Monitorage multimodal en neuroréanimation Romain CARRILLON DAR Hôpital Neurologique

Objectifs : Estimer l’adéquation apports/besoins cérébraux (cad CMRO2 et DSC) Éviter les ACSOS (monitorage conventionnel) Contrôler les thérapeutiques

L’estimation du DSC et CMRO2… nécessite plusieurs monitorages imparfaits et complémentaires: DSC : PIC-PPC, DTC et SvjO2 Oxygénation : PtiO2, NIRS Métabolisme : Microdialyse Le « gold standard » reste la scinti Xe133 et le PETscan Glc*

Le DSC dépend : De la PPC (autorégulation) De la PaCO2 (réactivité au CO2) De la CMRO2 (couplage métabolique) Enfin, de la CaO2 (SaO2 et Hb).

1- La PIC et la PPC

La PIC : Technique : fibre optique ou microcapteur de pression Pose : écrou frontal parasagittal (<2% hématome) Côté : lobe non dominant, sinon zone lésée La PIC dépend du : Parenchyme (85%) LCR (10%) VSC (5%)

La PIC : Indications : TDM anormal TDM normal et au moins 2 critères Age > 40 Deficit moteur PAS < 90

Notion d’HTIC si > 20mmHg (voire 30) Normale environ 5 à 10 mmHg Détermine la PPC en continue si couplée à une pression artérielle sanglante : PPC = PAM - PIC La PPC est un reflet du DSC…selon l’autorégulation

P1 : Transmission de la systole des plexus choroïdes aux ventricules P2 : reflet de la compliance cérébrale, son amplitude varie à l’inverse de la compliance (jusqu’à P2>P1) P3 : Fermeture des sigmoïdes aortiques ( onde dicrote)

Autorégulation cérébrale : Capacité du DSC a rester constant malgré des variations de PAM DSC PPC (mmHg) 50 150 14 15 15 15 15

Cascade vasoconstrictrice : Vasoconstriction PAM PPC Volume sanguin cérébral PIC 26 26 26 26

Cascade vasodilatatrice : Vasodilatation PAM PPC Volume sanguin cérébral PIC 27 27 27 27

Autorégulation cérébrale (2) 60 - 90% des TC : DSC PPC (mmHg) 50 150 70 14 15 15 15 15

Objectif de PPC : 70mmHg est reconnue comme un minimum satisfaisant pour un TC en phase aigue… Une  PAM peu permettre de récupérer un plateau d’AR et peu donc  la PIC…

Perte d’autorégulation 10 - 40 % des TC : DSC PPC (mmHg) 50 150 70 14 15 15 15 15

Cas des « plateau waves »

Cas des « plateau waves » (3) = A waves Amplitude 50-100 mmHg Durée 5 – 20 min 1à 3 par heure AR + mais PVCR -

Cas des « plateau waves » (2)

Autres « waves »… B waves Amplitude 50 mmHg max Fréquence 0.5 – 2 /min instabilité vasomotrice avec PPC limite inf d’AR C waves Amplitude 20 mmHg max Fréquence 4 – 8 /min interaction cycle card et respi, AR -

2 – La PCO2 :

La PCO2 : Capnographe en continu… Ou GDS en discontinu… Mais toujours y penser en surveillant la VM Est le déterminant le plus puissant de la vasoréactivité cérébrale

Vasoréactivité au CO2 : Vasodilatation en hypercapnie  VSC, donc  PIC A éviter… Vasoconstriction en hypocapnie :  VSC, donc  PIC Intérêt pour contrôler une HTIC ?

contusion pariétale D HSD PaCO2 35 PaCO2 29

Eviter les hyperventilation : Abaisser la PIC, c’est bien. Respecter le DSC, c’est mieux

Conclusion 1 : Le contrôle de la PIC constitue un objectif qui, pris isolément, peu être délétère… (vasoconstriction excessive) La PPC est plus adaptée, mais elle doit être adaptée à chaque individu (avec ou sans AR...) Nécessitée d’autres monitorages

Variations du DSC…

ml/100g/min mmHg

3 – Le DTC :

DTC : La vélocité correspond, au diamètre de l’artère près (!), au DSC Mesurée en fenêtre temporale++

DTC : La vélocité correspond, au diamètre de l’artère près (!), au DSC Mesurée en fenêtre temporale++ Sonde pulsée de 2MHz Détermine les VS, VD, Vm, et l’IP (VS-VD/Vm)

Vélocités normales discutées… Les vélocités dépendent: De l’age ( si l’age ) De l’hématocrite ( si l’Ht ) De la PCO2

« Estimation » non invasive de la PPC…de la PIC… :

Interprétation du DTC : Hyperhémie (diamètre constant) Vasospasme (diamètre diminué) Confirmé par Index de Lindegaard > 3 – 6 (VCM/VCI) DTC :  du DSC dans tous les cas DTC  : Association vasospasme +  DSC ?? Et est très opérateur dépendant…

4 – SvjO2 :

Placée dans golfe jugulaire, après les v. faciales Bord inf de C1 ou cellules mastoïdiennes Placée dans golfe jugulaire, après les v. faciales En pratique : ponction rétrograde, en butée, moins 5-10mm

Est un mélange de 70% homo+30% controlatéral Différence de 5%, voire 15% entre les 2 côtés Positionner à priori sur côté lésé, ou v. dominante Reflet direct de l’équilibre apports/besoins

SvjO2 ~ DSC si CMRO2, Hb et SaO2 Cte.

SvjO2 55% - 75% > 75 % : Hausse DSC : hyperhémie…globale (local?) Effondrement de CMRO2 : infarctus cérébral, T° < 55% : Baisse du DSC : choc, hypocapnie… Seuil ischémique par  CMRO2 (epilepsie, fièvre…) Baisse de la CaO2 : anémie…

Est une appréciation régionale : nécessite >15% de parenchyme ischémique pour SvjO2 < 50% Si ischémie constituée, la CMRO2 chute et la SvjO2 devient ininterprétable. On regarde alors la production de lactates LOI = ILO2 = DAV(lactates)/DAV(O2) Normale < 0.08 Ischémique si > 0.1 Mais encore pris en défaut si anémie où la DAV02 +

Mais limite de fiabilité (déplacements) Risque de majorer une HTIC si thrombose Est une surveillance discontinue…

Cas du traitement « isolé » de la PIC… Modifications de la PIC et de la SvjO2 à 20 min - 1 8 6 4 2 Mannitol Drainage ventriculaire Hyperventilation mmHg Points %

5 – la PtiO2 :

Reflet de l’équilibre CMRO2/DSC en interstitiel Positionner en pénombre ou zone de VS Mesures interprétables après 2 à 12h…(test en 100% FiO2 ?) sauf si mauvais placement ou hématome…

PtiO2 PIC

Normale 35 – 45 mmHg Seuil ischémique : < 5 mmHg pdt 5 min < 10 mmHg pdt 30 min < 15 mmHg pdt 4 h

5 – Le NIRS :

Spectroscopie du proche infrarouge (NIRS)

Spectroscopie du proche infrarouge (NIRS) Expérimental… Discutée ++ … Plutôt validé en pédiatrie (épaisseur table osseuse favorable)

6 – La microdialyse : expérimental +++

Dosage intermittent (60min à 0.3µl/min) de substrats interstitiels: Glucose N : 2 mmol/l Varie avec le DSC Glutamate N : 2 – 15 micromol/l Ischémie évoquée si 20 – 600 micromol/l Lactate N : 3 mmol/l Ischémie évoquée si > 4 mmol/l Glycérol N : 20 – 150 micromol/l Evocateur de lésion membranaire (lésions constituées) Pyruvate N : 120 – 200 micromol/l Est le seul à baisser en cas d’ischémie ! Rapport Lactate/Pyruvate N : 22 – 25 Evocateur très précoce d’ischémie si > 25 – 30

La microdialyse…mais Problème aigü de lésion induite avec pic de glutamate (<6h) Problème chronique de réaction gliale chronique avec perte des taux de dialysas. Donc TDM de contrôle après pose, délai d’interprétation des résultats, interprétations en valeurs absolues ou relatives…

Lactate Pyruvate L/P

Dans cet exemple, la PtO2 et L/P semblent être PPC PIC Dans cet exemple, la PtO2 et L/P semblent être les paramètres les plus précoces

Exemple 1

PIC CO2 DTC IP SvjO2

Exemple 2

PAM PIC CO2 SvjO2

PAM PIC CO2 SvjO2

Exemple 3

Exemple 4

PAM PIC PPC CO2 PtiO2 SvjO2

PAM PIC PPC CO2 PtiO2 SvjO2

FIN