Prise en charge d’un cancer du rectum avec métastases hépatiques synchrones résécables Christophe Penna Hôpital Bicètre

Un large éventail de situations cliniques

Plusieurs options possibles pour un même patient

Cancer du rectum et MH synchrones résécables Objectif du traitement Traitement à visée curative des 2 sites Le traitement d’un site ne doit être délétère au traitement de l’autre Adopter une stratégie qui traite en priorité le site le plus évolué

Cancer du rectum et MH synchrones résécables Bilan pré-thérapeutique Traitement pré-opératoire Chirurgie : ACR, ACA, AAP Iléostomie Coelioscopie Haut / moyen-bas rectum T1-2/ T3/ T4 N0 / Nx MCR > ou > 2mm Distance/sphincter FOIE Hépatectomie mineure ou majeure Chirurgie en 1 ou 2 temps Embolisation portale Bénéfice-risque CT pré-opératoire Nombre Localisation Taille Foie restant

Kapiteijn NEJM 2001, Bosset NEJM 2006, Ngan Clin Oncol 2012 Cancer du rectum et métastases hépatiques résécables Prise en charge du rectum BILAN PREOPERATOIRE Haut rectum ou T1 – T2 N0 T3 – T4 Nx Pas de TT pré-op RCT Kapiteijn NEJM 2001, Bosset NEJM 2006, Ngan Clin Oncol 2012

METASTASE(S) RESECABLE(S) Cancer du rectum et métastases hépatiques résécables Prise en charge du rectum BILAN PREOPERATOIRE METASTASE(S) RESECABLE(S) T3 NX M1 avec marge IRM > 1 mm Chirurgie Radiothérapie courte Chimiothérapie RCT RPC Cancer du rectum et MH synchrones, Benoist GCB 2007

La CT seule est efficace sur le K du rectum Lancet Oncol 2010

La CT pendant la RT est efficace sur les MH 27 MH étudiées chez les 14 malades traités par radio-chimiothérapie Réponse selon RECIST Réponse objective 9 33% Stable 11 41% Progression 7 26% Réponse ou stabilité en fonction chimiothérapie 45% si chimiothérapie à base de 5FU seul 94% si chimiothérapie à base d’oxaliplatine Tous les malades ont pu avoir une résection des MH Etude Ambroise Paré, Congrès SFCD-ACHBT 2009

La CT peut être administrée entre la fin de la RT et la proctectomie

METASTASE(S) RESECABLE(S) CT puis RCT puis CT et intervalle long Cancer du rectum et métastases hépatiques résécables Prise en charge du rectum BILAN PREOPERATOIRE METASTASE(S) RESECABLE(S) T4 NX M1 RCT Oxaliplatine CT puis RCT CT puis RCT puis CT CT puis RCT puis CT et intervalle long

Survie sans récidive chez 303 malades réséqués Cancer du rectum et métastases hépatiques résécables Prise en charge des métastases Survie sans récidive chez 303 malades réséqués 100 90 80 SSR à 3 ans + 9.2% 70 CT Péri-op (folfox) 60 42.4% 50 40 30 Chirurgie seule 33.2% 20 10 (Année) 1 2 3 4 5 6 Nordlinger B, et al. Lancet 2008 12

Cancer du rectum et MHR : Prise en charge des métastases Prendre en compte le risque de disparition

Cancer du rectum et MHR : Prise en charge des métastases Prendre en compte les possibilités de résection plus simple en cas de bonne réponse

Cancer du rectum et MHR : Prise en charge des métastases Prendre en compte le risque de non résécabilité en cas de progression

Cancer du rectum et MHR : Prise en charge des métastases Prendre en compte l’intérêt d’un traitement en 2 temps ou d’une embolisation portale pré-opératoire

Cancer du rectum et MHS résécables Stratégies thérapeutiques Traitement séquentiel : Rectum puis foie Traitement combiné : Rectum et foie Chirurgie hépatique en 2 temps : Rectum + hémi- foie puis foie restant Traitement « inversé » : Foie puis rectum

Cancer colorectal et métastases hépatiques synchrones résécables Stratégie « inverse » 142 patients avec MHS Brouquet JACS 2010

ADK T2-3 N+ du moyen rectum, Métastases hépatiques limitées RCT puis traitement en 2 temps (ou résection simultanée)

ADK T2-3 N+ du moyen rectum, Métastases hépatiques étendues CT, chirurgie des MH, RCT puis chirurgie rectale

Petit cancer du rectum, MH étendues CT puis stratégie inversée ou rectum + LG puis foie droit

Petit cancer du rectum et MH limitées Tout est possible

Cancer du rectum et MHS résécables : stratégie thérapeutique Gros cancer du rectum, MH limitées RCT puis traitement en 2 temps (ou résection simultanée) Gros cancer du rectum, MH étendues CT, chirurgie des MH, RCT puis chirurgie rectale Petit K du rectum, MH étendues CT puis stratégie inversée Petit cancer du rectum et MH limitées Tout est possible

METASTASE HEPATIQUE RESECABLE RESECTION SYNCHRONE OU DIFFEREE ?

MHS résécables : résection simultanée ou 2 temps? Avantages : 1 seule anesthésie, 1 seule opération Diminution de la durée d’hospitalisation Temps digestif (+/- hépatique) en coelioscopie Enlève en 1 fois tous les sites tumoraux Inconvénients : Sélection des patients, faisabilité Risque de morbi-mortalité Retard a la CT Survie ?

Résection simultanée du primitif et des métastases Sélection des patients - Contexte clinique - Tumeur primitive Faisabilité Risque Survie

Sélection des patients : contexte clinique Résection simultanée du primitif et des métastases Sélection des patients : contexte clinique En urgence : Pas de Résection hépatique d’emblée - pas d’exploration pré - op satisfaisante - risque septique majeur En électif : Résection en 1 temps à discuter si Dg pré - op complet Conférence RPC Métastases Hépatiques, 2003

Chirurgie en 1 temps Chimio néo-adjuvante ≤ 3 N+ > 3 N+ ≤ 3 N+

Fujita S et al. Jpn. J. Clin. Oncol. 2000;30:7-11 Survival curves of patients with synchronous liver metastases from colorectal cancer classified by number of regional lymph node metastases. Figure 2. Survival curves of patients with synchronous liver metastases from colorectal cancer classified by number of regional lymph node metastases. None of the patients with six or more regional lymph node metastases of the primary cancer survived more than 5 years after resection of the primary tumour and the liver metastases; the survival curve of these patients was similar to that of the non-curative group. N, number of regional lymph node metastases; n, number of patients. Fujita S et al. Jpn. J. Clin. Oncol. 2000;30:7-11

Résection simultanée du primitif et des métastases Sélection des patients - Maladie métastatique - Tumeur primitive - Faisabilité Risque Survie

Résection simultanée du primitif et des métastases Faisabilité Auteurs Vogt AFC Scheele Jaeck Lyass De Santi Année 1991 1992 1995 1999 2001 2002 N Pts 157 1734 350 146 103 522 % Synchr. 23% 40% 41% 25% 36% % Résect en 1 temps 58% 51% 52% 48% ? 38% 25 à 40% des malades opérés présentent des métastases synchrones dont seule la moitié est réséquée dans le même temps

Résection simultanée du primitif et des métastases Sélection des patients Database Am Coll Surg 2005-2009 : 3983 CCR métastatique Résection colorectale : 1934 patients Résection combinée : 192 patients Worni J Gastrointest Surg 2012

Résection simultanée du primitif et des métastases Sélection des patients - Maladie métastatique - Tumeur primitive - Faisabilité Risque Survie

Association des 2 gestes: pas de cumul des risques… ? Résection simultanée du primitif et des métastases Risque colo-rectal Mortalité : 1- 5 % Fistule : 5 - 11 % Morbidité : 20 - 43 % Risque hépatique - Mortalité : 2 % - Morbidité : 24 % Association des 2 gestes: pas de cumul des risques… ?

Résection simultanée : Quels risques théoriques

Résections simultanées : risques 28 séries de résections synchrones Pas d’augmentation de la morbi-mortalité Nombreux biais : Centres spécialisés pour les 2 types de chirurgie Résections synchrones : Patients plus jeunes, moins de co-morbidités Plus de colectomies droites Moins de métastases, plus souvent unilobaires voire uniques Résections hépatiques plus économes Zhi-quing Li Hepatol Res 2012, Reddy Ann Surg Oncol 2009

Résection simultanée du primitif et des métastases Mortalité des résections chirurgicales des métastases hépatiques : enquête de l ’AFC P= 0.005 P= 0.11 Nordlinger B, Jaeck D. Traitement des métastases hépatiques des cancers colorectaux. Springer Verlag 1992, Paris

Résection simultanée du primitif et des métastases Sélection des patients - Maladie métastatique - Tumeur primitive - Faisabilité Risque Survie

KAPLAN-MEIER OVERALL SURVIVAL CURVE 20 40 60 80 100 10 30 50 70 90 Delayed group (n=62) Simultaneous group (n=35) P = 0.96 Our study showed that there is no statistical influence of any characteristics of the primary tumor and synchronous CLM on survival or any statistical influence of the operation timing. Time (months) * Weber JC, Jaeck D et al. Br J Surg, 2003; 90 : 956 - 962

Résection simultanée du primitif et des métastases La survie devrait être meilleure après résection synchrone ! Weber et al. Br J Surg 2003, 90 : 956-62

OS DFS Paul Brousse Livermetsurvey P: NS P < 0.001 P < 0.001

Résection simultanée ou en deux temps : aspects carcinologiques Chimiothérapie (d’intervalle ou d’induction) Avantages Teste la chimio-sensibilité Evite une chirurgie inutile en cas de progression Peut permettre une résection hépatique plus limitée Sélectionne les candidats à une CT post opératoire

Résection simultanée ou en 2 temps : aspects carcinologiques La CT d’intervalle améliore le pronostic en aidant à la sélection des patients MH synchrones opérées en 2 temps (n=106) Survie à 5 ans CT d’intervalle (n=52) 43% (85% si stables) Pas de CT (n=54) 35% Allen, J Gastrointest Surg 2003

Métastases hépatiques synchrones résécables : Résection simultanée ou en 2 temps ? Critères de sélection importants Urgence, découverte en per-op Patient, primitif, métastase Risques importants Pas de bénéfice démontré sur la survie Recommandation : chirurgie en 2 temps avec CT d’intervalle Option : Résection simultanée Sélection +++ Avec CT pré-opératoire Préparation à une hépatectomie en 2 temps

Cancer du rectum et MHS résécables Bilan pré-thérapeutique Patient Rectum Métastases RCP initiale +++ Pluridisciplinaire Définit les objectifs et la statégie Traitement optimal des 2 sites Traiter en premier le site le plus évolué