Insuffisance rénale chronique Plan Definition Epidemiologie Diagnostic d’ une maladie rénale chronique Stade Etiologie Facteurs de progression Retentissement Insuffisance rénale terminale

Insuffisance Rénale Chronique Définition = diminution irréversible et permanente du Débit de Filtration Glomérulaire ( DFG )

Insuffisance rénale chronique C’est la perte progressive et irréversible de la première fonction des reins : la filtration glomerulaire Liée à une destruction progressive des structures renales Par une maladie rénale chronique Durée > 3 mois

Insuffisance Rénale Chronique Définition = diminution irréversible et permanente du Débit de Filtration Glomérulaire ( DFG )

filtration glomérulaire urine primitive (100 ml/mn) urine finale (1 ml/mn)

DFG x Concentration plasmatique = Elimination urinaire (ml/mn) (mg/ml) ( mg/mn ) élimination urinaire d’où DFG = concentration plasmatique DFG = U x V / P

Débit de Filtration Glomérulaire - mesure par méthode de référence - clearance de l’inuline -clearance d’un traceur radio-actif -clearance d’ un traceur iodé -Valeur normale = 120 ± 20 ml/mn (1.73 m2) - Diminue avec l’âge : - 1 % par an après 40 ans

Wesson,1969

Débit de filtration glomérulaire methodes disponibles Utilisation d’ un traceur endogène La créatinine Produite par les muscles Elimination urinaire exclusive ( Sécretion # réabsorbtion tubulaires ) DFG # Clearance de la créatinine

production créatinine (1 mg/mn) (10 mg/l) masse musculaire Élimination créatininurie (1 mg/mn) Clearance = quantité de plasma épurée par minute (ici : 0,1 l/mn = 100 ml/mn)

Estimation du DFG Clearance de créatininurie (mg/mn ) = ----------------------------- la créatinine créatininémie (mg/ml )

Estimation du DFG par mesure de la Clearance de la créatinine 1. Réalisation = - prise de sang - recueil des urines sécrétées sur 24 h 2. Dosages créatininémie/créatininurie 3. Calcul : UxV/P 4. Rapport à la surface corporelle / 1.73 m2 Difficultés pratiques = le recueil d’urines Problème méthodologique = secretion tubulaire

production créatinine (1 mg/mn) (10 mg/l) masse musculaire créatininurie (1 mg/mn) Age, Sexe, Poids Principe = remplacer la mesure de l’élimination urinaire par une estimation de la production de créatinine utilisant une évaluation de la masse musculaire basée uniquement sur le sexe, l’âge et le poids.

ESTIMATION DE LA CLEARANCE DE LA CREATININE Formule de Donald W. COCKCROFT et M. Henry GAULT (1976) : (140 - âge) (wt Kg) Ccr = 72 x Scr (mg/100 ml) wt : poids Scr : créatininémie Ccr : clearance de la créatinine NB : chez la femme, il faut diminuer la clearance de 15 %. Il existe une excellente corrélation entre la clearance estimée et la clearance calculée. (coefficient de corrélation : r = 0,83 ; p < 10-4)

RECOMMANDATIONS = diagnostic de l’insuffisance rénale chronique Objectif : Aider le praticien à reconnaître l’insuffisance rénale débutante Et concourir à une prise en charge précoce

Formule MDRD simplifiée Levey et al, Ann Intern Med 1999, JASN 2000 Etude «  Modification of Diet in Renal Disease » 1628 patients explorés à l’ inclusion Formule avec créatininémie, age, sexe et ethnie Résultats en ml/mn/1.73 m21.73 m2

M.Froissart et al, JASN 2005,16,763

Diagnostic d’ une IRC En pratique, une IRC significative est définie par un DFG estimé < 60 ml/mn/1,73 m2 L’ IRC est la conséquence d’une maladie rénale chronique Avant l’IRC, il y a un stade de «  maladie rénale chronique » attestée par des anomalies des urines ( proteinurie, hematurie,.. ) ou des anomalies morphologiques des reins

Insuffisance rénale chronique incidence, prévalence Prévalence en France : mal connue… Insuffisance rénale terminale Enquête CNAM juin 2003 852 patients par million d’habitant = 513 en dialyse et 339 transplantés

Midi-Pyrénées Dialysés : 1999 - 2005

Midi-Pyrénées Transplantés : 1999 - 2005

Midi-Pyrénées IRCT Totaux : 1999-2005

Insuffisance rénale chronique Insuffisance rénale chronique non terminale Prévalence : mal connue… USA : étude NHANES III Prévalence = 7 % de la population générale jusqu’à 50 % pour les sujets de plus de 70 ans

Insuffisance rénale chronique Plan Definition Epidemiologie Diagnostic d’ une maladie rénale chronique Stade Etiologie Facteurs de progression Retentissement Insuffisance rénale terminale

IRC Diagnostic etiologique 1. Obstacle chronique 2. Origine glomérulaire 3. Origine interstitielle 4. Origine vasculaire 5. Origine hereditaire

IRC Diagnostic etiologique 1.Obstruction chronique Antecedents Examen pelvien Echographie : dilatation pyelo-calicielle

IRC Diagnostic etiologique 2. Origine glomerulaire Primitive ou secondaire (Maladie générale : diabète,..) Proteinurie Hematurie micro/macro HTA Oedèmes Echographie Taille des reins : si normale, biopsie rénale

IRC Diagnostic etiologique 3. Origine interstitielle Antecedents urologiques Medicaments nephrotoxiques Exposition à des toxiques Leucocyturie aseptique Proteinurie moderee Acidose hyperchlorémique

IRC Diagnostic etiologique 4. Origine vasculaire Ancienneté HTA Autres Facteurs de risque vasculaire Anomalie de l’examen des vaisseaux Autre retentissement de la pathologie vasculaire Echo doppler vaisseaux rénaux

IRC Diagnostic etiologique 5 Origine hereditaire Antecedents familiaux Polykystose hepato-renale, autosomique dominant Syndrome d’Alport, lié à l’X Autres, avec Anomalies oculaires Anomalies ORL ( surdité )

IRC Diagnostic etiologique Le diagnostic étiologique doit pouvoir etre porté avec : Antecedents personnels et familiaux Anomalies urinaires Echo rénale + Doppler artériel Examens complémentaires ciblés Il doit être précisé par biopsie rénale, en l’ absence d’atrophie rénale avancée

Progression des IRC Observation : Les insuffisances rénales chroniques évoluent habituellement vers l’ aggravation Cette progression peut être liée : À la poursuite de la maladie causale ? À des lésions progressives des néphrons restant ?

Progression des Néphropathies Chroniques Sclérose glomérulaire et fibrose interstitielle Mécanismes en cours d’étude…. Relations avec HTA et proteinurie

Progression des Néphropathies Chroniques Facteurs de risque de progression Hypertension arterielle Protéinurie Moyens thérapeutiques : anti-hypertenseurs, anti-proteinuriques ( IEC,ARA2,…) choisis selon l’étiologie Objectifs intermédiaires Protéinurie < 1 g/24 h TA < 130 / 80 mmHg ( 125/75 si Protéinurie reste > 1g/j)

Néphroprotection par les IEC dans le Diabète de type 1

Diabete KW

Néphroprotection par les ARA 2 dans le Diabète de type 2

Dibete KW

Néphroprotection par les IEC, les ARA2, ou l’Association IEC + ARA2 dans les GNC primitives Etude COOPERATE, Nakao N, Lancet 2003 263 patients 50 % IgA, 14 % HSF, 11 % GEM Creatinine : 265 umol/l Proteinurie : 2,5 g/j

-15 ml/mn/an 60 CCr (ml/mn) -5 ml/mn/an 40 20 1 2 3 4 (années)

Progression des Néphropathies Chroniques Facteurs de risque de progression Hypertension arterielle Protéinurie Moyens thérapeutiques : anti-hypertenseurs, anti-proteinuriques ( IEC,ARA2,…) choisis selon l’étiologie Objectifs intermédiaires Protéinurie < 1 g/24 h TA < 130 / 80 mmHg ( 125/75 si Protéinurie reste > 1g/j)

Insuffisance rénale chronique Plan Definition Epidemiologie Diagnostic d’ une maladie rénale chronique Stade Etiologie Facteurs de progression Complications Insuffisance rénale terminale

Complications de l’ IRC Anémie : défaut de sécrétion d’ érythropoiétine Hypocalcémie : déficit de 1α-hydroxylation de la vitamine D Hyperphosphorémie : élimination insuffisante du Phosphore Acidose : acidification insuffisante des urines

Prévenir les complications Anémie : érythropoiétine humaine recombinante Hypocalcémie : apport oral de calcium, vitamine D, Un-alpha Hyperphosphorémie : restriction alimentaire, chélateurs du phosphore ( carbonate de calcium, renagel ) Acidose : apport oral de bicarbonate

Impact d’ une IRC sur la prise en charge globale 1. Prescriptions de médicaments pour toute pathologie associée ou intercurrente 2. L’IRC comme facteur de risque cardio- vasculaire supplémentaire, autonome

Impact d’ une IRC sur la prise en charge globale 1. Prescriptions de médicaments Choix du médicament HBPM ( curatif ) contrindiqués Diurétiques distaux … Exemple de l’ étude RALES

Impact d’ une IRC sur la prise en charge globale 1. Prescriptions de médicaments Choix du médicament HBPM contrindiqués Diurétiques distaux …à discuter Exemple de l’ étude RALES AINS,…etc… Dosage du médicament Posologie Rythme d’ administration

Conséquences du dépistage d’ une IRC Prescriptions de médicaments Choix du médicament HBPM contrindiqués Diurétiques distaux …à discuter Exemple de l’ étude RALES AINS,…etc… Dosage du médicament Posologie Rythme d’ administration

Impact d’ une IRC sur la prise en charge globale 1. Prescriptions de médicaments Choix du médicament HBPM contrindiqués Diurétiques distaux …à discuter Exemple de l’ étude RALES AINS,…etc… Dosage du médicament Posologie Rythme d’ administration Surveillance du traitement IEC, ARA2 : Créatininémie et kaliémie

Impact d’ une IRC sur la prise en charge globale 2. L’IRC comme facteur de risque cardio- vasculaire supplémentaire, autonome

Mortalité cardiovasculaire du dialysé vs. population générale Le risque cardiovasculaire d’un dialysé asymptomatique est 2 à 4 fois celui d’un coronarien après un 1er infarctus Parfrey & Foley, JASN 1999

Valeur pronostique de la créatininémie chez les patients hypertendus (HDFP, Hypertension Detection and Follow-up Program) 10 20 30 mortalité à 8 ans (%) 40 50 60 < 65 65-75 76-90 90-108 110-135 135-150 150-180 180-225 > 225 Creat 2142 328 147 78 72 n = 8003 N = 10 768 pts – suivi de 8 ans Shulman et al, Hypertension, 13: I-80 – I-93, 1989

1 120 295 adultes > 20 ans (~1/3 population SFBA) Insuffisance rénale et risque de décès ou d’événements cardiovasculaires dans la population générale : Kaiser Permanente Renal Registry Go et al, New Engl J Med 2004;351:1296 1 120 295 adultes > 20 ans (~1/3 population SFBA) Période 1996-2000 – suivi moyen : 2,84 années Analyse multivariée : débit de filtration glomérulaire estimé (MDRD), % décès, % événements cardiovasculaires, % hospitalisations

Insuffisance rénale et risque de décès dans la population générale : Kaiser Permanente Renal Registry Go et al, New Engl J Med 2004;351:1296

Insuffisance rénale terminale Epuration extra-rénale Hémodialyse périodique Dialyse péritonéale Transplantation rénale Donneur vivant volontaire Donneur cadavérique

Hemodialyse périodique Préparation Abord vasculaire Création d’ une Fistule artério-veineuse Objectif 300 ml/mn Catheters à longue durée tunnélisés Vaccination HB

Hemodialyse periodique Standardisation du traitement 3 séances de 4 heures par semaine Progrès techniques Pureté de l’eau Haute perméabilité des membranes Moniteur d’ultrafiltration Progrès des médicaments Anémie : EPO Hypocalcémie : Un-alpha Hyperparathyroidie : Mimpara Hyperphosphorémie : chélateurs non calciques

Hémodialyse périodique Des complications ont disparu Encéphalopathie à l’Aluminium Amylose B2-microglobuline Les autres sont en recul Calcifications vasculaires Calcifications valvulaires : R Ao Atherosclérose accélérée

Répartition par mode de traitement

Dialyse péritonéale Peut être une étape avant l’hémodialyse, ou avant la greffe Traitement à domicile Progrès de la connectologie 3 ou 4 échanges quotidiens Introduction des cycleurs : DP automatisée Traitement nocturne En développement

Transplantation rénale Meilleure méthode de suppléance Qualité de vie Morbidité cardiovasculaire moindre Esperance de vie superieure Cout très inférieur ( après la 1ère année ) Progrès des traitements immunosuppresseurs

IRT en Midi-Pyrénées Au 01.07.1999 : 1997 patients en IRT Dont 612 greffés et 1385 en EER ( 31 % TR ) Au 01.07.2001 : 2153 patients en IRT Dont 715 greffés et 1438 en EER ( 33 % TR) Au 01.07.2003 : 2281 patients en IRT Dont 880 greffés et 1401 en EER ( 39 % TR) Au 01.07.2006 : 2596 patients en IRT Dont 1076 greffés et 1520 en EER ( 41 % TR)

Ratio TR / IRTT Norvège : 72 % Euskadi : 64 % Finlande : 60 % Hollande : 54 % Rhône-alpes : 50 % Bretagne : 49 % Basse-Normandie : 46 % EDTA - ERA REIN 2005

CODE DE LA SANTE PUBLIQUE (Nouvelle partie Législative) Chapitre 1er : Prélèvement sur une personne vivante Article L1231-1 (loi n° 2004-800 du 6 août 2004 art. 9 b II Journal Officiel du 7 août 2004) Le prélèvement d’organes sur une personne vivante, qui en fait le don, ne peut être opéré que dans l’intérêt thérapeutique direct d’un receveur. Le donneur doit avoir la qualité de père ou mère du receveur

Par dérogation au premier alinéa, peuvent être autorisés à se prêter à un prélèvement d’organe dans l’intérêt thérapeutique direct d’un receveur son conjoint, ses frères ou sœurs, ses fils ou filles, ses grands-partrents, ses oncles ou tantes, ses cousins germains et cousines germaines ainsi que le conjoint de son père ou de sa mère. Le donneur peut également être toute personne apportant la preuve d’une vie commune d’au moins deux ans avec le receveur

DONNEURS VIVANTS Année Total Greffes Adultes Enfants 1994 71 1 1995 66 1995 66 2 1996 65 1997 72 5 1998 58 1999 96 3 2000 79 2001 106 7 122 9 2003 91 2004 87 10 2005 119 16

RISQUES POUR LE DONNEUR (1) Anesthésie : 2 décès/100 000 Chirurgie : étude américaine 20 000 prélèvements - 5 décès - complications : abcès : 2.4 % pneumothorax : 1.2 % hémorragie : 0.8 %

RISQUES POUR LE DONNEUR (2) A long terme : 3000 donneurs . diminution DFG : 20 à 30 % : stable . protéinurie : 10 à 20 % : modérée prévalence + degré : stable . HTA après 50 ans augmentation 5 mm : 50 % cas . Espérance de vie : supérieure . 15 donneurs : insuffisance rénale chronique . insuffisance rénale terminale : 11 . néphropathie de novo : 9

EVALUATION DONNEURS VIVANTS 1 – Age . Pas d’exclusion à priori 2000 patients – 70 % centres : 70 à 75 ans 20 % : 75 à 80 ans 2 – Fonction rénale . DFG : 80 ml/m . Protéinurie : protéinurie/24 H microalbuminurie/24 H . Hématurie microscopique

3 – Facteurs de risque . HTA – problème HTA modérée – contrôlée . Dyslipémie . Surcharge pondérale