Hypertrophie Bénigne de la Prostate

La prostate Est une glande de l’appareil génital de l’homme En étroite relation avec l’appareil urinaire La prostate Il paraît utile de rappeler que la prostate n’est pas une maladie mais un organe que tout homme porte depuis sa naissance. Dans les troubles mictionnels qui apparaissent à la cinquantaine, il est capital de faire la distinction entre le vieillissement naturel du bas appareil urinaire et les troubles dus à une pathologie prostatique, ou à toutes autres modifications du bas appareil. 1

La prostate est située • En arrière de la symphyse pubienne • En avant du rectum • Au-dessous du trigone vésical • Au-dessus du plancher pelvien La prostate est située … Cette situation anatomique explique que le toucher rectal est le geste essentiel pour explorer cliniquement une prostate, et que l’on peut aborder chirurgicalement la prostate par voie périnéale.

La prostate a la forme d’un cône • A base supérieure sur laquelle s’applique le trigone vésical, ce qui explique les rapports étroits avec les méats urétéraux et le col (orifice d’entrée de l’urètre) • A sommet inférieur (ou bec), par où sort l’urètre - l’urètre traverse la prostate de haut en bas, - en formant un angle de 35° ouvert par l’avant, - dont le sommet correspond au veru montanum. La prostate a la forme d’un cône Les relations étroites de la prostate avec l’appareil urinaire expliquent la majorité des troubles ressentis cliniquement en ce qui concerne l’adénome et les conséquences du cancer prostatique. Dans la région rétro-trigonale, on comprend la gravité d’une coulée néoplasique qui étrangle la partie terminale des urètres et envahit les vésicules séminales.

En arrière du trigone, la base de la prostate est en rapport avec : • La partie terminale des uretères • La partie terminale des déférents • Les vésicules séminales dont les canaux s’unissent aux déférents pour former les canaux éjaculateurs En arrière du trigone … L’angle que forment les deux parties de l’urètre dans leur traversée prostatique est important à considérer pour l’étude échographique de la glande.

Les acini sont faits • de cellules sécrétoires • d’une membrane basale Le tissu prostatique est fait d’acini glandulaires et d’un tissu de soutien, le stroma Les acini sont faits • de cellules sécrétoires • d’une membrane basale Le tissu de soutien est fait • de fibres musculaires • de fibroblastes • de tissu endothélial Acini glandulaire et stroma La prostate est un organe cible des hormones sexuelles de l’homme, mais leur réaction se fait de façon différente selon la partie intéressée de la glande. Toutes ces notions ont une importance considérable pour le traitement aussi bien de l’adénome que du cancer prostatique.

Physiologie Les sécrétions de la prostate et des vésicules séminales constituent 99 % du volume de l’éjaculation. Leur rôle vis-à-vis des spermatozoïdes reste mal précisé. Les sécrétions contiennent différentes enzymes dont le PSA Physiologie Si le PSA est avant tout étudié dans le sang des patients, il peut être également recherché dans les urines, ce que font certaines équipes, à vrai dire assez rares, le rapport PSA urinaire/PSA sanguin pouvant avoir un intérêt pour le diagnostic différentiel entre adénome et cancer.

Evaluation de l’HBP : débitmétrie Examen non-invasif Appréciation du débit urinaire maximal variable chez un même malade et selon le volume de miction D’après la 4ème Consultation Internationale sur l’HBP. Paris, 2-5 Juillet 1997

Evaluation de l’HBP : échographie Permet d’évaluer : • le retentissement vésical • le retentissement sur le haut appareil urinaire • le volume de la prostate • l’échostructure de la prostate

Evaluation de l’HBP : urétrocystoscopie Utile : pour évaluer les conditions anatomiques avant incision cervico-prostatique ou thermothérapie aide au choix du type d’intervention chirurgicale D’après la 4ème Consultation Internationale sur l’HBP. Paris, 2-5 Juillet 1997

Complications de l’HBP Lithiase vésicale Rétention urinaire chronique (mictions par regorgement) avec risque d’IR Rétention aigüe d’urines Infection urinaire Hématuries récidivantes

Traitements de l’HBP Les méthodes • surveillance • médicales • chirurgicales 1

Traitement de l’HBP : indications Surveillance “Tout patient qui tolère bien sa symptomatologie est candidat à une surveillance simple tant qu’il ne développe pas une complication (indication impérative à la chirurgie)” 3ème Consultation Internationale sur l’HBP, Monaco 1995

Buts du traitement de l’HBP Un traitement doit remplir au moins un des critères suivants : • Amélioration des symptômes • Réduction de l’obstruction • Prévention des complications à long terme D’après la 4ème Consultation Internationale sur l’HBP, Paris, 2-5 juillet 1997

Traitements médicaux de l’HBP Extraits de plante Alpha-bloquants urosélectifs Inhibiteurs de la 5-alpha-réductase

Traitement de l’HBP : techniques chirurgicales Techniques validées • résection endoscopique • adénomectomie par voie haute • laser et électrovaporisation • incision cervico-prostatique • thermothérapie • prothèses endo-prostatiques • TUNA (transuretral needle ablation) Technique en cours d’évaluation • micro-ondes 4ème Consultation Internationale sur l’HBP, Paris 1997

Traitement de l’HBP : méthodes chirurgicales de référence Résection endoscopique • Volume de l’adénome < 60-90 g • Calibre de l’urètre • Décision du patient Adénomectomie par voie haute • Volume > 90 g • Geste vésical associé - lithiase, diverticule

Prise en charge de l ’HBP Traitement chirurgical: adénomectomie > 50-60g ablation complète ZT/HBP - capsule chirurgicale: énucléation anesthésie générale ou loco-régionale incision sous-ombilicale extra-péritonéale avec (1) ou sans (2) ouverture vésicale durée opératoire: 60 mn sondage: 5-8j - durée hospitalisation: 8-14 j

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Complications et séquelles de résection endoscopique Hémorragie per et post-opératoire nécessitant une transfusion : 2,5 % Infection urinaire : 5,5 % Epidydimite : 3 % Ejaculation rétrograde : 90 % Résection itérative : 1 % Urétrotomie et méatotomie : 2 %

Prise en charge de l ’HBP adénomectomie RTUP efficacité incision chirurgie mini-invasive alpha-bloquants finasteride plantes surveillance morbidité