L’ŒIL ROUGE ET IRRITE DU SUJET AGE Laurent CHIRPAZ Capacité Gériatrie Dijon février 2005 L’ŒIL ROUGE ET IRRITE DU SUJET AGE Symptômes présents dans de nombreuses pathologies oculaires. Chez le sujet âgé, la plupart des causes d’œil rouge ou irrité sont liées aux modifications accompagnant le vieillissement des paupières et du système lacrymal

RAPPEL THEORIQUE: L’ŒIL ROUGE HEMORRAGIE SOUS CONJONCTIVALE CONJONCTIVITE KERATITE UVEITE ANTERIEURE EPISCLERITE GLAUCOME AIGU

1) HEMORRAGIE SOUS CONJONCTIVALE Diffusion de sang entre les deux feuillets de la conjonctive. Indolore HTA, anti-coagulant, toux Si aspect d’hématome sous conjonctival: suspecter un surdosage

1) HEMORRAGIE SOUS CONJONCTIVALE Fond d’œil à la recherche d’hémorragies rétiniennes + bilan biologique si récidive dans les 3 mois Pas de tt

2) CONJONCTIVITE Irritation,gène. Pas de baisse d’acuité visuelle Hyperhémie de la conjonctive palpébrale et bulbaire +/- sécrétions

2) CONJONCTIVITE LES CAUSES : - virales (rares ) - allergique (collyres, bains oculaires) - bactériennes (modifications des structures palpébrales et du système lacrymal aboutissant à un mauvais drainage des larmes )

2) CONJONCTIVITE TRAITEMENT :exclusivement local - collyre antiseptique VITABACT, BACTYL - collyre antibiotique TOBREX collyre : 1 goutte toutes les deux heures pendant 48 heures puis 4 fois par jour pendant 8 jours JAMAIS de corticoïde associé

3) KERATITE Altération de la surface cornéenne. - diffuse, multiples micro ulcère des kératites ponctuées superficielles - localisée, ulcères cornéen

3) KERATITE Douleur est plus vive Photophobie Baisse acuité visuelle variable Cercle périkératique Les altérations épithéliales fixent la fluoresceine

3) KERATITE LES CAUSES : - modifications des structures palpébrales et du système lacrymal - virales (ulcère dendritique herpétique )

3) KERATITE TRAITEMENT -antibiotiques locaux (toute altération de l’épithélium est une porte d’entrée à une surinfection.) -cicatrisants -antiviraux si herpès ou zona RISQUE D’EVOLUTION VERS L’ULCERE DE CORNEE

ULCERE DE CORNEE

4) UVEITE ANTERIEURE AIGUE Inflammation intra-oculaire au niveau de l’uvée antérieure (corps ciliaire, iris) Clinique : -Douleur variable -Baisse acuité visuelle variable. -Souvent cercle périkératique Se méfier d’un tableau de conjonctivite unilatérale qui « traine »

4) UVEITE ANTERIEURE AIGUE DIAGNOSTIC : Mise en évidence d’un effet Tyndall (présence de cellules et de protéines inflammatoires dans la chambre antérieure de l’œil.)

4) UVEITE ANTERIEURE AIGUE DIAGNOSTIC : Existence ou non de synéchies irido-cristalliniennes

4) UVEITE ANTERIEURE AIGUE LES ETIOLOGIES : MULTIPLES - maladies auto-immune, rhumatismales, TBC, infection de voisinage…… Chez le sujet agé: complication du zona ophtalmique (rechercher une hypoesthésie cornéenne) Si doute Zovirax pommade ophtalmique et collyre antibiotique en plus du Zelitrex + contrôle ophtalmo (recherche hypertonie)

5) EPISCLERITE rougeur localisée (dilatation des vaisseaux épiscléraux) douleur variable. - pas de sécrétions, pas de baisse AV ETIOLOGIES: polyarthrite, mal. Auto immune, TBC, souvent inconnue…

5) EPISCLERITE TRAITEMENT Corticoïdes en collyre Ex: MAXIDROL : 1 goutte 4 fois par jour durant 15 jours

6) GLAUCOME AIGU PAR FERMETURE DE L’ANGLE MECANISMES diminution de la profondeur de la chambre antérieure : - hypermétrope - cataracte + blocage pupillaire lors d’une dilatation ( pénombre,parasympatholytiques) = TO à 55-60 mm d’Hg (normale inférieure à 20)

6) GLAUCOME AIGU PAR FERMETURE DE L’ANGLE CLINIQUE douleur unilatérale violente. nausées, vomissements. Vision trouble, halos lumineux

6) GLAUCOME AIGU PAR FERMETURE DE L’ANGLE EXAMEN -Œil rouge avec cercle périkératique -Oedeme de cornée avec aspect dépoli -1/2 mydriase aréactive +++ -Hypertonie oculaire à la palpation bidigitale.

6) GLAUCOME AIGU PAR FERMETURE DE L’ANGLE TRAITEMENT: en urgence -DIAMOX : 1 cp à 250 mg -1 goutte de IOPIDINE 1% -transfert en milieu spécialisé -DIAMOX en perfusion -collyre myotique (Glaucostat) dès la diminution de la tension oculaire

6) GLAUCOME AIGU PAR FERMETURE DE L’ANGLE TRAITEMENT ULTERIEUR Dès que les conditions locales le permettent. - Iridectomie chirurgicale ou iridotomie au laser (toujours bilatérale) afin d’éviter les récidives

6) GLAUCOME AIGU PAR FERMETURE DE L’ANGLE IRIDOTOMIE LASER

ASPECT PRATIQUE La grande majorité des causes d’œil rouge ou irrité du sujet âgé est liée à des modifications accompagnant le vieillissement des paupières et de l’appareil lacrymal

L’œil rouge et irrité du sujet âgé . AU NIVEAU DES PAUPIERES: - troubles de la statique palpébrale - anomalies des cils . AU NIVEAU DE L’APPAREIL LACRYMAL - œil sec -obstruction des voies lacrymales

TROUBLES DE LA STATIQUE PALPEBRALE MECANISMES: laxité des tissus (tarse et orbiculaire) énophtalmie par atrophie de la graisse orbitaire DESTABILISATION DE LA PAUPIERE

TROUBLES DE LA STATIQUE PALPEBRALE - 4 mm de 40 à 80 ans (de 27 mm à 23 mm )

ENTROPION : mécanismes Laxité verticale Laxité horizontale Enophtalmie ENTROPION Contracture de L’orbiculaire irritation

ENTROPION : clinique Conjonctivite Kératite Ulcère cornéen dans les cas les plus graves par frottement des cils parfois intermittent , nécessité de le rechercher devant un tableau d’irritation trainante

ENTROPION : traitement Exclusivement Chirurgical En attendant : Antibiotique en pommade ophtalmique TOBREX pommade : 1 instillation matin et soir

ENTROPION : traitement

ENTROPION : traitement Chez le sujet sous anticoagulant : la mise en place de points en U tractant les rétracteurs peut être une solution transitoire. (de quelques semaines a quelques mois) surtout si kératite sévère ou ulcère

ECTROPION : mécanismes Laxité verticale Laxité horizontale ECTROPION Eczématisation Kératinisation conjonctivale Rétraction cutanée irritation

ECTROPION : clinique LARMOIEMENT CONJONCTIVITES RECIDIVANTES liées à un mauvais drainage des larmes

ECTROPION : traitement CHIRURGICAL: Remise en tension de la paupière inférieure en la raccourcissant Collyre antibiotique en attendant

ECTROPION : cas particulier Peau eczématisée : traitement par corticoïde locaux (STERDEX) puis crème hydratante pendant un mois à réduit l’ectropion sans geste chirurgical

ASPECT PRATIQUE ENTROPION : risque d’ulcère urgence relative ECTROPION : avant tout un problème d’inconfort

ANOMALIE DES CILS : DISTICHIASIS . cils ectopiques. Parfois très fins . fréquent chez le sujet âgé. . souvent conséquence de blépharites chroniques Traitement : chirurgical détruire le follicule ciliaire

TROUBLES DE L’APPAREIL LACRYMAL Le renouvellement permanent du film lacrymal est indispensable au maintien de l’intégrité du globe oculaire . Tout déficit tant au niveau de la sécrétion qu’au niveau de l’évacuation aura des conséquences pathologiques

TROUBLES DE L’APPAREIL LACRYMAL : rappel Test de schirmer Rose bengale,vert de lysamine

TROUBLES DE L’APPAREIL LACRYMAL ŒIL SEC Sécrétion lacrymale insuffisante avec irritation oculaire et kératite TROUBLES DE LA PERMEABILITE DES VOIES LACRYMALES Larmoiement et conjonctivites récidivantes

L’ŒIL SEC DU SUJET AGE . Les larmes ont une composition complexe: phase aqueuse, muqueuse, lipidique nombreuses protéines. . 2 types de sécrétions lacrymales -sécrétion basale continue -sécrétion réflexe larmoiement paradoxale au froid, au vent

L’ŒIL SEC DU SUJET AGE . CLINIQUE : brûlures, picotements, sensation de sable. photophobie, douleurs à l’ouverture des yeux. . LESIONS OBSERVEES : conjonctivite, kératites, ulcérations cornéennes, blépharites.

L’ŒIL SEC DU SUJET AGE Keratite ponctuée Superficielle Lésions conjonctivales

L’ŒIL SEC DU SUJET AGE LES CAUSES : . Maladies auto-immunes ou inflammatoires : Gougerot Sjögren, polyarthrite, lupus .Causes iatrogènes ++ (effet anti-cholinergique) d’autant plus marquées qu’il existe une diminution relative spontanée des sécrétions lacrymales avec l’âge.

L’ŒIL SEC DU SUJET AGE PRINCIPALES THERAPEUTIQUES RESPONSABLES DE SECHERESSE OCULAIRE . Antidépresseurs tricycliques . Neuroleptiques . Benzodiazepines . Antiparkinsoniens . Antihistaminique H1

. Suppléer le déficit en larmes: ŒIL SEC : TRAITEMENT . Suppléer le déficit en larmes: Larmes artificielles sous forme de collyre , d’unidose, ou de gel. . Retarder l’élimination du peu de larmes présentes : Obstruction des méats par des bouchons méatiques

LES OBSTRUCTIONS DES VOIES LACRYMALES Au niveau des méats : inflammations chroniques, conservateurs des collyres larmoiement et conjonctivites à répétition Au niveau du canal lacrymo-nasal: Larmoiement et dacryocystite

LES OBSTRUCTIONS DES VOIES LACRYMALES : TRAITEMENT Dilatation et mise en place d’un clou –trou Mise en place d’une sonde bicanaliculaire si sténose du canal lacrymo-nasal. Réalisation d’une dacryocystorhinostomie

UNE CAUSE D’IRRITATION OCULAIRE SOUVENT MECONNUE… 1 fil de suture qui casse Toujours se méfier d’une irritation chez un ancien opéré de cataracte dont l’irritation résiste à un traitement symptomatique.