Q89 Infections Génitales de l’Homme

Généralités Infections fréquentes non spécifiques Origine ascendante Favorisées par un terrain (diabète, Sténose de l’urètre, HBP…) Plus souvent = BG(-) (E Coli) Agents fréquents dans pathologie urétrale = Techniques d’identification spéciales (CT, UU, GV) Infections dites « spécifiques » = BK, Bilharzie, gonocoque Deux situations Infections fébriles (parenchyme / Prostatites…) Infections non fébrile (cystites, urétrites)

Epidémiologie Infections bactériennes les + fréquentes Prévalence < 5% chez la femme Prévalence < 0.1% chez l’homme Après 65 ans Prévalence > 20% chez la femme Après 65 ans Prévalence > 10% chez l’homme Ratio F/H = 30/1 chez adulte jeune Ratio F/H = 3/1 chez les sujets âgés

Physiopathologie Chez l’homme Nl: Urètre long et sécrétions prostatiques (rôle bactéricide) Homme âgé Diminution des sécrétions prostatiques HBP Sténose de l’urètre Corps étrangers (Calculs, Tumeurs…) Homme jeune MST Anomalies congénitales

Physiopathologie Voies de contamination Vessie Spontanées Ascendante digestif -> urètre -> vessie Provoquées Traumatiques (instrumentales) Prostate Infection d’amont = HBP, sclérose du col vésical Infection ascendante = urétrite Instrumentale = biopsie de prostate Epididyme Sujet jeune = MST, malformation Sujet âgé = HBP

Question devant l’Infection Génitales de Homme Réalité de l’infection BU/ ECBU (Milieu de jet) ECBU (1er jet ou/et après massage prostatique = prostatite chronique) Fièvre ? Obstruction ? Cause favorisante ? Corps étranger Malformation Terrain favorisant ? Âge Diabète T immunodéprimé ATCD Urologiques

Le diagnostic Clinique Bandelette urinaire En urgence ++, rapide et VPN=98% ECBU Germes à l’examen direct Culture + antibiogramme Bactériurie monomicrobienne > 100 000/ml Leucocyturie > 10000/ml

Prostatite aiguë

Epidémiologie Jeune-----> MST < 45 ans (remontée du gonocoque) Vieux----->Adénome > 45 ans Infection locale (80% Colibacille) Infection hématogène Exceptionnelle avant la puberté Voie de contamination rétrograde (urétrite, homme jeune) Voie de contamination vésicale (homme âgé)

Clinique Température Signes fonctionnels urinaires TR Compliquées Fièvre Frissons Syndrome pseudo grippal Signes fonctionnels urinaires Irritatifs, brûlures Obstructifs (Dysurie, Rétention) TR Prostate douloureuse +/- molle au TR Compliquées Septicémie, RAU, Abcès, Epididymite aiguë

Etiologies Causes urologiques Adénome de la prostate Cancer Vessie neurologique Sténose de l ’urètre Calcul Causes non urologiques 10 à 20% Abcès dentaire, suppuration cutanée, troubles digestifs coliques Causes MST Pas de cause retrouvée ++ souvent

Examens Complémentaires ECBU positif Pyurie fréquente Hémoculture Bactériémie très fréquente Echographie Pas nécessaire au diagnostic Calcification prostatiques aspécifiques PSA à distance si arguments Fibroscopie +/- Uréthrographie (ATTENTION) Débimétrie +/- UIV

Principes généraux du traitement de la prostatite aiguë

Orchite et épididymite aiguë

Clinique Tuméfaction inflammatoire douloureuse Epididyme / Testicule Fièvre, clinique bruyante, frissons, 39-40 °C Testicule palpable (au début) Hydrocèle réactionnelle Atteinte du cordon, douleur pulsatile TR ---> Prostatite? Formes < ou = 45 ans > 45 ans

Etiologies Urétrites, Prostatites (IST) Rétrécissement de l ’urètre Anomalies anatomiques (abouchement ectopique U) Sondage agressif instrumental Tuberculose génito-urinaire Hématogènes Post vaccination ourlienne Post Instillations endo-vésicales de BCG Post médicamenteuses CORDARONE INTERFERON ALFA DOSE DEP

Examens Complémentaires NFS, VS ECBU positif Pyurie fréquente Prélèvement uréthral Hémoculture Souvent négatif Echographie (diagnostic clinique) Intégrité du testicule K UIV (malformations)

Diagnostics Différentiels Grosses bourses chroniques Tumeurs du testicule Kyste du cordon spermatique Kyste de l ’épididyme Varicocèle Causes générales: I Cardiaque Gosses bourses aiguës Traumatique Torsion du testicule Torsion d ’hydatide

Principes généraux du traitement de l’orchite et épididymite aiguë Hospitalisation à discuter en fonction de la clinique Antibiothérapie efficace sur les germes urinaires, bactéricide Forte concentration urinaire et prostatique Mono ou Bi antibiothérapie Si infection à entérobactérie ou BG- FLQ / CIIIG / +/- Aminosides Si suspicion IST Doxycycline 200 mg/J ou erythromycine 2g/J Si suspicion gonococcique Rocephine 500 mg IM en dose uinque Durée 14 Jours minimum voir 4 à 6 semaines si prostatite Boissons abondantes AINS Suspensoir / Slip Eviter aliments irritants: alcool, condiments…. Traitement étiologique Surveillance Cliniques, température ECBU en fin de traitement

Urétrite aiguë de l’homme AFSSAPS 2008 MESSAGES CLÉS • L’évolution de la résistance du gonocoque aux quinolones ainsi que sa diminution de sensibilité aux céphalosporines imposent d’actualiser la prise en charge des urétrites et cervicites non compliquées. • Toute suspicion d’urétrite ou cervicite doit être confirmée microbiologiquement : un prélèvement bactériologique avant traitement est indispensable. • Les pénicillines, les cyclines (dont la doxycycline), les fluoroquinolones (dont la Ciprofloxacine) ne doivent plus être utilisées pour le traitement de première intention des urétrites et cervicites à Neisseria gonorrhoeae. • Le traitement anti-gonococcique repose sur la ceftriaxone. La spectinomycine est utilisée en cas de contre-indication aux bêta-lactamines et le céfixime en cas de refus ou d’impossibilité d’administrer un traitement par voie parentérale. •Un traitement anti-Chlamydia doit être systématiquement associé.

Urétrite aiguë de l’homme Ecoulement urétral brutal, brûlures mictionnelles +++ Dysurie ECBU normal ou pyurie isolée Etiologie = Germes intra cellulaires ou Gonocoque ++svt

Les germes en cause Gonocoque Incubation 8 à 15 jours Chlamydia Trachomatis (50%) Incubation 12 à 16 jours Ureaplasma Urealyticum Candida albicans -> balanite Gardnerella vaginalis Virus = herpes = guérison spontanée en 8 jours Pyogènes non gonococciques Streptocoque groupe B Pas d’étiologie infectieuse = 3%

Examens Complémentaires ECBU 1er jet avec recherche de CT par PCR Pyurie fréquente Prélèvement urétral (anal,buccal) Gonocoque, CT, Mycoplasme, UU Prélèvement urétral pour CT Culture sur cellule de Mac Coy (48-72h) Spécifique + Sensibilité variable Test ELISA (2 à 4h) Sensibilité 80% Spécificité 95% PCR amplification (Coût) Sérologie (seulement salpingite et péri-hépatite) Si contage MST TPHA/VDRL et refaire 1 mois après HIV 1 et HIV2 et refaire 3 mois après Sérologie Hépatite B et C

Principes généraux du traitement de l’urétrite AFSSAPS 2008 Le traitement antibiotique probabiliste doit être mis en œuvre aussitôt après le prélèvement. Le schéma suivant est recommandé : tt traitement anti-gonococcique : • ceftriaxone : 500 mg en une seule injection (intra-musculaire ou intra-veineuse) ; • en cas de contre-indication aux bêta-lactamines : spectinomycine, 2 g en une seule injection intra-musculaire ; • en cas de refus ou d’impossibilité d’administrer un traitement par voie parentérale : céfixime, 400 mg en une prise orale unique. tt associé au traitement anti-Chlamydia • azithromycine : 1 g en monodose ; • ou doxycycline : 200 mg/jour en deux prises par voie orale pendant 7 jours. Gardnerella Vaginalis Flagyl 1g/j 5-7 jours Augmentin 2g/j pendant 5 jours Trichomonas Naxogyn 1000 1 prise et renouveler 1 semaine après

Principes généraux du traitement de l’urétrite AFSSAPS 2008 Autres mesures – prévention tt Des sérologies (syphilis, infection à VIH, hépatite B, hépatite C) sont à pratiquer en tenant compte des délais de séro-conversion. tt La vaccination contre l’hépatite B doit être proposée à tout patient non immunisé. tt Les rapports protégés (utilisation de préservatifs) doivent être préconisés : • pendant 7 jours après un traitement en dose unique ou jusqu’à la fin d’un traitement en plusieurs prises et jusqu’à disparition des symptômes ; • systématiquement avec tout partenaire occasionnel ou inconnu. Consultations de suivi tt à J3, si les symptômes persistent • le patient doit être informé qu’il doit impérativement revenir en consultation si les symptômes persistent au 3e jour, pour adapter le traitement aux résultats de l’antibiogramme, si nécessaire. tt à J7, systématiquement, pour • vérifier la guérison clinique ; • effectuer un contrôle microbiologique de guérison, notamment en cas de localisation pharyngée avec un traitement autre que la ceftriaxone ; • donner les résultats des sérologies ; • donner des conseils de prévention.