation et mise en œuvre) Dysfonctionnements constatés : - A cause de la périodicité du budget : budget négocié pour 3 ans au niveau de la région et distribué annuellement au niveau des délégations. - On n’évalue pas les mêmes activités au niveau des régions. Certaines évaluent uniquement les activités prioritaires, d’autres l’ensemble, certaines sur une année, et d’autres sur les 3 ans. Pas d’homogénéité des évaluations. - Peu de négociation dans les faits. Seuls quelques responsables sont impliqués. Plus une logique de commandement que de négociation et d’animation, - Certaines délégations sanitaires peuvent être privilégiées dans la répartition budgétaire.

Sigles : SIAAP : Service d’Infrastructure des Actions Ambulatoires Provinciales, SAE : ?

ANALYSE PHASE 3 (Evaluation ex-post) Phase peu encore aboutie. Nécessité de communiquer sur ce qui va être mesuré. Nombreux séminaires dispensés, afin de se familiariser avec cette logique de suivi.

CONCLUSION Réforme qui se met en place, avec quelques éléments notables : Organisation structurée, Des décisions encore très centralisées, malgré la volonté de faire participer les régions et les délégations sanitaires, Des problèmes de type organisationnel (ex : délégation principale), financier (répartition budgétaire), Un effort très important de formation et de communication, afin de familiariser les responsables et les opérationnels à des notions générales de gestion et de suivi de résultats.

L’organisation de la régionalisation des soins - Le cas du Maroc - Y. ERRAMI Université de Kénitra ( Maroc) E. CARGNELLO-CHARLES CREG – Université de Pau La communication porte sur l’organisation des soins au Maroc, suite à la réforme sanitaire initiée en 2002. L’objet de cette présentation est de définir la nouvelle organisation et de faire un état des lieux au travers d’un travail de terrain.