ACT versus Pontage aorto-coronarien Revue de la littérature Juin 2007 E Cassar, JJ Lehot SAR Hôpital Louis Pradel ERI 22

Plan Introduction. Etudes randomisées et méta-analyses. Les registres. En pratique… Conclusion.

Introduction Entre 1999 et 2004, de 92 000 à plus de 116 000 angioplasties par an en France. Baisse du recrutement de pontages depuis 2000 : De 311 opérations par centre (15.255 interventions dans 49 centres) en 2002 à 258 opérations par centre (13.160 dans 51 centres) en 2003 (registre français). Angioplastie : >80%; Pontage : <20%.

Avantage de l’angioplastie : moins invasive, pas d’AG, pas de thoracotomie, pas de CEC, donc convalescence moins longue… Avantage du pontage : revascularisation plus complète, plus de 90% de pontages perméables à 10 ans sur les greffons artériels…Loop FD, et al. Influence of the internal-mammary-artery graft on 10-year survival and other cardiac events. N Engl J Med 1986;314:1-6. Mais qu’en est-il quant aux résultats chez l’angineux stable?

Etudes randomisées et méta-analyses : Cas général

BARI NEJM 1996 : L’étude historique

BARI study 1996 Etude prospective randomisée entre août 1988 et août 1991. Patients pluritronculaires. ACT sans Stent. 914 groupe pontage; 915 groupe ACT.

BARI study 1996

En somme dans BARI… Pas de différence significative en terme de mortalité à 5 et 10 ans. Beaucoup plus de réinterventions dans le groupe ACT. Mais… étude obsolète en terme technique…

ARTS JACC 2005 Etude randomisée contrôlée. 1205 patients inclus. Patients pluritronculaires. Inclusion entre avril 1997 et juin 1998. ACT avec stents 89% ; Greffons artériels 93%. Exclusion des mauvais VG, sténose TCG, ATCD d’AVC, IDM Q dans la semaine précédente.

Décès toute cause

Réinterventions

Conclusion ARTS Pas de différence de mortalité à 5 ans. ACT avec stent ! Pas de différence dans l’incidence des AVC et IDM. Plus de réinterventions dans le groupe ACT.

Meta-Analyse Hoffman JACC 2003 Sélection de 13 études randomisées contrôlées. Patients porteurs de lésions pluritronculaires (surtout +++) ou monotronculaires sur l’IVA proximale. Procédure d’ACT avec ou sans stent.

(%) Etudes Troncs ARTS RITA ERACI Lausanne GABI Sima CABRI MASS SOS Age (ans) H ATCIDM SCA FE Troncs STENT AMI (%) 1 2 3 ARTS 61 77 43 36 68 31 OUI 95 RITA 57 81 42 55 NR 45 12 non 74 ERACI 84 50 >75 60 56 44 75 Lausanne 80 11 100 ERACI II 62 79 28 92 >35 39 86 GABI 46 15 20 37 EAST 41 40 Sima 67 90 CABRI 78 14 63 59 MASS SOS 24 93

Angioplastie avec stents : 4 études sur 13. Grande majorité de greffons artériels. Population à bon VG. Monotronculaires : 3 études. Pour le reste : surtout des bitronculaires.

Méta-Analyse Hoffman JACC 2003 Pour l’ensemble des études Chez le pluritronculaire

Méta-Analyse Hoffman JACC 2003

Conclusion Méta-Analyse Hoffmann En faveur du pontage aorto-coronarien en terme de mortalité toute cause et de réinterventions. Les études restent cependant hétérogènes…

Bakhai et al; Cochrane Database of Systematic Reviews 2005. Revue de la littérature d’études randomisées contrôlées. Sélection de 9 études. ACT avec stent versus pontage. Patients mono ou pluritronculaires.

Etudes Méthodes Statut coronarien Effectif ARTS Cisowski Diegeler RC Internationale 2005 Pluritronculaire 1205 Cisowski Pologne 2002 Monotronculaire 100 Diegeler Allemagne 2000 220 Dtenth Allemagne 2002 102 ERACI II Argentine 2003 Mono ou pluritronculaire 550 Grip Suede 2001 52 Octostent Europe 2003 280 SIMA Europe 2000 121 SOS International 1999 988

(%) Etudes Troncs ARTS Cisowski Diegeler Drenth Grip Sima SOS Age (ans) H ATCIDM SCA FE Troncs Anti GP2b3a AMI Sans CEC (%) 1 2 3 ARTS 61 77 43 36 68 31 95 NR Cisowski 55 83 9 >40 100 Diegeler 62 75 45 63 Drenth 21 96 ERACI II 79 28 92 >35 39 56 86 Grip Octostent 60 71 24 32 72 12 Sima 80 67 90 10 SOS 46 57 8 93

Angioplastie avec stents : toutes. Très grande majorité de greffons artériels, parfois sans CEC. Patients à bon VG. Patients monotronculaires : 5 études sur 9.

CABG Stent

CABG Stent

Conclusion Méta-Analyse Bakhai Pas de différence de mortalité ni de survenue d’IDM. Pontage aorto-coronarien  moins de réinterventions. Mais… durée de suivie brève…

Etudes randomisées et méta-analyse : le monotronculaire.

Meta-Analyse Aziz et al. BMJ 2007 8 études sélectionnées. Comparaison pontage mini invasif de l’IVA proximale versus ACT avec stent. 6 études prospectives randomisées.

Stent CABG

Stent CABG

Méta-analyse Aziz et al Pas de différence en terme d’IDM, AVC et mortalité. Plus de récurrences angineuses et de nécessité de réinterventions pour les groupes angioplastie.

Etudes randomisées et méta-analyse : Chez le patient diabétique

Etude BARI 1996 Tous patients Patients diabétiques

Etude ARTS 2005 Puissance de l’étude ?

Méta-Analyse Hoffmann Diab

En somme, pour le diabétique Résultats contreversés et peu de données :  Avantage du pontage dans BARI mais l’étude est obsolète.  Avantage du pontage dans la méta-analyse Hoffmann où les études sont très hétérogènes.  Pas de différence dans ARTS mais effectifs inégaux et faibles.  Etude en sous-groupes.

Etudes randomisées et méta-analyse : Les patients à haut risque

AWESOME

AWESOME JACC 2001 Patient « à risque » : 1) faible FEVG, 2) ATCD de chirurgie cardiaque, 3) âge > 70 ans, 4) BCPIA, 5) IDM dans les 7 jours. 1 FDR au moins. Angioplastie sans stent. Inclusion entre 1995 et 2000.

Survie sans réintervention

Survie globale

AWESOME JACC 2001 Très peu de données sur les patients à « haut risque » dans les études randomisées.  Haut risque « hétérogène ». Pas de différence par rapport aux autres études randomisées.

Les registres

2005

Registre NEJM 2005 Registre de 37 212 patients ayant bénéficié d’un pontage. 22 102 ayant bénéficié d’une angioplastie avec stent. Entre 1997 et 2000 Devenir à 3 ans. Résultats « ajustés » pour limiter les biais de sélection.

2005

Registre Circulation 2005 Sélection entre 1994 et 2001. 4 295 patients  angioplastie (stent 65%). 10 198 patients  pontage. Devenir à 8 ans Ajustement.

En somme pour les registres Avantage pour le pontage en terme de survie. Particulièrement chez le tritronculaire.

Et en pratique ?

Les études randomisées : des patients calibrés? Grande majorité des études randomisées  pas de différence en terme de mortalité, plus de réinterventions pour l’angioplastie… Mais les populations randomisées diffèrent de la « vraie vie » : bon VG, réseau coronarien stéréotypé, patients à faible risque… Les résultats doivent être extrapolés avec prudence.

Les registres : la vraie vie? Les résultats diffèrent sans ambiguïté  surmortalité dans les groupes angioplastie particulièrement pour les tritronculaires. Biais de sélection inéluctable lié à la méthodologie. Les techniques ont beaucoup évolué ! (utilisation des antiGP2b3a, modèles de stents anciens…)

Les mauvais candidats à l’angioplastie L’anatomie coronarienne +++ : sténoses longues, lésions ostiales, lésions disséminées, lésions du TCG… Les comorbidités : chirurgie non cardiaque prévue, contre-indication aux anti-agrégants, patients sous AVK…

Les mauvais candidats à la chirurgie Les comorbidités +++ : insuffisances respiratoire, rénale, âge… Choix du patient.

Le coût !

Etude économique prospective observationnelle. CABG « approprié » : 815 ACT « approprié » : 385 L’un ou l’autre « approprié » : 520. Coût annuel, coût cumulé, « rapport qualité-prix ».

Le CABG : meilleur rapport qualité-prix !

Conclusion

Pas d’argument formel pour privilégier l’une ou l’autre technique. Choix conditionné par : l’anatomie du réseau coronarien, le risque opératoire, les comorbidités, le choix éclairé du patient. Intérêt des études à venir comportant les stents actifs (ARTS II, ERACI III …)

Remerciement ! Dr NONY, Dr GOUTON, Dr De BREYNE, Dr PIERRETTE (groupe de travail « bonne pratique de prescription 2005 ».) Dr RIOUFOL… Et merci pour votre attention !