les troubles bipolaires Dr Jacques Catteau Clinique de l’Escrebieux Société de Médecine de Douai 20/03/07

Troubles bipolaires Clinique Difficultés diagnostiques Neuro-biologie Prises en charge Médicamenteuse Psycho-éducation Pronostic La neuro psychologie n’est plus de mise / théorie de la perte d’objet

Troubles bipolaires Clinique Difficultés diagnostiques Neuro-biologie Prises en charge Médicamenteuse Psycho-éducation Pronostic La neuro psychologie n’est plus de mise / théorie de la perte d’objet

Un peu d’histoire De la folie circulaire (1854) Aux troubles bipolaires (1980) En passant par la PMD (1899)

la folie à double forme Jules Baillarget (1809-1890) Attaques isolées, intermittentes et continues Attaques varient de 2 jours à une année Dans les attaques brèves, la transition se fait souvent au cours du sommeil

La folie circulaire de Falret Magnan 1890 Congrès international de Médecine Maladie riche, complexe à multiples facettes

La Psychose Maniaco-Dépressive E. Kraepelin 1899 Succession d’accès maniaques et Dépressifs Psychose : Anosognosie Altération du contact avec la réalité Idées délirantes mégalomaniaques / de persécution de ruine, d’incapacité d’indignité, incurabilité hallucinations

Trouble Bipolaire Type I DSM IV intensité M D D Au moins 1 épisode maniaque temps

Trouble bipolaire type II DSM IV intensité m m m Épisodes hypomaniaques au moins >= 4 jours D D temps

Trouble bipolaire non spécifié DSM IV intensité M ou m M ou m D D Induit par substance Cycles rapides Épisodes très délirants Induit par affection temps

Troubles bipolaires futur DSM V ?? Bipolaire 1 / M Bipolaire 2 / m Bipolaire 2,5 = cyclothymiques Bipolaire 3 = induit Bipolaire 4 = hyperthymiques

Définition de la manie Épisode de + de 4 jours d’humeur élevée 3 symptômes au moins parmi : > de l’activité orientée vers un but (social, pro, sexuel…) > de l’estime de soi > communicabilité < du besoin de sommeil Fuite des idées Distractibilité, engagement dans activité agréables mais dommageables (ex:achats inconsidérés…)

Définition d’une hypomanie Pas de signe de sévérité Pas d’élément psychotique Pas d’hospitalisation Changement observé par entourage Symptômes non dus à substance, ou à affection médicale

Pourquoi rechercher les symptômes de l’hypomanie ? Non rapportés spontanément Non perçus comme pathologiques Perçus parfois comme socialement avantageux, positifs Non associés à souffrance psychique Nécessité de collecter l’avis de l’entourage Ils orientent vers le diagnostic de TB

Hypomanie côté « soleil » Moins d’heures de sommeil Plus d’énergie et de résistance Plus de confiance en soi Plus de motivation au travail Plus d’activités sociales Surcroît d’activité physique Plus de projets et d’idées créatives Moins de timidité, plus bavard Plus optimiste et euphorique Rires farces, calembours Pensées plus rapides

Hypomanie côté « sombre » Plus de déplacements, de voyages plus de prise de risques Dépenses excessives Comportement déraisonnable dans les affaires Plus d’impatience et d’irritabilité Concentration diminuée Augmentation des pulsions sexuelles Alcool, café, nicotine drogues

Hypomanie ou changement normal de l’humeur ? Disproportion / événement déclenchant Perturbation du jugement social Colère et irritabilité Inquiétude de l’entourage face au changement Conséquences relationnelles et financières Virages brutaux de l’humeur

Trouble bipolaire fréquent et sous identifié: 3,7 % de la population 80 % des bipolaires ne sont pas diagnostiqués Le plus souvent repérés comme EDM ou T dépressif récurrent Or 40% des dépressions récurrentes sont bipolaires Errance diagnostique : Pour 50% des patients il faut 5 ans pour faire un diagnostic et 4 médecins consultés pour 2 patients / 3

Risques et souffrances chez les bipolaires Risque suicidaire élevé : 19 % Aggravé par les AD prescrits seuls Morbidité psycho-sociale importante: Biographie orageuse Plus de divorces 57 à 73% Chômage 1 patient / 3 Risque pour addictions x 6 Conséquences médico-légales

Troubles bipolaires Clinique Difficultés diagnostiques : (Hypomanie) États mixtes Masques trompeurs comorbidités Neuro-biologie Prises en charge Pronostic La neuro psychologie n’est plus de mise / théorie de la perte d’objet

Suspecter un trouble bipolaire état mixte Critères réunis à la fois pour : Épisode dépressif sévère Etat maniaque Tous les jours pendant au moins une semaine

Difficultés / masques trompeurs enquête DMDA; Hirschfeld: 2003 Dépression unipolaire : 60% Comorbidité anxieuse : 26% Schizophrénies : 18% Personnalités pathologiques : 17% Addictions : 14% Troubles schizo-affectifs : 11% Enquête auprès de l’asso américaine de troubles bipolaires Quel diag avant reconnaissance du TB ?

Suspecter un trouble bipolaire devant un EDM : Davantage de culpabilité Davantage d’idées de suicide Nombreuses plaintes somatiques Agitation, excitation Hypersomnie, hyperphagie Post partum Saisonnalité : moins bien en automne, mieux au printemps

Suspecter un trouble bipolaire histoire du sujet Début précoce du 1er EDM < 26 ans Irritabilité, impulsivité Traits cyclothymiques (hauts & bas) Biographie orageuse Histoire familiale Comorbidités alcool, drogue

Suspecter un trouble bipolaire réactivité aux antidépresseurs Rémission trop rapide de l’ EDM Virage de l’humeur Insomnie aux hypnotiques Agitation, hostilité, irritabilité Conduites violentes ou bizarres ou Résistance à plusieurs AD

Difficultés / comorbidités Comorbidité addictive (TLUS) Alcool Drogues Comorbidité anxieuse TAG, TP, PS Plus il y a de diag. anxieux associés plus il y a de risques de bipolarité TB & personnalités pathologiques Personnalité borderline

Comorbidité du T bipolaire BF Grant 2005 12 mois Vie entière TLUS 12,9% 37,5% Alcool 23,6% 58% T. Anxieux 48,5% 56,3% T. Perso. 70,8% 64,7%

% exposition aux substances chez les bipolaires Regier et al 1990 TLUS % OR Dép Alcool Abus Tox T Bipol 56 6,6 28 4,6 16 3,3 22 8,3 12 5,2 Dép Maj Unipol 27 1,9 12 1,6 5 0,9 11 3,7 7 3,3 Étude en population générale

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Neurobiologie des troubles bipolaires Pharmacologie Neuropathologie Neuro-imagerie Génétique Quel substratum biologique ?

pharmacologie 1/ systèmes monoaminergiques Dépression = déficit des transmissions monoaminergiques TB ?? > du turnover de la noradrénaline < de la dopamine et de la sérotonine = état d’instabilité corticale plus que déplétion 2/ anomalies de fonctionnement des G-protéines

Neuropathologie post-mortem Réduction de la densité des cellules gliales dans le cortex préfrontal Défaut de compaction de la myéline

Imagerie IRM Zones d’hyperfixation inexpliquées au niveau de la substance blanche UBOs = lésions pseudo-vasculaires des circuits neuronaux entre les régions frontales et temporales UBO 3% chez témoins 5 à 50 % chez bipolaires Unidentified bright objects

PET-scan < du métabolisme du glucose dans le cortex préfrontal Comme chez déprimé Persiste lors des rémissions Perte de la balance d’activation entre les différentes régions cérébrales hypersynchronie

génétique Épidémiologie génétique : Prévalence jumeaux monozygotes = 40 à 70% Apparentés 1er degré = 5 à 10% Population Gale = 1% Maladie à hérédité complexe, plusieurs gènes en interaction avec environnement Gènes candidats: transporteur de la sérotonine, anomalies de la COMT

La piste chronobiologique Dysfonctionnement de l’un des gènes impliqués dans la régulation chronobiologique du fonctionnement de l’organisme Noyau supra-chiasmatique CLOCK BMAL 1 Autre horloge interne hépatique Pourrait expliquer : Anomalies du sommeil Extrême sensibilité aux modif. des routines sociales

Substratum physiopathologique ? Les faits Hyperactivité fronto sous cortico limbique ( G-protéines) Inhibition des gênes impliqués dans la prolifération oligo- dendrocytaire préfrontale et dans la myélinisation des gaines axonales Réduction des cellules gliales dans le cortex préfrontal

Substratum biologique : les hypothèses Équilibre fonctionnel cérébral chaotique = tout déséquilibre localisé met en péril l’ensemble du fonctionnement cérébral Comme dans l’épilepsie, l’hyperactivation d’une région cérébrale va s’étendre à d’autres zones, révélant leur propre instabilité et l’inefficacité des processus de modulation cérébrale Ex une émotion au niveau du système limbique

Troubles bipolaires Clinique Difficultés diagnostiques Neuro-biologie Prises en charge Médicamenteuse Psycho-éducation Pronostic La neuro psychologie n’est plus de mise / théorie de la perte d’objet

La prise en charge Traitement médicamenteux ECT Psychoéducation Indications d’hospitalisation

Indications d’hospitalisation HDT Manie: Agitation & troubles du comportement Mise en danger de soi ou d’autrui (alcool) Idées délirantes Mélancolie Risque suicidaire Importance de l’anxiété ou de l’inhibition

Les normothymiques Lithium Anticonvulsivants Antipsychotiques Atypiques

Les normothymiques Lithium Prévention des récidives maniaques +++ Des récidives dépressives + Prévention du suicide Effets secondaires gênants Dosages sériques obligatoires

Les normothymiques anticonvulsivants Valproates - efficaces que lithium sur manie aiguë + efficaces chez cycleurs rapides Intérêt du dosage plasmatique Carbamazépine & oxcarbamazépine Intérêt dans manies non euphoriques Associations médicamenteuses difficiles Lamotrigine Rechutes dépressives plus que maniaques Problèmes cutanés

Antipsychotiques atypiques Olanzapine Récidives maniaques Niveau élevé d’anxiété Prise de poids et diabète Rispéridone Aripiprazole Quétiapine

Quelle place reste t-il aux antidépresseurs ? Déstabilisent la maladie… Plus de virages maniaques sous TCA (En théorie) contre indiqués dans états mixtes

De la synapse à la régulation des gènes GSK = glycogène synthase kinase IMP = inositol monophosphate phosphatase Beta-catenin est un facteur de transcription

Stratégies thérapeutiques British Association of Psychopharmacology 2003 Épisodes maniaques et mixtes M Md APA & lithium ou valproate m md mD Lithium, ou valproate, ou cbz, ou APA Benzo en cas d’agitation Arrêt des antidépresseurs

Stratégies thérapeutiques Traitement de 2ème ligne Si patient déjà sous NT : Vérifier observance, dosage plasmatique Adapter posologie Si NT inefficace seul Association APA & NT

Place des APA dans le Ttt des bipolaires Diminution progressive de la dose seulement après rémission symptomatique Tous les traitements associés hypnotiques et sédatifs doivent être arrêtés lorsque l’amélioration ciblée est obtenue

Place des APA dans le Ttt des bipolaires Le traitement au long cours, « pivot » est le NT Les APA peuvent être maintenus si Stress important persistant Insomnie problématique Persistance de symptômes subsyndromiques maniaques

Électro-convulsivothérapie Le traitement le plus efficace le moins pratiqué 1 seul hémisphère Moins de pbs mnésiques Quid du tt d’entretien ? Indications de choix : Femme enceinte PA

La psychoéducation familiale L’entourage joue un rôle de 1er plan Soutien actif au quotidien Première ligne en cas d’alerte Exposé au stress de la vie avec un malade et aux risques de déstabilisation

Objectifs de la psychoéducation Comprendre la nature des troubles bipolaires Déstigmatiser Prévenir les rechutes Par identification des facteurs déclenchant par repérage précoce des signes cliniques Apprendre à réagir Conforter la compliance Améliorer la qualité de vie

Soutien actif au quotidien Règles de vie élémentaires Respect des routines sociales Évitement des toxiques Contrôle de l’expression émotionnelle Aide à observance Dépistage du risque suicidaire

Recommandations à l’entourage Ayez des activités avec votre proche, ne l’isolez pas Sachez réagir devant les prodromes d’un accès maniaque : Soins Protection financière Clés de voiture Ne vous isolez pas Gardez du temps pour vous Soyez en contact avec le système de soins

Devant prodromes maniaques Limitez stimulations et bruits Conversations brèves Ne tentez pas de raisonner Pas de chantage affectif Restez ferme Refusez de répondre à toutes les demandes Restez critique devant projets irréalistes (gagnez du temps) Assurez la sécurité

Bénéfices cliniques et évolutifs de la psycho-éducation Miklowitz et coll. 2003 110 patients bipolaires Suivi 2 ans 21 séances sur 9 mois Diminution de la fréquence des rechutes 35% vs 54% (p<0.005) 52% sans rechute à 2 ans vs 17% (p<0.005) Meilleures rémission et observance si PEF

Troubles bipolaires Clinique Difficultés diagnostiques Neuro-biologie Prises en charge Médicamenteuse Psycho-éducation Pronostic La neuro psychologie n’est plus de mise / théorie de la perte d’objet

Pronostic des troubles bipolaires 19 % de DC par suicide 10 ans d’invalidité 10 ans d’espérance de vie en moins Biographie orageuse En phase intercritique, au moins 40% de périodes subsyndromiques

Sensibilisation exacerbée aux stress Déclenchement des épisodes maniaques lors des modifications des routines sociales Horaires des repas Activités Sommeil Abaissement du seuil de déclenchement des épisodes aigus pour des stress d’intensité décroissante

Intercritique ne veut pas dire asymptomatique Épisodes et symp. dépressifs subsyndromiques dominent la vie des bipolaires et sont plus handicapants et source de souffrance que les symptômes hypomaniaques Cette souffrance subsyndromique fait le lit de la sensibilité exacerbée aux événements de vie

Conséquences Traitement thymorégulateur permanent En phase critique En phase intercritique Prise en charge psychoéducative

Conclusions Diagnostic difficile 5 à 10 ans pour faire le diag 4 médecins consultés Traitement souvent difficile Pronostic réservé 19% de mortalité par suicide 10 ans pour 35 % des patients

Mais… Beethoven Schumann Van Gogh Nietzsche Balzac S Beckett Écrivains NY… … Thérapie génique ou créativité ??