PLAIES DE PRESSION EN GÉRIATRIE Dr Dominique Manière Pôle Personnes Agées - CHU Dijon

Escarre (Eschare), n. f. - 1314 = Plaie de Pression Escarre (Eschare), n. f. - 1314 = Plaie de Pression = Ulcère de décubitus (= pressure sore = pressure ulcer)

« Nécrose ischémique des tissus consécutive à la compression des parties molles entre un relief osseux et un agent externe. »

LOCALISATION 96 % membres inférieurs 67 % bassin 29 % talons Fauteuil  esc. coccygiennes, ischiatiques Décub. lat.  trochanters, malléoles, bord pied Contentions veineuses  esc. tibiales,… Barrières, cale-pieds, content. phys. diverses, ...

APHORISMES Maladie très courante en Gériatrie Pas (peu) chez le grabataire « Défaut » de soins Très coûteuse Constitution qq mn, guérison qq mois

APHORISMES Expression locale d’un mauvais état général Naturellement septique Douloureuse Pas de révolution thérapeutique 10 « On peut tout mettre sur une escarre, sauf le malade »

UNE AFFECTION TRES COURANTE EN GERIATRIE 3-14 % en courts séjours méd et chir (USA, 1989) 11.1 % dans les hôpitaux (F., 1993) dont 13 % en Gériatrie 12.5 % des patients âgés hospitalisés (GB, 1999) 8.6 % un jour donné (F., 46055 malades, 1996) 13.7 % sur le PPA du CHU 2003 (en )

RAREMENT CHEZ LE GRABATAIRE "Seulement" 12 % dans le SIC Traduit le plus souvent "une fin de vie" affection dégénérative stade terminal, cachexie, bas débit chronique, hypoventilation, malposition corporelle invincible, ... OU "Escarre "symptomatique": révélateur d ’une pathologie aiguë sous-jacente

CHEZ LE GRABATAIRE Fin de vie ou escarre symptomatique?  Nécessité de faire un bilan: espérance de vie, qualité de vie, souhait de la personne données cliniques des affections chroniques d'une affection aiguë surajoutée données paracliniques: Alb, NFS, GDS +++ou SaO2

Complication de l'immobilisation aiguë AVC et col fémoral = 50 % des escarres Coma, anesthésie générale, intoxication psychotrope Toute affection méd ou chir "immobilisante" Séjour prolongé au sol Séjour prolongé aux Urgences…..  Notion d'escarre "indue"

ESCARRE = DEFAUT DE SOIN Meilleure formation paramédicale et médicale Meilleure PREVENTION Notion de « Population à risque »  Echelles d ’évaluation du Risque (selon FR et Physiopath)

ESCARRE = TRES COUTEUSE Coût humain ==> Coût financier ++ Coût en temps En moyenne, un escarre  DMS de 4.5 mois Stade II: 10 - 30 j de soins Stade III: 2 - 6 mois Stade IV: 3 - 12 mois Constitution en qq mn Guérison en qq mois

Expression LOCALE d'un mauvais état GENERAL Pas une maladie "de la peau" Tout le monde ne fait pas une escarre Etat physiologique sous-jacent altéré Dénutrition Bas débit Hypoxie Anémie, ...

PHYSIOPATHOLOGIE Facteurs locaux: Facteurs généraux: Pression Friction Cisaillement Macération Corps étranger Facteurs généraux: Bas débits Dénutrition Hypoxie Anémie Fièvre Immobilité + maladie neuro Age ?

Forte P peu de temps ou faible P prolongée PHYSIOPATHOLOGIE (2) . Facteurs locaux: Pression  P et durée Forte P peu de temps ou faible P prolongée

PHYSIOPATHOLOGIE (3) . Facteurs locaux: Pression Peau: 800 mm Hg / 8h (faible besoin d ’O2) Muscle: 500 mm Hg / 4 h (grosse vascularisation) Effet « cône »

PHYSIOPATHOLOGIE (4) . Facteurs locaux: Pression  épaiss pli cut (hypoderme)   risque escarre P cap = 32 mm Hg? NON Varie selon les points, épaisseur peau, derme, … Talon: 50 - 60 mm Hg Occiput: 50 - 70 mm Hg Sacrum: 80 mm Hg Trochanter: 90 mm Hg TcPO2: évaluation du retentissement de la P sur la micro-circulation et l’oxygénation cutanée en une zone donnée

PHYSIOPATHOLOGIE (5) . Facteurs locaux: Pression Ecrasement paroi lymphatique (rapide) Ecrasem. veineux  hyperP et stase d ’amont  échanges tissulaires  ischémie Endothélium  5-HT, histamine, …  VC Fibroblastes   synthèse collagène  Act fibrinolytiq derme  CIV localisée

PHYSIOPATHOLOGIE (6) . Facteurs locaux: Friction Glissement spontané le long du drap, malade remonté sur le drap, … Imputabilité réelle? (peu de travaux)

PHYSIOPATHOLOGIE (7) . Facteurs locaux: Cisaillement (force of shear) Glissement et enroulement des couches cutanées et sous-cutanées les unes / aux autres ex: peau adhérente / malade glissant P oblique: 3 fois plus oblitérante pour capillaires

PHYSIOPATHOLOGIE (8) . Facteurs locaux: Macération: Corps étrangers aucune étude chez l ’Homme toxicité fécès > urines Corps étrangers sonde, prothèse, canule, cale-pied, ...

PHYSIOPATHOLOGIE (9) . Facteurs généraux: « Insuffisance vasculaire » Tout état de « bas débit »: Insuff cardiaque Collapsus per-op Choc Hémorragie, Déshydratation , …   P capillaire

 ttt curatif d ’une escarre > 30 kCal/kg/j ! PHYSIOPATHOLOGIE (10) . Facteurs généraux: Déficits nutritionnels: Dénutrition Protéïno-énergétique Vit (C, …) Oligoéléments (Zinc, …)  ttt curatif d ’une escarre > 30 kCal/kg/j !

PHYSIOPATHOLOGIE (11) . Facteurs généraux: Pa02: . Par  apport sanguin local: sténose distale compression artérite . Par trouble de l ’hématose = insuff respiratoire chronique aiguë

PHYSIOPATHOLOGIE (12) . Facteurs généraux: GR pour le transport O2: (Hb>10g%ml sinon pas de guérison). Intérêt de la transfusion ? Fièvre Troubles métaboliques Infections locales Age?, ...