Infections à herpès virus de lenfant et de ladulte immunocompétent : Herpès cutané et muqueux Item 84 Carle Paul Dermatologie, Hôpital Purpan, Toulouse Carle Paul Dermatologie, Hôpital Purpan, Toulouse

Plan Epidémiologie Physiopathologie Diagnostic Clinique Diagnostic de laboratoire Traitements Epidémiologie Physiopathologie Diagnostic Clinique Diagnostic de laboratoire Traitements

Epidémiologie Herpès simplex virus : virus à ADN avec 2 types : –HSV1 infecte plutôt partie supérieure du corps –HSV2 infecte plutôt la région génitale Manifestations : –Primoinfection –Récurrence –Excrétion asymptomatique –Primoinfection HSV1 génitale plus fréquente actuellement (souvent symptomatique), 20 à 40% des herpès génitaux sont dus à HSV1 Herpès simplex virus : virus à ADN avec 2 types : –HSV1 infecte plutôt partie supérieure du corps –HSV2 infecte plutôt la région génitale Manifestations : –Primoinfection –Récurrence –Excrétion asymptomatique –Primoinfection HSV1 génitale plus fréquente actuellement (souvent symptomatique), 20 à 40% des herpès génitaux sont dus à HSV1

Epidémiologie Prévalence HSV 2 : en augmentation, –touche 15 à 30% de la population générale (50% chez les hétérosexuels avec MST et 70% chez les homosexuels) –HSV2 est la première cause dulcération génitale –Facteurs de risque : sexe féminin, précocité du premier rapport, nombre de partenaires, atcdt de MST, niveau socioéconomique faible –Infection HSV2 constitue un facteur de risque pour acquisition et transmission du VIH Prévalence HSV1 : 60 à 80% de la population Prévalence HSV 2 : en augmentation, –touche 15 à 30% de la population générale (50% chez les hétérosexuels avec MST et 70% chez les homosexuels) –HSV2 est la première cause dulcération génitale –Facteurs de risque : sexe féminin, précocité du premier rapport, nombre de partenaires, atcdt de MST, niveau socioéconomique faible –Infection HSV2 constitue un facteur de risque pour acquisition et transmission du VIH Prévalence HSV1 : 60 à 80% de la population

Physiopathologie Transmission par contact direct cutaneo- muqueux (excrétion asymptomatique possible) Multiplication du virus dans les cellules épithéliales avec lyse des cellules infectées Cheminement du virus dans le nerf sensitif jusquau ganglion nerveux correspondant Le virus reste quiescent (mais transcription du génome) En cas de réactivation, migration par voie axonale et récurrence ou excretion asymptomatique (2 à 8% des jours pour HSV2) Contrôle immunitaire partiel de linfection (cellules TCD4+, CD8+ et NK) Transmission par contact direct cutaneo- muqueux (excrétion asymptomatique possible) Multiplication du virus dans les cellules épithéliales avec lyse des cellules infectées Cheminement du virus dans le nerf sensitif jusquau ganglion nerveux correspondant Le virus reste quiescent (mais transcription du génome) En cas de réactivation, migration par voie axonale et récurrence ou excretion asymptomatique (2 à 8% des jours pour HSV2) Contrôle immunitaire partiel de linfection (cellules TCD4+, CD8+ et NK)

Transmission mère enfant Herpès néonatal Du à HSV2 dans 70% des cas Risque dencéphalopathie herpétique et de mort du nouveau né Incidence de 3/ en France Contamination : –In utero, voie hématogène lors de primoinfection maternelle –A laccouchement par contact avec les sécrétions cervicovaginales maternelles infectées. Surtout si primoinfection dans le mois précédent, plus rarement récurrence ou excrétion asymptomatique –Pendant la période post natale, contamination par mère, entourage ou soignant Herpès néonatal Du à HSV2 dans 70% des cas Risque dencéphalopathie herpétique et de mort du nouveau né Incidence de 3/ en France Contamination : –In utero, voie hématogène lors de primoinfection maternelle –A laccouchement par contact avec les sécrétions cervicovaginales maternelles infectées. Surtout si primoinfection dans le mois précédent, plus rarement récurrence ou excrétion asymptomatique –Pendant la période post natale, contamination par mère, entourage ou soignant

Herpès néonatal

Clinique : la primo-infection HSV1 Formes inapparentes sont les plus fréquentes La gingivostomatite herpétique aigue –HSV1 –Petit enfant (>6 mois) –Incubation 3 à 6j –Fièvre, malaise général, dysphagie, hypersialorrhée –Gencives et lèvres tuméfiées, saignantes, érosions et ulcérations polycycliques avec enduit blanchâtre –Vésicules en bouquet sur lèvres ou menton –Haleine fétide, adénopathies cervicles sensibles –Evolution favorable en 10 à 15j –Diagnostic différentiel : syndrome de Stevens Johnson, aphtose, stomatite candidosique, stomatite coxsackie Formes inapparentes sont les plus fréquentes La gingivostomatite herpétique aigue –HSV1 –Petit enfant (>6 mois) –Incubation 3 à 6j –Fièvre, malaise général, dysphagie, hypersialorrhée –Gencives et lèvres tuméfiées, saignantes, érosions et ulcérations polycycliques avec enduit blanchâtre –Vésicules en bouquet sur lèvres ou menton –Haleine fétide, adénopathies cervicles sensibles –Evolution favorable en 10 à 15j –Diagnostic différentiel : syndrome de Stevens Johnson, aphtose, stomatite candidosique, stomatite coxsackie

Gingivostomatite herpétique

Clinique : la primo-infection HSV2 Symptômes parfois violents Vulvo-vaginite aigue douloureuse et brutale avec fièvre, malaise général Vésicules rapidement remplacées par des érosionspolycycliques sétendant vers lanus Atteinte des parois vaginales et du col, lésions cutanées associées Douleurs intenses, rétention durine, miction douloureuse Chez lhomme, souvent moins intense, vésicules et érosions du gland, anorectite possible Symptômes parfois violents Vulvo-vaginite aigue douloureuse et brutale avec fièvre, malaise général Vésicules rapidement remplacées par des érosionspolycycliques sétendant vers lanus Atteinte des parois vaginales et du col, lésions cutanées associées Douleurs intenses, rétention durine, miction douloureuse Chez lhomme, souvent moins intense, vésicules et érosions du gland, anorectite possible

Primoinfection herpétique génitale

Primoinfection herpétique verge

Anorectite herpétique

Formes inhabituelles de primoinfection herpétique Cutanée pure : « faux panaris herpétique » Oculaire : kératoconjonctivite unilatérale aigue ORL : angine herpétique, rhinite avec stomatite Cutanée pure : « faux panaris herpétique » Oculaire : kératoconjonctivite unilatérale aigue ORL : angine herpétique, rhinite avec stomatite

Herpès du doigt

Herpès ophtalmique

Formes graves de primoinfection herpétique Chez les immunodéprimés : transplantation dorgane, cancers, SIDA Chez les atopiques : eczéma herpeticum (ancien syndrome de Kaposi-Juliusberg) Femme enceinte Nouveau né : formes neurologiques et formes disséminées avec hépatite, néphrite, atteinte pulmonaire et encéphalite (mortalité 40 à 70%) Chez les immunodéprimés : transplantation dorgane, cancers, SIDA Chez les atopiques : eczéma herpeticum (ancien syndrome de Kaposi-Juliusberg) Femme enceinte Nouveau né : formes neurologiques et formes disséminées avec hépatite, néphrite, atteinte pulmonaire et encéphalite (mortalité 40 à 70%)

Eczéma herpeticum : syndrome de Kaposi-Juliusberg

Encéphalite herpétique Encéphalite temporale nécrosante Primoinfection >récurrence Fièvre à 40, troubles du caractère, trbles de mémoire Hémiplégie, crises convulsives Zone hypodense au scanner en temporal avec œdème, en IRM zones hypodenses prenant le contraste, EEG compexes en zone temporale Proteinorachie 0.5 à 1g/l, pleiocytose lymphocytaire ou panachée, interféron élevé, PCR HSV+ Urgence thérapeutique : aciclovir IV 15 mg/kg/8h chez ladulte et 20 mg/kg/8h chez lenfant Encéphalite temporale nécrosante Primoinfection >récurrence Fièvre à 40, troubles du caractère, trbles de mémoire Hémiplégie, crises convulsives Zone hypodense au scanner en temporal avec œdème, en IRM zones hypodenses prenant le contraste, EEG compexes en zone temporale Proteinorachie 0.5 à 1g/l, pleiocytose lymphocytaire ou panachée, interféron élevé, PCR HSV+ Urgence thérapeutique : aciclovir IV 15 mg/kg/8h chez ladulte et 20 mg/kg/8h chez lenfant

Lherpès récurrent 80% des adultes hébérgent HSV et 20% présentent des récurrences cliniques Favorisées par déficit immunité cellulaire, soleil, stress, traumatisme, maladie infectieuse, règles, rapports sexuels (herpès génital) Sensation de cuisson ou prurit (prodromes) Vésicules en bouquet Evolution vers érosion et croûte cicatrisant en 1 à 2 semaines Peu ou pas de signes daccompagnement Localisation variable : labial, génital, nasal, kératite herpétique, fessier En cas dherpès génital chez la femme, faire au moins une fois un prélévement pour confirmer le diagnostic Chez limmunodéprimé, ulcérations torpides possibles Herpès gladiatorum (judoka) : érosions aux sites de contact 80% des adultes hébérgent HSV et 20% présentent des récurrences cliniques Favorisées par déficit immunité cellulaire, soleil, stress, traumatisme, maladie infectieuse, règles, rapports sexuels (herpès génital) Sensation de cuisson ou prurit (prodromes) Vésicules en bouquet Evolution vers érosion et croûte cicatrisant en 1 à 2 semaines Peu ou pas de signes daccompagnement Localisation variable : labial, génital, nasal, kératite herpétique, fessier En cas dherpès génital chez la femme, faire au moins une fois un prélévement pour confirmer le diagnostic Chez limmunodéprimé, ulcérations torpides possibles Herpès gladiatorum (judoka) : érosions aux sites de contact

Récurrence herpétique labiale

Herpès récurrent périoculaire

Récurrence herpétique fesse

Herpès chronique (SIDA)

Anorectite herpétique (immunodéprimé)

Atteintes viscérales Méningoencéphalite : au cours de la primo infection chez lenfant ou lors de récurrence chez ladulte Pronostic lié à la rapidité du traitement Oesophagite chez limmunodéprimé Hépatite rare (femme enceinte, immunodéprimé) Atteinte bronchopulmonaire (immunodéprimé, sujet âgé) Méningoencéphalite : au cours de la primo infection chez lenfant ou lors de récurrence chez ladulte Pronostic lié à la rapidité du traitement Oesophagite chez limmunodéprimé Hépatite rare (femme enceinte, immunodéprimé) Atteinte bronchopulmonaire (immunodéprimé, sujet âgé)

Diagnostic direct Technique de prélévement : –Prélévement de vésicule (liquide sur écouvillon) –Grattage du plancher ou des ulcérations –Plonger lécouvillon dans milieu de transport adapté et acheminement au laboratoire en quelques heures Technique de prélévement : –Prélévement de vésicule (liquide sur écouvillon) –Grattage du plancher ou des ulcérations –Plonger lécouvillon dans milieu de transport adapté et acheminement au laboratoire en quelques heures

Diagnostic direct Culture virale : méthode de référence : inoculation sur cultures cellulaires, observation de leffet cytopathogène en 2 à 3 jours. Diagnostic de type par tests immunoenzymatiques ou Immunofluorescence Recherche dantigènes viraux par immunofluorescence (rapide mais faux négatifs au stade croûteux) ou méthode ELISA Détection du génome par PCR : technique la plus sensible, faux positifs possibles Le cytodiagnostic de Tzanck nest pratiquement plus utilisé Culture virale : méthode de référence : inoculation sur cultures cellulaires, observation de leffet cytopathogène en 2 à 3 jours. Diagnostic de type par tests immunoenzymatiques ou Immunofluorescence Recherche dantigènes viraux par immunofluorescence (rapide mais faux négatifs au stade croûteux) ou méthode ELISA Détection du génome par PCR : technique la plus sensible, faux positifs possibles Le cytodiagnostic de Tzanck nest pratiquement plus utilisé

Diagnostic indirect Pour la primoinfection : mise en évidence dune séroconversion à 10 jours dintervalle. La sérologie a peu dintérêt en pratique clinique Pour la primoinfection : mise en évidence dune séroconversion à 10 jours dintervalle. La sérologie a peu dintérêt en pratique clinique

Indication des techniques diagnostiques Forme atypique ou compliquée Nouveau né Méningoencéphalite Immunodéprimé Femme enceinte (ou en âge de procréer) Forme atypique ou compliquée Nouveau né Méningoencéphalite Immunodéprimé Femme enceinte (ou en âge de procréer)

Chez la femme enceinte Rechercher atcdt de lésion génitale évocatrice dherpès chez elle ou chez partenaire Dépister les couples sérodiscordants (sérologie si suspicion) Examen et interrogatoire attentifs dans le dernier trimestre Prélévement viral si lésions évocatrices A lentrée en travail : prélévement systématique au niveau de lendocol si antécédents dherpès Chez le nouveau né, prélévement oculaires et pharyngés pour détection herpès (Ag et / ou culture) a 48 et 72h de vie si atcdt d »herpès chez la mère Rechercher atcdt de lésion génitale évocatrice dherpès chez elle ou chez partenaire Dépister les couples sérodiscordants (sérologie si suspicion) Examen et interrogatoire attentifs dans le dernier trimestre Prélévement viral si lésions évocatrices A lentrée en travail : prélévement systématique au niveau de lendocol si antécédents dherpès Chez le nouveau né, prélévement oculaires et pharyngés pour détection herpès (Ag et / ou culture) a 48 et 72h de vie si atcdt d »herpès chez la mère

Traitement : les antiviraux Inhibiteurs de lADN polymérase virale –Acyclovir (Zovirax), Valaciclovir (Zelitrex) et famciclovir (Oravir) –Sont activés dans la cellule infectée par la thymidine kinase virale –Acyclovir : voie orale (200 mg x5/j) ou voie IV (5mg/kg/8h) –Valaciclovir : voie orale, meilleure biodisponibilité (500mg x2/j) Foscarnet : agit indépendamment de la thymidine kinase virale, uniquement si résistance à laciclovir Inhibiteurs de lADN polymérase virale –Acyclovir (Zovirax), Valaciclovir (Zelitrex) et famciclovir (Oravir) –Sont activés dans la cellule infectée par la thymidine kinase virale –Acyclovir : voie orale (200 mg x5/j) ou voie IV (5mg/kg/8h) –Valaciclovir : voie orale, meilleure biodisponibilité (500mg x2/j) Foscarnet : agit indépendamment de la thymidine kinase virale, uniquement si résistance à laciclovir

Indications thérapeutiques Primoinfection herpétique : Aciclovir ou valaciclovir par voie orale (ou aciclovir IV si impossible) pendant 7 à 10 jours Formes graves (Kaposi Juliusberg), formes de limmunodéprimé, herpès néonatal : aciclovir IV Traitement des récurrences : –Dans les formes mineures, simple antiseptique type chlorhexidine ou aciclovir ou valaciclovir per os pendant 5 jours. Donner au malade une ordonnance pour les poussées suivantes –Prévention des récidives : possible si >6 poussées par an avec aciclovir 400mg x 2/j ou valaciclovir 500 mg /j en continu. –Le traitement préventif est aussi utiisé si kératite récidivante ou érythème polymorphe Primoinfection herpétique : Aciclovir ou valaciclovir par voie orale (ou aciclovir IV si impossible) pendant 7 à 10 jours Formes graves (Kaposi Juliusberg), formes de limmunodéprimé, herpès néonatal : aciclovir IV Traitement des récurrences : –Dans les formes mineures, simple antiseptique type chlorhexidine ou aciclovir ou valaciclovir per os pendant 5 jours. Donner au malade une ordonnance pour les poussées suivantes –Prévention des récidives : possible si >6 poussées par an avec aciclovir 400mg x 2/j ou valaciclovir 500 mg /j en continu. –Le traitement préventif est aussi utiisé si kératite récidivante ou érythème polymorphe

Femme enceinte Primoinfection : –Si dans le mois précédant laccouchement, aciclovir 200 mg x 5/j jusquà laccouchement –Si avant le dernier mois, aciclovir pendant 10 j puis aciclovir 400 mg x 3 j à partir de la 36e semaine –Césarienne si lésions herpétiques pendant le travail. Récurrences : même traitement que en dehors de la grossesse. Pas darguments pour proposer laciclovir en préventif Préservatif si couples sérodiscordants Primoinfection : –Si dans le mois précédant laccouchement, aciclovir 200 mg x 5/j jusquà laccouchement –Si avant le dernier mois, aciclovir pendant 10 j puis aciclovir 400 mg x 3 j à partir de la 36e semaine –Césarienne si lésions herpétiques pendant le travail. Récurrences : même traitement que en dehors de la grossesse. Pas darguments pour proposer laciclovir en préventif Préservatif si couples sérodiscordants

Prévention Les patients à risque : immunodéprimés, dermatite atopique, nouveaux nés doivent éviter tout contact avec un sujet porteur de lésions. Pas de partage du linge de toilette. Préservatifs au moment des poussées Transmission nosocomiale possible (éviction des soignants avec lésions cliniques) Surveillance des femmes enceintes Information des familles Les patients à risque : immunodéprimés, dermatite atopique, nouveaux nés doivent éviter tout contact avec un sujet porteur de lésions. Pas de partage du linge de toilette. Préservatifs au moment des poussées Transmission nosocomiale possible (éviction des soignants avec lésions cliniques) Surveillance des femmes enceintes Information des familles