Lecture critique d’articles médicaux: l’essai thérapeutique.

Analyse rapide d’un essai clinique de médicament : Titre, Journal, Auteur(s), date Introduction Isoler l’OBJECTIF de l’étude (1 critère principal de jugement) les critères secondaires, les pré-requis (si on a le temps) Méthodes Type d’étude (épidémiologique, phase clinique, essai pragmatique) Type d’essai: croisé, parallèle, séquentiel, escalade de doses, comparateur … Respect de l’insu (simple ou double ou ouvert) Critères d’inclusion et d’exclusion Durée Statistiques (nombre de patients, puissance de l’essai, type d’analyse) Résultats Analyser les tables et les figures. Vérifier si ce qui était prévu a été réalisé (biais). Observance ? Discussion Lecture optionnelle. Vérifier si votre analyse critique est conforme à celle des auteurs. Mise en perspective: à quoi cela me sert-il ?

QUESTIONS 1.      Quel est le type d’étude et quel est son plan expérimental ? 2.      Quel est son objectif ? Le type d’étude est-il approprié à la question posée ? Y a-t-il une hypothèse testée ? 3.      Les patients enrôlés dans l’essai vérifient-ils tous les critères d’inclusion annoncés ? 4.      Les outils de mesure du critère de jugement utilisés par les auteurs vous paraissent-ils fiables ? Justifier. 5.      Le tableau III contient des erreurs dans les effectifs des traitements pris par les patients enrôlés. Repérez-les. Si les données indiquées dans le tableau exactes, qu’est-ce que cela signifie ? 6.      Commentez de manière critique le tableau V : effectifs, présentation des résultats, comparaison avec le texte de l’article. (trois réponses attendues) 7.      Quel est le résultat principal de l’étude ? 8.      Les auteurs mettent en avant une préférence pour un des deux traitements. Leurs arguments vous paraissent-ils solides ? 9.      Commentez l’indépendance des auteurs.

1. Quel est le type d’étude et son plan expérimental ? C’est un essai comparatif randomisé, en chassé-croisé (ou cross-over).

Groupes parallèles Groupe 1: placebo Groupe 2: traitement testé Tirage au sort (randomisation) Groupe 2: traitement testé Groupe 3: comparateur Pré-inclusion Analyse finale Analyses intermédiaires

Groupes parallèles Intérêts: idéal pour comparer, le plus « facile » à construire Plusieurs groupes possibles Pas de restriction en cas de pathologie évolutive Limites: nécessité d’avoir des groupes très comparables au départ. Rapport au « monde réel » ? Effectif important avec risque majeur des sorties d’essai (perte de puissance)

Essai croisé (« cross over » ou « chassé croisé ») Période de pré-inclusion Période 1 Période 2 Sevrage Randomisation: sujets et ordre des traitements Evaluation 1 Evaluation 2

Essai croisé Intérêts: Comparaison intra-individuelle Ordre randomisé (puissance forte) Réduction de l’effectif Limites: Patient égal à lui-même pendant tout l’essai (pathologie stable) Risque de conditionnement des sujets par les tests (perturbation de l’évaluation) Analyse simultanée de « l’effet temps » et de « l’effet traitement » Bien pour: études de cinétique, études d’interactions médicamenteuses, essais brefs.

2. Quel est son objectif ? Le type d’étude est-il approprié à la question posée ? Y a-t-il une hypothèse ? Comparer l’amélioration de la qualité de vie des patients atteints d’angine de poitrine chronique stable mais insuffisamment contrôlée, par des dérivés nitrés administrés soit sous forme de dispositif transdermique intermittent, soit sous forme de comprimé à libération prolongée. Dans une étude en chassé-croisé, chaque patient est son propre témoin, et cela permet de réduire la variabilité de la différence entre les groupes, ce qui augmente la puissance de l’étude. On peut aussi diviser par deux le nombre de patients à inclure. Ce type d’étude paraît donc approprié. Les auteurs ne fournissent pas l’hypothèse qu’ils testent. Ce pourrait être : le dispositif transdermique améliore davantage la qualité de vie que les nitrés per os.

3. Les patients enrôlés dans l’essai vérifient-ils tous les critères d’inclusion annoncés ? Le tableau III indique que certains patients ont eu moins de 3 crises par semaine, or les critères d’inclusion stipulent la présence d’au moins 3 crises par semaine.

4. Les outils de mesure du critère de jugement utilisés par les auteurs vous paraissent-ils fiables ? Justifier. Les scores PGWB et MOS sont des outils validés, y compris dans leur traduction en français. Il y a cependant un doute car le titre de la référence 17 évoque le questionnaire SF36 et non le MOS comme annoncé dans le texte. Par contre, les questions spécifiques à l’étude (tableau I) n’ont été testées que sur un panel de 7 patients ce qui est insuffisant.

4. Les outils de mesure du critère de jugement utilisés par les auteurs vous paraissent-ils fiables ? Justifier.

5. Le tableau III contient des erreurs dans les effectifs des traitements pris par les patients enrôlés. Repérez-les. Si les données du tableau sont exactes, qu’est-ce que cela signifie?

5. Le tableau III contient des erreurs dans les effectifs des traitements pris par les patients enrôlés. Repérez-les. Si les données du tableau sont exactes, qu’est-ce que cela signifie? Pour le groupe 2 : 29 + 39= 68 et non 66 patients. Si les données du tableau sont exactes, il se pourrait que des patients inclus n’aient pas été analysés.

6. Commentez de manière critique le tableau V : effectifs, présentation des résultats, comparaison avec le texte de l’article (3 réponses attendues) A/ Effectifs : beaucoup de patients ont disparu de l’analyse (14 et 12 respectivement), soit 26 sur 150 patients randomisés (17%). C’est beaucoup par rapport aux critères d’inclusion qui supposaient la capacité de remplir des questionnaires.

6. Commentez de manière critique le tableau V : B/ La mise en colonnes est équivoque : on peut penser que les deux colonnes de la deuxième période ont été interverties, ou alors que le traitement reçu ne correspond pas.

6. Commentez de manière critique le tableau V : C/ Pour la première période : on peut s’étonner que la variation de l’index PGWB, qui est un peu plus élevée dans le groupe NNTS (7,3) que dans le groupe 5-ISMN (5,8), ne correspond pas aux variations des 6 échelles qui compose cet index : en effet, en dehors de l’échelle du « contrôle de soi », tous les scores s’élèvent davantage dans le groupe 5-ISMN.

6. Commentez de manière critique le tableau V : D/ On ne retrouve pas les variations de score sur la totalité du traitement (colonne « semaine 0 à semaine 12) en additionnant celles des 2 périodes successives. E/ Le tableau n’indique pas si les différences observées sont statistiquement significatives ou non, alors que le texte (p.344) mentionne une évolution significative de certains scores au cours de la première période de traitement (quelle que soit la modalité d’administration). F/ autre critique ?

7. Quel est le résultat principal de l’étude ? Le traitement par dérivés nitrés améliore la qualité de vie des patients dont l’angor chronique est insuffisamment contrôlé par inhibiteurs calciques ou bêta-bloqueurs. Il n’y a pas de différence significative entre les deux modes d’administration des nitrés. L’amélioration de la qualité de vie passe probablement par une diminution des crises en fréquence et en intensité.

8. Les auteurs mettent en avant une préférence pour un des deux traitements. Leurs arguments vous paraissent-ils solides ? Les tableaux VI et VII n’exposent pas les résultats de l’analyse statistique, qui n’apparaissent pas non plus dans le texte de l’article (p.345) pour ce qui concerne la comparaison entre les deux traitements. On peut donc légitimement supposer que les différences observées entre les deux traitements n’atteignent pas la signification statistique. Ce peut être éventuellement un problème de puissance de l’étude (effectif insuffisant à détecter une différence minime). Les auteurs n’ont donc pas d’argument solide pour préférer un des traitements.

9. Commentez l’indépendance des auteurs. Le travail a été réalisé avec le concours du laboratoire qui commercialise le dispositif transdermique. Le laboratoire a contribué à l’analyse des données et la rédaction de l’article. L’indépendance des auteurs est donc sujette à caution. Notion de conflit d’intérêts éventuel.