Troubles anxieux, troubles névrotiques chez l’enfant et l’adolescent cours aux externes 29/11/2004 Troubles anxieux, troubles névrotiques chez l’enfant et l’adolescent Cours Orthophonie Dr S. Viaux Dr. S. VIAUX

Plan Généralités et psychopathologies Les manifestations anxieuses cours aux externes 29/11/2004 Plan Généralités et psychopathologies Les manifestations anxieuses Définition Clinique Crise d’angoisse aiguë Anxiété chronique Les manifestations névrotiques Conduites phobiques L’inhibition Conduites obsessionnelles Conduites hystériques Principes thérapeutiques des troubles névrotiques de l’enfant et de l’adolescent Dr S. VIAUX Dr. S. VIAUX

Généralités et psychopathologies Anxiété : entre normal et pathologique Critères pathologiques : Intensité Durée Fréquence Vécu de souffrance Retentissement Temporalité développementale Anxiété pouvant être «transformée, convertie» en tr névrotique Dr S. VIAUX

Les théories étiopatogéniques Théorie psychanalytique (S. Freud) Aménagement défensif face à l’angoisse. Le symptôme est un signe d’appel d’un conflit inconscient Le S est le produit d’un déplacement inconscient du conflit à rechercher et analyser pour lever la symptomatologie Théorie de l’apprentissage (Pavlov) Le symptôme est la conséquence d’un apprentissage déviant Conditionnement Travail thérapeutiques sur les mécanismes de renforcement des conditionnements Théorie Neuro-biologique Dr S. VIAUX

Particularités chez l’enfant Complexité de la notion de symptôme chez l’enfant Consultation sur impulsion des parents ou des enseignants L’enfant souffre souvent plus du retentissement, que du S lui-même Persistance du S par présence de bénéfices secondaires S peut témoigner d’un dysfonctionnement familial : le fonctionnement familial s’organise autour du S de l’enfant pour éviter de se confronter à ses conflits profonds Aspect développemental Expressions cliniques banales à certains âges (anxiété de séparation..) S peuvent correspondre à des moments adaptatifs Contexte environnemental à intégrer (pérennisation des S) Pathologies présentant une continuité à l’âge adulte : Phobies simples L’inhibition anxieuse L’anxiété de séparation évoluant sous forme de phobie scolaire, puis tr panique Dr S. VIAUX

Troubles anxieux Anxiété : Sentiment confus (à la différence de la peur), peur sans objet, crainte d’un danger imprécis sans manifestations somatiques Angoisse : sensation de malaise intense, crainte sans objet associée à des manifestations somatiques Anxiété Chronique Tension quasi permanente Anxiété d’anticipation Présentation : enfant hypersensible, d’humeur labile, nécessité de réassurance permanente Expression : par le langage, plaintes somatiques, décharges motrices (tics), indirectement dans ses rêves, ses jeux, ses dessins Dr S. VIAUX

Crise d’angoisse Aiguë Début imprévisible et spontané, très rapidement maximale (moins de 10 minutes) Développemental : évolution de l’expression anxieuse du somatique, au langage, aux pathologies de l’agir (fugues, hétéro agressivité) Manifestations subjectives de la crise : impression de malaise interne, de catastrophe imminente, accompagnée de peur (de mourir, de devenir fou, de perdre le contrôle de soi même) Manifestations somatiques souvent au premier plan chez le très jeune enfant : Cardiaques :Tachycardie avec palpitations, douleurs précordiales, une oppression thoracique Digestifs : nausée, douleurs abdominales, crise diarrhéique ou polyurique à la sédation de la crise Pulmonaires : Sensation d’étouffement, striction pharyngée, hyperventilation Neurologiques : paresthésies, céphalées, tremblements, crampes, sensations d’étourdissement, de vertiges, parfois évanouissement SNA : hypersudation, bouffées de chaleur, froideur des extrémités Dr S. VIAUX

Manifestations phobiques De « phobos » : crainte soudaine, effroi, peur irréfléchie, irrationnelle d’une situation ou d’un objet ne présentant pas de caractère objectivement dangereux Peur disparaissant en dehors de l’objet ou de la situation L’enfant au développement cognitif suffisant est conscient du caractère excessif et irrationnel de sa peur Anxiété anticipatoire Stratégies défensives Objet coontra-phobiques évitement Développement : Eléments phobiques physiologiques : peur du noir à 2, 3 ans, des gros animaux, des ogres à 3 ans Angoisses de séparation avec rituels du coucher… Dysmorphophobie : phobies du corps et de son apparence à l’adolescence Pathologiques si : se prolongent, intensité inhabituelle, souffrance morale, retentissement sur la vie quotidienne Phobies scolaires : refus scolaire anxieux Dr S. VIAUX

Trouble Obsessionnel Comppulsif Latin, « obsessio » : siège, action d’assiéger Obsession : pensée assiégée par des idées dont le patient va tenter de se défendre par des actions Obsessions idéatives (folie du doute) : Ruminations obsédantes, incoercibles portant sur une idée, une image, un nom, un chiffre ou une pensée abstraite. Rituels de vérifications Obsessions phobiques : Craintes obsédantes, assiégeant l’esprit et concernant un objet ou une situation (même en dehors de leur présence contrairement à la phobie), Thème ++ : maladies, microbes, saleté (folie du toucher) Défenses secondaires : compulsions de lavage ou de vérification Obsessions impulsives ( phobies d’impulsions) : Crainte angoissante et assiégeante d’être amené de façon irrésistible et contre sa volonté à réaliser un acte ridicule, répréhensible ou immoral Importante lutte anxieuse, grande culpabilité, mais passage à l’acte exceptionnel Dr S. VIAUX

TOC (2) Compulsions Développement : Rituels Rituels physiologiques : Actes répétitifs qui s’imposent au sujet et qu’il ne peut s’empêcher d’accomplir Lutte anxieuse (-) intense en partie soulagée par l’acte, mais intense si l’acte ne peut pas être effectué Rituels Formes plus élaborées, plus complexes d’actes compulsifs, valeur quasi magique de l’acte (annulation) Séquences d’actes élémentaires, portant sur des actions quotidiennes, que le sujet s’oblige à effectuer : Rituels intériorisés ; effectuer des calculs mentaux, arythmomanies Rituels extériorisés : lavage, habillage, rangements, vérifications Développement : Selon le niveau de dvpt reconnaît le caractère égodystonique des troubles : honte, peut masquer les S. L’enfant plus jeune : manifestations non spé d’agitation, de colère, de repli, difficultés scolaires Rituels physiologiques : Faire tomber des objets de manières répétitives, jeux d’apparition et disparition Rituels de l’apprentissage sphinctérien Rituel du coucher Critères pathologiques : Apparition tardive, angoisse, mal-être si rituel incomplet, retentissement sur la vie de l’enfant et de sa famille Dr S. VIAUX

L’inhibition Névrotique (1) Limitation plus ou moins intense de l’expression intellectuelle, verbale et motrice, touchant autant les conduites externes et socialisées que les conduites mentalisées. À ne pas confondre avec une carence des potentiels ou de l’efficience intellectuelle. Normal dans certaines situations (confrontation à l’inconnu, la nouveauté, contrôle…) et à certaines périodes du développement (puberté…) La persistance de ce trouble peut perturber le développement intellectuel de l’enfant, son épanouissement et sa scolarité. Dr S. VIAUX

L’inhibition Névrotique (2) Inhibition intellectuelle difficulté à penser, crainte de se tromper, difficulté de participation, impression de « niaiserie » Inhibition à fantasmer pauvreté imaginaire (dans le jeu, les dessins…), difficulté à témoigner de ses émotions Inhibition relationnelle difficulté à nouer des relations avec les pairs, repli sur soi, isolement. Enfants trop calmes, trop sages… Corporellement Gestes empruntés, raideur, pauvreté de la mimique, ralentissement. Dr S. VIAUX

Trouble conversif (1) Manifestations cliniques d’allure somatique et d’origine psychogène. Critères des symptômes conversifs Absence de systématisation organique Absence de simulation, ni pathomimie La suggestibilité La labilité, la variabilité dans le temps, réversibilité du symptôme Existence de facteurs déclenchants, le symptôme n’est pas choisi par hasard (en rapport avec le conflit sous-jacent) Bénéfices primaires Bénéfices secondaires La « belle indifférence » par rapport à ces symptômes Dr S. VIAUX

Trouble conversif (2) Manifestations aiguës : crises tétaniformes, pseudo-convulsives, à caractère spectaculaire Manifestations durables : paralysies, contractures, mvts anormaux, tr sensoriels, mutisme, tr mnésiques Troubles de la conscience : états seconds ou crépusculaires, amnésies, fugues Tjs éliminer une pathologie somatiques Théorie psychanalytique : Transformation inconsciente du conflit intrapsychique source d’angoisse en spt somatique avec anéantissement de l’angoisse Chez l’enfant le conflit concerne svt un des proches et peut avoir valeur communicationnelle et induire des bénéfices secondaires Abord familial imp Stress collectifs : « épidémies» de spt conversifs dans les écoles Dr S. VIAUX

Principes thérapeutiques Examen clinique et paraclinique Abord familial Abord individuel Parfois : chimiothérapie type anxiolytique ou anti-obsessionnel, voire hospitalisation Dr S. VIAUX