Intérêt du DTC avant neurochirurgie en position assise Une alternative à l’ETO? S Grousson Hôpital Neurologique DTC-PA/SG/2007

Introduction (1) Br J Anaesth 2002 Editorial IE Leonard and AJ Cunningham The sitting position in neurosurgery – not yet obsolete! DTC-PA/SG/2007

Introduction (2) L’attitude « anesthésique » est différente si un FOP est mis en évidence avant la chirurgie en position assise… Utilisation de la PEEP par nombre d’équipes d’AR comme moyen de prévention de l’EG avec par ex 42% des centres qui la pratiquent en routine en 2000 Avis contraires dans la littérature (Perkins et Bedford, 1984; Grady et al, 1986; Elton et Howell, 1994; Giebler et al, 1998; Schmitt et Hemmerling, 2002) DTC-PA/SG/2007

BPO systématique à l’hôpital neurologique avant neurochirurgie en PA (I) Chez l’adulte: Avant 2000: standard selon classe ASA Depuis 2000: idem avec ECG, RxTh, ETT&ETO+C+V Chez l’enfant: Avant 2005: standard Depuis 2005: idem avec ETT+C+/_V (+/_ essai DTC) « standard » = bilan selon RPC = screening échographique à la recherche d’une CI cardiaque (FOP & équivalents) DTC-PA/SG/2007

BPO systématique en France avant neurochirurgie en PA D Liutkus, JP Gouraud, Y Blanloeil, Ann Fr Anesth Réanim 2003 Enquête nationale, A.N.A.R.L.F. Période évaluée: de 05/2000 à 02/2001 Population à l’étude: adulte et enfant Échocardiographie* de dépistage de FOP par 25 des 33 (76%) centres de neurochirurgie (HP) Avant 1990: 22% cas Après 1990: 78% cas Absence de recommandation Réponse au questionnaire par 44 centres neurochirurgicaux sur la totalité des 55 cad 83% - Usage de la PA par 33 centres sur 44 cad 75% ce qui est > à la position adoptée par d’autres pays européens ou non mais biais de sélection lié à l’année d’étude différente Un peu plus de 3 centres sur 4 seulement ont jugé obligatoire le dépistage du FOP avant la chirurgie en PA contre 45% dans une étude nationale allemande en 1998 * Type non précisé DTC-PA/SG/2007

Rappels sur le Foramen Ovale Perméable (1): éléments de définition FOP fixé (anatomique) FOP fonctionnel Importance du gradient de pression DTC-PA/SG/2007

Rappels sur le FOP (2): données épidémiologiques Prévalence: P = 10 à 35% dans la population générale! P augmentée si AVC/AIT Incidence FOP diminue avec l’âge: Tranche 1 - 29 an(s) 30% Tranche 30 - 79 ans 25% Tranche au-delà de 80 ans 20% 1°)PHYSIO: -Étude autopsique sur 965 cœurs sains (sujets indemnes de pathologies emboligènes): P=27,3% -Études échocardiographiques: incidence = 9,3% (ETT) à 11,4% (ETO) avec n>1000 Lynch et al, Am J Cardiol 1984; Konstadt et al, Anesthesiology 1991; Fisher et al, Chest 1995… 2°)PATHO: Lechat et al, NEJM 1988; Webster et al, Lancet 1988… Hagen et al, Mayo Clin Proc 1984 DTC-PA/SG/2007

Rappels sur le FOP (3) FR et condition d’embolies paradoxales systémiques Notion de taille dépendance Triade classique Associations pathologiques: Anévrisme du septum interauriculaire (ASIA) Prévalence variable Anomalie prédictive de FOP Autre Triade nécessaire pour une embolisation systémique:[élévation de la POD + thrombus d’origine veineuse + foramen ovale patent] Prévalence d’ASIA plus forte en cas d’AVC Fréquence accrue d’ASIA en cas de FOP: 33% des ASIA avec FOP et ORFOP=4,6X si ASIA Réseau de Chiari pour mémoire DTC-PA/SG/2007

Rappels sur le FOP (4) La présence d’un FOP est une contre indication formelle pour la neurochirurgie en position assise Cucchiara et al, 1985 Black et al, 1990 Abou Madi et al, 1994 Shapiro et al, 1996 Porter et al, 1999 … Risque potentiel d’EG paradoxale de 5% en cas de FOP non détecté (Gronert et al, 1979; Cucchiara et al, 1985) DTC-PA/SG/2007

Méthodes de détection d’un FOP Échocardiographie transthoracique (ETT) Échocardiographie transoesophagienne (ETO) = La méthode de référence Doppler transcrânien (DTC) Doppler transmitral (1): L’association de l’imagerie de seconde harmonique en échocardiographie (Madala et al, Echocardiography 2004) augmente significativement la Se de la technique dans la détection du FOP en considérant le timing d’apparition du contraste dans l’OG (2) Limites de la technique « gold standard » en cas d’impossibilité de réalisation de la manœuvre de Valsalva: *sujet normal: prémédication excessive *patient AVC: troubles de la conscience sans ou avec insuffisance respiratoire Pinto, Heart 2005 Pearson et al, J Am Coll Cardiol 1991 Siostrzonek et al, Am J Cardiol 1991 Di Tullio et al, Stroke 1993 Teague & Sharma, Stroke 1991 Kerr et al, J Am Coll Cardiol 2000 DTC-PA/SG/2007

Exploration simultanée ETT+C/DTC+C Teague & Sharma, Stroke 1991 DTC-PA/SG/2007

Manœuvre de Valsalva Indispensable pour la mise en évidence d’un shunt droit - gauche Quelque soit la méthode échographique choisie Avec ou sans injection de contraste Augmente significativement sensibilité et spécificité de la technique utilisée Lynch et al, Am J Cardiol 1984: Prévalence 18 versus 5% de détection de shunts D-G avec ou sans Valsalva en ETT de contraste (sujets sains) DTC-PA/SG/2007

DTC: généralités Avantages: Inconvénients et limites: Méthode non invasive au lit du patient Examen facile d’utilisation Estimation quantitative du shunt Technique fiable: comparable* à l’ETO avec contraste pour la détection de FOP (EBM type A, classe II) Inconvénients et limites: Absence de distinction entre shunts intracardiaque ou pulmonaire (méthode indirecte) Absence de fenêtre acoustique temporale Sloan et al, Neurology 2004 (*) L’ETO est jugée préférable car fournit des informations directes sur la nature (site anatomique) du shunt Le timing d’apparition du contraste dans l’OG pour localiser le shunt est un critère dont la fiabilité n’est pas admise par tous les auteurs… 1ère limite: 10 – 50 % selon les études: notion d’âge dépendance Autre limite du DTC: exploration d’une seule artère du polygone de Willis, l’artère cérébrale moyenne ce qui réduit la sensibilité de la méthode DTC-PA/SG/2007

Modalités du DTC Méthode avec injection de contraste Technique avec: DTC standard DTC avec codage couleur Écho-DTC en mode M Blersch et al, Radiology 2004 Spencer et al, J Neuroimaging 2004 & Moehring et al, Ultrasound Med Biol 2002 DTC-PA/SG/2007

Recherche des High Intensity Transient Signals Un FOP est présent si l’enregistrement DTC+C après manœuvre de Valsalva* compte 3 artéfacts ou HITS dans les 10 battements cardiaques qui font suite à l’injection du contraste La détection d’un FOP par DTC est possible à partir de 2 mm (*) Un FOP persistant ou permanent (donnée quantitative) est défini par l’enregistrement de HITS sans manœuvre de Valsalva; il est dit latent si les HITS sont enregistrés après Valsalva. Au-delà de 20 HITS, les conséquences cliniques hémodynamiques sont significatives. Stendel et al, Anesthesiology 2001 DTC-PA/SG/2007

Pour mémoire, définition des HITS Consensus Committee of the 9th Cerebral Hemodynamic Symposium, 1995 Durée du signal Doppler < 300 ms Intensité du signal Doppler > bruit de fond avec delta > 3dB Signal unidirectionnel Signal visuel associé à un signal audio DTC-PA/SG/2007

Aspects DTC des HITS spike DTC-PA/SG/2007 Teague & Sharma Stroke 1991: n=46 AVC avec double évaluation ETT2D et DTC+contraste+Valsalva (pas de groupe témoin indemne): La concordance ETTC/DTCC au repos/Valsalva pour la détection du shunt interauriculaire est respectivement: 26% vs 41% et 15% vs 41%. L’apparition des microbulles dans la circulation cérébrale (ACM) se traduit par un signal acoustique et un spike vidéo de grande amplitude (supérieure à celle du flux sylvien physiologique) avec une corrélation subjective à la quantité de bulles retrouvées dans l’OG (coupe ETT apicale 4 cavités) DTC-PA/SG/2007

Aspects du signal écho-DTC Tout shunt D-G est révélé par l’apparition d’artéfacts (=HITS) sur l’enveloppe du signal DTC. Le nombre de bulles est directement corrélé à l’importance du SDG. HITS Tracé normal Tracé avec FOP DTC-PA/SG/2007

Considérations pratiques: estimation préopératoire du risque d’E. G Considérations pratiques: estimation préopératoire du risque d’E.G. paradoxale Facteurs de risque Groupes à risque: Risque faible Risque élevé Type FOP Fonctionnel Permanent Nombre de bulles Petit Grand Latence des bulles Longue Courte Stendel et al, Anesthesiology 2001 Rôle primordial de la manoeuvre de Valsalva Il s’agit de microbulles ou équivalents (HITS) DTC-PA/SG/2007

BPO à l’hôpital neurologique avant neurochirurgie en PA (II) Algorithme consensuel et pluridisciplinaire chez l’enfant en 2007: Quelle est votre attitude pratique? *point de vue du cardiopédiatre *point de vue du neurochirurgien pédiatrique *point de vue du neuroanesthésiste pédiatrique DTC-PA/SG/2007