INSTABILITE ET HYPERACTIVITE

INTRODUCTION Trouble fréquent Incidence sur les apprentissages Pas toujours facile à détecter Diversité de l’abord thérapeutique

PLAN DU COURS Sémiologie du ADHD (Attention déficit/ Hyperactivité Disorders) Limites du concept Diversité des modèles psychopathologiques Histoire et historicité du concept d’instabilité Abords thérapeutiques

SYMPTOMES ADHD Hyperactivité Impulsivité Inattention

PREVALENCE Prévalence moyenne 5% Diminution avec l’âge : 20% vont s’arrêter spontanément à l’adolescence Sex-Ratio de 4/1 pour les garçons

CRITERES DSM-IV TR Six des symptômes suivants d’inattention Fautes d’étourderies, ne prête pas attention aux détails A du mal à soutenir son attention au travail ou dans les jeux Semble souvent ne pas écouter lorsqu’on lui parle personnellement Souvent, ne se conforme pas aux consignes, et ne parvient pas à terminer ses devoirs… A souvent du mal à organiser ses travaux ou ses activités Souvent, a en aversion les tâches qui nécessitent un effort mental soutenu (devoirs) Perd souvent les objets nécessaires à son travail ou à ses activités Souvent, se laisse facilement distraire par des stimulus externes A des oublis fréquents dans la vie quotidienne Six des symptômes suivants d’hyperactivité-impulsivité Hyperactivité Remue souvent les mains ou les pieds, se tortille sur son siège Se lève souvent en classe ou dans d’autres situations où il est censé rester assis Souvent court ou grimpe dans des situations où cela est inapproprié A souvent du mal à se tenir tranquille dans les jeux ou activités Est souvent sur la brèche ou agit comme s’il était monté sur ressorts Parle souvent trop Impulsivité Laisse souvent échapper la réponse à une question qui n’est pas entièrement posée A souvent du mal à attendre son tour Interrompt souvent les autres ou impose sa présence Certains des symptômes existaient avant l’âge de 7 ans Présence d’un certain degré de gêne fonctionnelle dans deux types d’environnement différents Altération cliniquement significative du fonctionnement social et scolaire Exclusion d’une pathologie TED ou diagnostic psychiatrique prédominant

FORMES CLINIQUES ADHD type mixte ADHD type inattention prédominante ADHD type hyperactivité-impulsivité dominante

Diagnostic différentiel Enfants actifs avec un comportement adapté à leur âge Retard mental Trouble oppositionnel Tics TED Anxiété

COMORBIDITE ADHD est rarement isolé Associé dans 50% des cas à un trouble des conduites ou à un trouble oppositionnel Associé dans 15% cas à une dépression Associé dans 30% des cas à une anxiété Validité du concept ?

LIMITES DU CONCEPT ADHD Pas de symptômes spécifiques La comorbidité et le diagnostic différentiel vident le diagnostic « pur » de son contenu Pas un modèle explicatif mais une pluie d’arguments difficiles à combiner en un tout cohérent Historiquement, l’instabilité a toujours été décrite mais jamais individualisée comme entité nosographique Le possible abord thérapeutique médicamenteux pèse lourd dans l’isolation du syndrome comme entité nosographique Diversité de l’abord thérapeutique

ETIOPATHOGENIE Approche dynamique Approche structurelle Environnementale : facteurs psychosociaux Systémique Psychanalyse Approche structurelle Neuro-psychologique génétique

NOTIONS DE SYSTEMIQUE L’enfant hyperactif est un symptôme du fonctionnement familial considéré comme un système. Ce symptôme a pour fonction de déplacer l’ensemble des problèmes de la famille sur un individu. Par exemple, conflit de couple masqué par l’hyperactivité de l’enfant. Toute la famille s’accorde pour dire que tout irait mieux si l’enfant hyperactif ne l’était plus. La thérapie consiste alors à démasquer le conflit parental ce qui permettra à l’enfant de se départir du symptôme.

NOTIONS DE PSYCHANALYSE La pulsion au sens freudien du terme, s’oppose aux nécessités d’adaptations sociales. La phase de latence, l’âge de raison ou encore le refoulement… Dans le cas de défenses qualifiées de psychotiques c’est l’excitation pulsionnelle qui effracte et déborde le moi. Il existe un troisième type de défenses dites « maniaques » qui se réfèrent à la théorie de M. Klein, où le sujet ne peut se « déprimer » c’est-à-dire maintenir avant tout la qualité du lien avec l’objet. L’excitation maniaque ou hypomaniaque est une défense typique des états limites de l’enfance.

MODELISATIONS NEURO -PSYCHOLOGIQUES Le concept théorique actuel du ADHD repose sur la notion de trouble des fonctions exécutives et plus spécifiquement sur celle de « défaut d’inhibition de réponses ». Les fonction exécutives sont tous les processus d’autocontrôle qui permettent une adaptation optimale du comportement de l’individu à son environnement. Elles permettent de sélectionner une réponse parmi d’autres possibles, de la séquencer en opérations élémentaires qui sont alors organisées, séquencées et planifiées. L’inhibition de réponse est une des nombreuses modalités de contrôle d’origine interne. C’est elle qui serait déficiente dans le ADHD

Aspects génétiques La plupart des recherches ont montré un caractère familial et héritable pour le ADHD IL y a cinq fois plus de chance de trouver un ADHD dans une famille où il y en a déjà un par rapport à une famille où il n’y en a pas. Taux de concordance pour les jumeaux monozygotes est de 66% et de 28% pour les dizygotes

Histoire de l’instabilité 1880 Bourneville décrit l’enfant instable 1920 Wallon décrit précisément « l’enfant turbulent »; il considère que l’enfant turbulent est immature que les causes en sont organiques mais il aborde l’instabilité en termes dynamiques, contrairement à l’approche anglo-saxone qui opte pour une conception plus structurelle. 1951 Lebovici et Ajuriaguerra défendent les thèses psychanalytiques

Perspectives thérapeutiques Sociales et éducatives Psychothérapies et thérapies familiales Institutionnelles Médicamenteuse : Méthylphénidate qui est la « Ritaline », c’est une amphétamine En fonction de la co-morbidité dépression : antidépresseur, trouble oppositionnel : Risperdal