Système d’information de santé : la dimension structurante d’un projet de type ERP  Je suis doctorante et j’entreprends une thèse sous la direction de monsieur Alain Antoine, Maitre de Conférence HDR à l’Université Nancy 2. La thématique de la recherche doctorale porte sur la création des connaissances.  Nous avons mené une étude au sein d’un établissement de santé – le Centre Alexis Vautrin qui est le centre régional de lutte contre le cancer de la Lorraine. Comme vous pouvez remarquer, deux praticiens sont co-auteurs de l’article présenté aujourd’hui. C’est l’une des particularités de notre démarche de recherche. Université Nancy 2 : Thi Dau Tan PHAM, doctorante Alain ANTOINE, Maître de Conférence HDR Centre Alexis Vautrin : Benoit BRESSON, Responsable du SI Daniel MAYEUX, Responsable du DIH François GUILLEMIN, Professeur, Directeur Général

Centre Alexis Vautrin (CAV) Etablissement spécialisé en cancérologie 160 lits d’hospitalisation complète, 29 places d’hospitalisation de jour 12000 patients/an (4000 nouveaux) 28 000 consultations et 45 000 journées d’hospitalisation 600 salariés Il est important de mettre en avant la nature pluridisciplinaire dans la prise en charge en cancérologie. Le dossier patient constitue un élément indispensable dans le partage d’information et dans la coordination des soins. Au Centre Alexis Vautrin, chaque patient a un numéro d’identification unique et un dossier patient unique. Il est géré de façon centralisé par les Archives.

(Plateforme d’Information et de Communication en Santé et Logistique) Projet PICSEL (Plateforme d’Information et de Communication en Santé et Logistique) Projet de restructuration du SI du CAV : Mise en œuvre du Dossier Patient Informatisé Remplacement du système Alpha (1984) Un des grands axes du Projet d’Etablissement Lancé en 2006, précédé par la mise à niveau des infrastructures informatiques (2003-2005) Le projet d’Informatisation est le versant clinique du projet PICSEL (Plateforme …). Il est lancé en 2006 et précédé par la mise à niveau des insfrastructure. Le projet est subventionné à la hauteur de 50% par le Plan Hopital 2012. Selon le planning prévisionnel, il s’achèvera en 2013. 4,5M€ (50% subventionné par le Plan Hôpital 2012) Echéance : 2013

(Plateforme d’Information et de Communication en Santé et Logistique) Projet PICSEL (Plateforme d’Information et de Communication en Santé et Logistique) 2006 : Analyse de l’existant (12 groupes de travail) 2008 : Constitution de l’équipe projet 1 ETP Médecins 1 ETP Informaticiens 1 ETP Infirmières 1 ETP Assistantes médicales 0,7 ETP Cadre de santé 0,4 ETP Pharmacien 0,2 ETP Cadre des secrétariats 0,1 ETP Cadre « Organisation et qualité » Le projet PICSEL débute avec la mise en œuvre de 12 groupes de travail dont la mission est l’analyse de l’existant. Ce travail a permis de tirer les premières conclusions, notamment le constat des difficultés d’ordre organisationnel, et la proposition d’un plan d’action. Cependant, il faut attendre mai 2008 pour que l’équipe projet soit constituée. Il est composé d’une quinzaine de membre. Leur temps dédié au projet n’est pas homogène. Deux jours ‘PICSEL’ est fixé, il s’agit des mardis et des jeudis. L’équipe est pilotée par deux chefs de projet, un chef de projet fonctionnel et un chef de projet technique et méthodologie. Le binôme représente l’association de la maitrise d’œuvre et de la maitrise d’ouvrage dans la conduite de projet. Deux jours dédiés par semaine (mardi et jeudi) Un chef de projet fonctionnel, un chef de projet technique et méthodologique

Communication, accompagnement des utilisateurs, conduite du changement Démarche méthodologique envisagée Déploiement Livraison Validation Tests Réalisation Conception Etude Communication, accompagnement des utilisateurs, conduite du changement Pilotage Une démarche méthodologique est formalisée dès la constitution de l’équipe projet. Dans cette démarche, Le processus d’implémentation est découpé en sept phases. Il est accompagné par une fonction de conduite du changement et une fonction de pilotage.

Démarche méthodologique envisagée Conception Equipe Projet Equipe de conception et de gestion Analyses Analyses Conduite Changement Opérationnels Conduite Changement Managers Concernant l’organisation de l’équipe projet, il est envisagé de la scinder en trois groupe. Le groupe ‘Conception’ est en charge de concevoir des processus organisationnels. Les groupes Conduite du changement sont en charge de la communication et de l’analyse des besoins. CAV hors équipe projet Service B ou C -Communication -Analyse in vivo -identifier les personnes relais Service D

Dossier Patient Numérique Dossier Patient Informatisé Les deux étapes du projet PICSEL Gestion des RDV Prescription Mouvement Bloc opératoire …. …. Dossier Patient Numérique Dossier Patient Informatisé Le projet PICSEL compte deux étapes : Le Dossier Patient Numérique puis le Dossier Patient Informatisé. L’informatisation directe n’a pas été retenue car elle comporte des inconvénients lié au mélange des deux systèmes papier et numérique. Ainsi, le Centre Alexis Vautrin compte de compenser le temps dédié au scannage et d’indexation par la disparition des tâches liées à la gestion des dossiers papiers. Etape 1: 0,5 M€ Etape 2 : 4 M€

Dossier Patient Numérique L’étape « Dossier Patient Numérique » : - La dictée numérique - La Gestion Electronique Documentaire (GED) La Gestion Electronique Documentaire : - Le scannage de masse (centralisé aux Archives) - Le scannage au fil de l’eau (scannage et préindexation aux secrétariats, post-indexation et contrôle qualité aux Archives) L’étape « Dossier Patient Numérique » concerne la mise en œuvre de la dictée numérique et l’implémentation d’une solution de Gestion Electronique Documentaire, la GED. Quant à elle, la GED comporte le scannage de masse et le scannage au fil de l’eau. Le Centre Alexis Vautrin compte de basculer du jour au lendemain du dossier papier au dossier numérisé. Pour cela, un nombre important de dossiers patients papiers seront scanné de façon anticipée. Il s’agit les dossiers de la file active. Le Scannage au fil de l’eau a pour l’intégration de nouveaux documents dans le Dossier Patient Numérique. le scannage sera fait de façon décentralisé. Cependant, l’indexation et le contrôle qualité se fera de façon centralisée au archives médicales. Objectifs: Dossier patient unique de référence permettant la migration progressive vers le Dossier Patient Informatisé

Dossier Patient Numérique Août ‘08 Appel d’offre Sept - Nov. ‘08 Audition, Visite des sites de référence Déc. ’08 – Janv. ’09 Choix des progiciels, négociation financière et contractualisation Mars ‘09 Déploiement de la Dictée numérique Avril ’09 Déploiement du Scannage de masse Juin ’09 Mise en œuvre de l’accueil centralisé du patient Déc. ‘09 Déploiement de la visualisation du Dossier Patient Numérique Mai ’10 Amélioration fonctionnelle du Dossier Patient Numérique … Ce diapo synthétise le déroulement du projet depuis mai 2008. Différents éléments du projet ont été réalisé. Le déploiement de différents volets est progressif. Cependant, cette image linéaire cache derrière elle toute la complexité des processus souterrains.

Complexité des processus souterrains Mai ‘08 Août ‘08 Sept. ‘08 Déc. ‘08 Juin. ‘09 4 1 2 3 5 7 6 1. Lancement de l’étape Dossier Patient Numérique 4. Dictée numérique 5. Accueil centralisé des patients 6. Scannage au fil de l’eau 7. Cahier des charges du Dossier Patient Informatisé 2. Choix des progiciels 3. Scannage de masse Dans ce diapo, le plan projet initial est comparé avec le déroulement réel du projet. Le plan projet initial très serré. On voit que la réalisation de tous les volets du projets ont été décalés et les retards ont des conséquences significatives sur le projet. Comme on peut remarquer, il y a trois mois de décalage prévu entre le scannage de masse et le scannage au fil de l’eau. En Avril 2009, le scannage de masse est déployé. Cependant, en juin 2009, le paramétrage n’est pas encore prêt. Juin 2009: Des conséquences significatives du retard du scannage au fil de l’eau (les dossiers papiers déstructurés sont réintroduits dans le circuit) Déc. 2009: Mise en œuvre du programme de déploiement intermédiaire A cette époque, l’équipe projet n’a aucune visibilité sur le délai de mise en œuvre du scannage au fil de l’eau. Mai ‘08 Janv. ‘09 Mars ‘09 Avril ‘09 Juin ‘09 Fév. ‘10 Août ‘10 1 2 4 3 5 7 6 Déc. ‘10 6’

Insatisfaction des offres? « Dans les prestataires ayant répondu à l’appel à concurrence, aucun n’a fait la preuve de son expérience, ni sur site ni en démonstration au CAV, en matière de scannage au fil de l’eau et mise à disposition rapide des documents numériques (tels que décrits dans le lot 1 et le scénario annexe du cahier des charges) » Compte-rendu du COPIL, décembre 2008 « Une fois qu’on a signé, on se rend compte des limites du produit. (…). Tout était possible. In fine, il n’y a pas de grandes choses qui sont disponibles. Tout ce qu’on a imaginé est beaucoup plus compliqué par rapport à la technologie, à l’outil en lui même. Les retards peuvent être partiellement expliqués par le décalage entre les offres et les besoins. Tous les candidats sont plutôt spécialisés dans le scannage de masse. Ils ont l’expérience avec l’archive morte, alors qu’un Dossier Patient Numérique est vivant. Entretien, mai 2010

Insuffisance de moyens? « On est forcément contraint par l’extérieur, on va dire par exemple, le plan Hôpital 2012. Ensuite, par la Direction, à l’intérieur, ‘il faut avancer’. Ensuite par le chef de projet, ‘je me suis engagé dans des délais, il faut les tenir’. Du coup, jamais à un niveau global, on a réellement pris le temps d’établir de façon adaptée les ressources dont on a besoin pour tenir ces délais. (…). On a des délais très courts. On a des ressources très faibles. On a des objectifs très ambitieux. Donc, c’est absolument impossible… » Un autre élément peut éclairer également les retards accumulés, c’est l’insuffisance de moyens, en particulier les ressources humaines. Comme indiqué dans cet extrait d’un entretien, le triangle moyen-délai-objectif est très déséquilibre. Dans le COPIL de juin 2009, le problème des projets concurrents ont été évoqués. La disponibilité de l’équipe informatique est devenue critique. Entretien, mai 2010

« Frontière » sémantique? Voix 1 (CAV) : Pour nous, chaque corbeille donne accès à une liste des dossiers à consulter ou à des documents à prendre connaissance. Informaticien (Editeur) : Justement je veux préciser. Une corbeille, c’est quelque chose qui va reprendre l’ensemble des tâches que vous devez travailler dessus. (…) La consultation, c’est autre chose. (…). Ce n’est pas une tâche. Ce n’est pas quelque chose que vous devez faire. C’est juste un appel à l’archive pour récupérer un document pour le consulter. Voix 2 (CAV) : Dans notre réflexion, ce n’est pas de mettre le dossier dans la corbeille, mais plutôt de mettre un lien de la corbeille vers le dossier GED Informaticien (Editeur) : Si vous voulez, la tâche, quelque part, c’est artificielle. Séance de travail du 5 mars 2009 La difficulté d’intercompréhension constitue aussi un obstacle à l’avancement du projet. Les conversations présentées dans ce diapo sont issues de la séance de travail du 5 mars 2009 entre un groupe de travail et l’informaticien de l’éditeur. Comme vous pouvez remarquer, on ne parle pas du tout le même langage. L’informaticien parle des tâches, des disjonctions et des conjonctions, des règles. Il faut beaucoup de temps pour pouvoir établir l’intercompréhension.

Tensions au sein de l’équipe « Quand je dis un délai, en règle générale, je le respecte. (…). Entretien, déc. 2008 « Il faut arrêter de faire de la qualité car il y a un délai à tenir » Prise de note, avril 2009 « J’ai des échéances (…). Imaginez les remarques que j’ai entendues sur le parking! » Prise de note, août 2009 Versus Les retards dans la mise en œuvre du projet peut-être expliqué par différents éléments contextuels. Ce n’est pas très évident pour l’équipe projet de vivre cette expérience. D’une part, on veut respecter le délai et être crédible auprès des parties prenantes. D’autre part, certains membres ne supportent plus les pressions et sont prêt à se retirer du projet. Comme vous pouvez remarquer à travers des verbatim, Il y a parfois de très fortes tensions au sein de l’équipe projet. « On ne peut pas aller plus vite que la musique »  « Tant qu’on n’a pas de certitude, on ne s’engage pas! » « On ne s’en sort plus. Il y a trop de pression » « Il faut fixer des délais réalistes »  Prise de note, juin 2009

Conclusion Le déroulement d’un projet n’est pas toujours linéaire L’écart entre le plan et le déroulement réel est le reflet de la dimension émergente du projet. Cette émergence complexifie le management de projet. L’apprentissage et les ajustements in situ constituent un facteur de succès du projet. A l’issue de l’expérience avec le projet PICSEL, on peut constater que Le déroulement d’un projet n’est pas toujours linéaire tel que l’on pourrait le souhaiter. Le plan est nécessaire et indispensable. Cependant, le déroulement du projet dépend également des contraintes qui n’apparaissent que progressivement.

Conclusion « Il y a un élément qui est intéressant, c’est la valeur pédagogique pour une équipe. Et là, on est dans une vraie démarche d’apprentissage. (…). Ce coté pédagogique, à mon avis, est un plus pour l’établissement » Directeur du CAV, mai 2010 A l’issue de l’expérience avec le projet PICSEL, on peut constater que Le déroulement d’un projet n’est pas toujours linéaire tel que l’on pourrait le souhaiter. Le plan est nécessaire et indispensable. Cependant, le déroulement du projet dépend également des contraintes qui n’apparaissent que progressivement.

Merci pour votre attention

Coordonner les activités Médiatiser les interactions Artefact n° 2 Mission Processus de création de connaissances Knowing as action Design organisationnel (organizing) Activités Coordonner les activités Tâches Coordonner les tâches Actions - Interactions Médiatiser les interactions Connaissances nouvelles

Artefact n° 3 Projet GED patient Knowing as practice Jan. ‘10 Coordonner les activités Médiatiser les interactions Coordonner les tâches Connaissances nouvelles Activités Actions - Interactions Tâches Mai ‘08 Mars. ‘09 Coordonner les activités Médiatiser les interactions Coordonner les tâches Nov. ‘08 Activités Actions - Interactions Tâches Mai ‘08 Coordonner les activités Coordonner les tâches Médiatiser les interactions Actions - Interactions Tâches Activités Déc. ‘09 Knowing as practice Design Organisationnel Médiatisations artefactuelles Chefs de projets Membres de l’équipe projet Médiatisations représentationnelles Les activités elles sont globales et stables (longue durée) Les tâches : elles sont précises et temporaires (courte durée). Interactions entre membres de l’équipe projet Interactions entre membres de l’équipe projet et acteurs hors l’équipe projet Nature formelle, formalisée, continue Nature informelle ou discontinue Evolution (changement de nature, formalisation)