Néphropathies du diabète Faculté Purpan Mars 2007 D Chauveau

Epidémiologie 1ère cause d’insuf rénale terminale (25%) 90 % des patients = diabète type 2 30-40 % des diabétiques Incidence croissante car incidence diabète augmente survie des diabétiques s’améliore FDR DOM/ROM ethnie : Noir/Asie/ familles à risque sujets « protégés »

Microalbuminurie Seuils : 30-300 mg/j (20-200mg/l ou 30 mg/g de créatU) Quand la quantifier ? En cas de résultat anormal, que faire ? A quelle fréquence répéter la recherche ?

Histoire naturelle - diabète type 1 Hyperfiltration glomérulaire isolée > 10 ans de diabète : néphropathie « débutante » Microalbuminurie excessive Pas d’hématurie Néphropathie « avérée » Protéinurie HTA Insuffisance rénale progressive

Histoire naturelle - diabète type 2 Délai d’apparition variable HTA et microalbuminurie excessive Néphropathie « avérée » Protéinurie HTA Hématurie chez 20 % Insuffisance rénale progressive

Faits (cliniques) associés Microangiopathie Rétinopathie Neuropathie autonome - hypotension orthostatique Macroangiopathie Sténose d’artère rénale Extra-rénal hypoaldostéronisme

Histologie et corrélation anatomo-clinique Diabète type 1 Hypertrophie glomérulaire isolée Puis expansion des matrices extra-cellulaires (épaississement) Expansion mésangiale Nodules ou sclérose diffuse Epaississement des membranes basales Hyalinose artériolaire Diagnostic différentiel dépots de chaînes légères (Sd de Randall) amylose

Histologie et corrélation anatomo-clinique Diabète type 2 Hétérogénéité lésionnelle Glomérulosclérose isolée (30%) Néphroangiosclérose prédominante (30%) Lésions combinées (30%) Autre néphropathie (10%)

Traitement Prévention primaire Contrôle glycémique optimal : HbAIc < 7% (traiter l’HTA) (éviter le tabac)

Traitement Au stade de néphropathie Contrôle glycémique optimal : HbAIc < 7% Traiter l’HTA les cibles les moyens Réduire l’abondance de la protéinurie ou de la microalbuminurie : Les précautions cardiovasculaires parallèles éviter le tabac hypolipémiants et aspirine

Traitement Au stade d’insuffisance rénale terminale Survie moins favorable (complications vasculaires) diabète type 1 dialyse greffe rénale ou rein & pancréas diabète type 2 greffe rénale abord vasculaire (fistule) plus fragile

Fonctions élémentaires du rein Equilibre du milieu intérieur  Elimination de déchets = épuration  Bilan hydro-électrolytique & minéral Fonctions endocrines  Rénine  Erythropoïétine (EPO)  Vitamine D : hydroxylation en 1-a de 25OH-D3

Structures élémentaires du rein Glomérule 1 million/rein Unité de filtration 3 populations cellulaires C. endothéliales C. épithéliales = podocytes & C. pariétales C. mésangiales = soutien Tubule Epithélium en aval du glomérule Site de régulation 3 segments Tube proximal Tube distal Tube collecteur Vaisseaux Vascularisation terminale (20% du DC) Tonus étroitement régulé 3 structures à bien connaître Artériole afférente Capillaire glomérulaire Artériole efférente Interstitium Tissu de soutien Haut potentiel fibrotique 2 composants Matrice extra-cellulaire Cellules = fibroblastes

Lésions élémentaires du rein Glomérule  Dépôts Immunoglobulines Complément  Détachement podocytaire  Prolifération cellulaire Cellules circulantes (PN, M,) Cellules résidentes C épithéliales pariétales C mésangiales Vaisseaux  Vasoconstriction  Obstruction vasculaire Artère rénale : embol/thrombus/dissection Artériole afférente : embol de cholestérol Capillaire : Ig circulante/fibrine Veine : thrombose Tubule  Nécrose tubulaire (proximale)  Obstruction tubulaire Obstacle urologique Protéines filtrées Myoglobine Hémoglobine Chaîne légère monoclonale d’Ig Désquamation de cellules tubulaires Prolifération Maligne : cancer primitif Bénigne : maladie kystique Interstitium  Infection : pyélonéphrite  Toxique  Immunologique  Néoplasique : infiltration secondaire du rein

Comment ralentir l’évolution ? Maladies rénales chroniques Epidémiologie Profils évolutifs Comment prendre en charge les conséquences d’une insuffisance rénale chronique ? Comment ralentir l’évolution ? Rein & médicaments : la néphrotoxicité, les effets indésirables systémiques et leur prévention

anomalie de structure ou de fonction > 3 mois Maladies rénales chroniques Définition anomalie de structure ou de fonction > 3 mois et/ou débit de filtration glomérulaire (DFG) < 60 ml/mn/1,73 m2

Epidémiologie en France Maladies rénales chroniques Epidémiologie en France Prévalence MRC 10% Prévalence IRC 5% Individus à risque MRC sujets âgés HTA Diabétiques Uropathies : infection, lithiase, ou obstacle Réduction néphronique ATCD familial MRC Maladie systémique Traitement néphrotoxique

Incidence IRT 120/million 2-3 fois plus fréquente chez l’homme + 5%/an Maladies rénales chroniques Epidémiologie Incidence IRT 120/million 2-3 fois plus fréquente chez l’homme + 5%/an Causes d’IRT Diabète 20% GNC 20% NIC 10% N héréditaires 10% Diagnostic incertain 30% (dont N vasculaire 20%)

Diagnostic de MRC Maladies rénales chroniques Caractériser la MR Estimer le DFG Principales indications de mesure du DFG par technique de référence : Âge, taille ou IMC extrêmes Myopathie, paraplégie, quadriplégie Anomalie urinaire (Pu/Hu/leuco) Anomalie morphologique rein ou appareil urinaire Affirmer la chronicité Anamnèse Taille des reins Biologie anémie « rénale » (normochrome, normocytaire, non régérative) hypocalcémie

Préciser le stade de la MRC Maladies rénales chroniques Préciser le stade de la MRC Stade 1 2 3 4 5 Caractéristiques MRC avec DFG normal IR légère IR modérée IR sévère IR ultime (terminale) DFG (ml/mn/1,73m2) > 90 60-90 30-59 15-29 < 15 ou suppléance

Préciser le stade de la MRC Maladies rénales chroniques Préciser le stade de la MRC Stade 1 2 3 4 5 Clearance > 90 60-90 30-59 15-29 < 15 Que faire ? Cause ? FDR progression & traitement Eviter néphrotoxicité Prévention CV et traitement comorbidités Vaccin HBV - Préserver capital veineux Dépistage et traitement des complications Information traitement suppléance Suppléance , si indiquée

Maladies rénales chroniques : profils évolutifs Clairance (ml/mn) Créatinine mmol/l 10 700 100 70

Maladies rénales chroniques : profils évolutifs Clairance (ml/mn) Créatinine mmol/l 10 700 100 70

Maladies rénales chroniques : IRA au cours d’une IRC Clairance (ml/mn) Créatinine mmol/l 10 700 100 70

IRA au cours d’une IRC : que se passe-t-il ? Hypovolémie ?  déplétion sodée ?  troubles digestifs ?  insuffisance cardiaque ? Obstacle ? Toxicité médicamenteuse ? hémodynamique : AINS, IEC/sartans produits de contraste iodés HTA sténose d’artère rénale ? accélérée ? Pyélonéphrite aigüe

Ralentir la progression Comment prendre en charge les conséquences d’une maladie rénale chronique ? 0. Traiter la cause Ralentir la progression Traiter l’HTA Réduire la protéinurie Limiter les apports protidiques

Comment prendre en charge les conséquences d’une maladie rénale chronique ? 1-1 Traiter l’HTA Objectifs : IRC et protéinurie < 1g/j : PA < 130/80 IRC et protéinurie > 1g/j ou diabète : PA < 125/75 Stratégie Limiter le NaCl (6g/j) 1ère ligne : Si protéinurie > 1g/j : IEC sauf diabète type 2 : -sartan Si protéinurie < 1g/j : classe indifférente 2ème ligne : diurétique Surveillance Kaliémie et créatinine entre J5 et J10 Tolérer augmentation de créatinine de 20-25% Maintenir kaliémie < 5,5 mmol/l

Comment prendre en charge les conséquences d’une maladie rénale chronique ? 1-2. Réduire la protéinurie Objectifs : Protéinurie < 0,5g/j Diabète : microalbuminurie < 30mg/j Stratégie Limiter le NaCl (6g/j) 1ère ligne : hors diabète : IEC diabète type 1 : IEC diabète type 2 : -sartan 2ème ligne : diurétique Surveillance Kaliémie et créatinine entre J5 et J10 Tolérer augmentation de créatinine de 20-25% Maintenir kaliémie < 5,5 mmol/l

1-3. Limiter les apports protidiques alimentaires Comment prendre en charge les conséquences d’une maladie rénale chronique ? 1-3. Limiter les apports protidiques alimentaires Objectif : Surveillance : 1g/kg/j Mesure de l’urée urinaire Autres précautions diététiques : Assurer des apports énergétiques ~35 kcal/kg/j Limiter les apports en potassium (2-3g/j) Limiter les apports en phosphore Alcaliniser si bicar < 24 mmol/l

Comment prendre en charge les conséquences d’une maladie rénale chronique ? 1-4. Arrêt du tabac

Comment prendre en charge les conséquences d’une maladie rénale chronique ? 0. Traiter la cause Ralentir la progression Traiter l’HTA Réduire la protéinurie Limiter les apports protidiques Arrêt du tabac Prévenir et traiter les complications Vaccin HBV Anomalies phosphocalciques Acidose métabolique Troubles électrolytiques Goutte Anémie Dyslipidémie Préparer la suppléance rénale

3 vaccins à 1 mois d’intervalle et rappel 1 an plus tard Comment prendre en charge les conséquences d’une maladie rénale chronique ? 2-0. Vaccin HBV Qui ? Toute maladie rénale chronique susceptible d’évoluer vers un stade terminal, en l’absence d’immunité naturelle Quand ? Dès que possible Comment ? 3 vaccins à 1 mois d’intervalle et rappel 1 an plus tard

Comment prendre en charge les conséquences d’une maladie rénale chronique ? 2-1. Troubles phospho-calciques : conséquences osseuses & cardio-vasculaires Hypocalcémie (< 2,2 mmol/l) et/ou hyperphosphorémie (>1,6 mmol/l) Hyperparathyroïdie secondaire (PTH : 10<N< 65 pg/ml) Ostéopathie Calcification vasculaire accélérée Prévention : Apports calciques ~ 1g/j Limiter les apports de phosphore Restriction alimentaire Chélateurs du phosphore : CaCO3 Supplémentation en vitamine D Objectifs  calcémie 2,2-2,5 ; phosporémie < 1,6 ; PTH < 3N

 Bicarbonates > 24 mmol/l Moyens Vichy Célestins 500-1000ml/j Comment prendre en charge les conséquences d’une maladie rénale chronique ? 2-2 Acidose métabolique Objectifs  Bicarbonates > 24 mmol/l Moyens Vichy Célestins 500-1000ml/j Ou bicarbonate de sodium, 2-3g/j

2-3 Troubles électrolytiques Comment prendre en charge les conséquences d’une maladie rénale chronique ? 2-3 Troubles électrolytiques Objectifs : éviter les excès et les insuffisances d’apport Moyens NaCl, 6g/j Eau libre, sans potomanie Potassium limité Si K > 5.5 mmol/l, en l’absence de signe de gravité Corriger l’acidose Associer un diurétique de l’anse (furosémide) Utiliser une résine (Kayexalate)

Comment prendre en charge les conséquences d’une maladie rénale chronique ? 2-4 Goutte Traitement de la crise  Colchicine ou colchimax Prévention des récidives Allopurinol, 200 mg/j Pas d’indication à la prévention primaire des crises de goutte: ne pas traiter l’hyperuricémie asymptomatique

Eviter les transfusions Moyens Limiter les prélèvements sanguins Comment prendre en charge les conséquences d’une maladie rénale chronique ? 2-5 Anémie Objectif Hb entre 11 et 12 g/dl Eviter les transfusions Moyens Limiter les prélèvements sanguins Rétablir stock martial (fer PO) EPO recombinante, 1-2 injections/semaine Si transfusion nécessaire, Recherche systématique d’Ac anti-HLA à J10

Corriger précocément les anomalies Moyens Régime Fibrate si hyperTG Comment prendre en charge les conséquences d’une maladie rénale chronique ? 2-5 Dyslipidémie : l’urémique est un patient à très haut risque vasculaire Objectif Corriger précocément les anomalies Moyens Régime Fibrate si hyperTG Statine si hyperCT Posologie adaptée à la fonction rénale Association fibrate-statine contre-indiquée

Comment prendre en charge les conséquences d’une maladie rénale chronique ? 0. Traiter la cause Ralentir la progression Prévenir et traiter les complications Préparer la suppléance rénale Informer le patient Les techniques Dialyse Transplantation

Comment prendre en charge les conséquences d’une maladie rénale chronique ? 3- Préparer la suppléance rénale Les techniques Dialyse Transplantation Informer le patient Des techniques De la prise en charge à 100% par la Sécurité Sociale Des possibilités de reclassement professionnel

3-1 Dialyse ~ 32 000 patients en France Lieux : domicile ou centre Comment prendre en charge les conséquences d’une maladie rénale chronique ? 3-1 Dialyse ~ 32 000 patients en France Lieux : domicile ou centre Techniques : 1- Hémodialyse 3 séances de 4h/semaine CEC : créer une fistule artério-veineuse ~ 6 mois avant l’EER  préserver les veines des avant-bras Définir le « poids sec » 2- Dialyse péritonéale 3-5 échanges/j d’1,5 à 2,5 l/j Implanter un cathéter dans la cavité péritonéale

Biologique non-urgente Comment prendre en charge les conséquences d’une maladie rénale chronique ? 3-1 Dialyse Indications Urgente OAP Péricardite Hyperkaliémie ou acidose Clinique non urgente Asthénie Troubles digestifs & inappétence Amaigrissement/dénutrition HTA mal contrôlée Biologique non-urgente Rétention azotée ‘créatinine > 750 ; urée >35 Acidose (<18) non-contrôlée Hyperphosphorémie (>2) non-contrôlée

~ 22 000 greffés ~ 8 000 patients en attente ~ 2000 greffe/an Comment prendre en charge les conséquences d’une maladie rénale chronique ? 3-2 Transplantation rénale Epidémiologie ~ 22 000 greffés ~ 8 000 patients en attente ~ 2000 greffe/an Résultats survie greffon 1 an 92 % 5 ans 80% 10 ans 60%

3-2 Transplantation rénale Contre-indications Comment prendre en charge les conséquences d’une maladie rénale chronique ? 3-2 Transplantation rénale Contre-indications Age physiologique > 70 ans ATCD de cancer extra-cutané Etat cardio-vasculaire