LE PERINEE FEMININ Dr Fanny ROUMIEU 22/03/2010

Introduction Ensemble des parties molles fermant en bas l’excavation pelvienne Limites constituées par un cadre ostéofibreux losangique en avant le bord inférieur de la symphyse pubienne et les branches ischio-pubiennes en arrière le sommet du coccyx et les ligaments sacro-tubéraux La ligne transversale passant par les deux tubérosités ischiatiques sépare le périnée en deux segments triangulaires : le périnée antérieur ou région uro-génitale, orienté en bas et en avant le périnée postérieur ou région anale, orienté en bas et en arrière Entre ces 2 périnées se projette sur la ligne médiane le centre tendineux du périnée Ces plans forment un angle dièdre ouvert en haut

Le périnée en position gynécologique 1- Symphyse pubienne 2- Tubérosité ischiatique 3- Coccyx A- périnée antérieur B- périnée postérieur

Plan Plan cutané et organes génitaux externes Plan superficiel Plan moyen Plan profond Vascularisation Innervation

1. Plan cutané et organes génitaux externes

Organes génitaux externes A- vestibule de l’urètre B- vestibule du vagin 1- capuchon du clitoris 2- gland du clitoris 3- petite lèvre 4- méat urétral 7- hymen 8- grande lèvre 9- fourchette vulvaire

Vulve (1) Organe sexuel externe de la femme Repli cutané érogène recouvrant l’espace superficiel du périnée Saillie ovalaire allongée dans le sens sagittal

Vulve (2) Bordée de 2 replis cutanés : les grandes lèvres entre lesquelles s’ouvre la fente vulvaire En dedans des grandes lèvres : 2 replis antéro-postérieurs minces, rosés, les petites lèvres Les petites lèvres se rejoignent en arrière au niveau de la fourchette vulvaire et en avant pour former le capuchon du clitoris

Vulve (3) Au fond du canal vulvaire, s’ouvrent : en avant l’urètre en arrière le vagin dont l’orifice inférieur est partiellement obturé chez la vierge par l’hymen

2. Plan superficiel du périnée Comprend 5 muscles : dans le triangle rectal du périnée : sphincter externe de l’anus dans le triangle uro-génital : muscles transverse superficiel, ischio-caverneux, muscle bulbo-spongieux, muscle constricteur de la vulve Chaque plan musculaire possède un revêtement aponévrotique particulier

Les muscles du périnée 1- aponévrose superficielle 3- aponévrose moyenne 4- muscle gluteus maximus 6- clitoris 7- muscle ischio-caverneux 8- muscle bulbo-spongieux 9- bulbe vestibulaire 10- glande vestibulaire majeure 11- muscle transverse superficiel 12- centre tendineux 13- sphincter externe de l’anus 14- muscle levator ani 15- coccyx

Aponévrose périnéale superficielle Sous-cutanée Seulement dans le périnée antérieur Recouvre directement les muscles superficiels du triangle uro-génital

Elle s’attache sur les côtés aux branches ischio-pubiennes. En arrière, elle se confond sur la ligne médiane avec le noyau fibreux central De part et d’autre, elle contourne le bord postérieur du transverse superficiel et s’unit au dessus de ce muscle au feuillet inférieur de l’aponévrose moyenne Elle se perd en dedans dans le tissu conjonctif de la base des petites lèvres En avant, elle se continue avec le fascia clitoridien.

Muscle ischio-caverneux (1) Muscle pair et symétrique Il s’insère : au dessus et au dessous de la racine du corps caverneux sur la branche ischiopubienne sur la face interne de l’ischion en arrière du corps caverneux et en avant de tubérosité ischiatique Ces deux faisceaux se regroupent, ils se portent en avant et en dedans, enveloppant les faces internes, inférieures et externes du corps caverneux

Muscle ischio-caverneux (2) Innervation : rameau périnéal du nerf pudendal Actions : abaisse le clitoris et en applique le gland contre la face dorsale du pénis pendant le coït il comprime les corps caverneux

Muscle bulbo-spongieux (1) Muscle aplati, pair et symétrique Il recouvre la face externe du bulbe et de la glande vestibulaire majeure Il s’insère en arrière par une extrémité large et mince sur le centre tendineux du périnée Il se dirige en haut et en avant, en devenant plus étroit. Les fibres les plus profondes se terminent sur l’albuginée du bulbe Les fibres superficielles passent en avant du clitoris et se continuent avec celles du côté opposé en s’attachant au passage sur les corps caverneux clitoridiens Ils forment ainsi une sangle musculaire au clitoris : le muscle compresseur de la veine dorsale du clitoris (anciennement muscle de Houston)

Muscle bulbo-spongieux (2) Innervation : rameau périnéal du nerf pudendal. Action complexe : rôle dans l’érection : d’une part en comprimant le bulbe et en chassant le sang vers le clitoris, d’autre part, par le muscle de Houston, en comprimant la veine dorsale du clitoris sa contraction comprime la glande de Bartholin et en favorise l’évacuation sa contraction rétrécit l’orifice inférieur du vagin il abaisse le clitoris et en applique le gland contre la face dorsale du pénis au cours du coït

Muscle transverse superficiel du périnée (1) Muscle très variable et inconstant, souvent confondu avec le transverse profond Il est cependant bien développé quand le transverse profond fait défaut Il naît de la face interne de la branche ischio-pubienne, se porte transversalement pour se terminer sur le centre tendineux du périnée, parfois dans le sphincter de l’anus ou dans le muscle bulbo-spongieux

Muscle transverse superficiel du périnée (2) Innervation : rameau périnéal du nerf pudendal Actions : fonction de compression sur la partie antérieure du canal anal et participe ainsi à la défécation en tirant sur le centre tendineux du périnée, il immobilise l’attache postérieure du muscle bulbo-caverneux

Muscle constricteur de la vulve Mince lame musculaire située en dedans du bulbo-spongieux et de la glande vestibulaire majeure Naît en arrière du centre tendineux du périnée et se termine dans l’espace urétro-vaginal Action de resserrer le vagin Est plutôt une dépendance de la musculeuse du vagin, sans individualité propre

Muscle sphincter externe de l’anus (1) Situé autour de la partie inférieure du canal anal Il forme deux arcs qui circonscrivent le canal anal et se réunissent en avant et en arrière de ce canal Il est constitué de deux faisceaux : un faisceau profond, le plus haut situé, indissociable du faisceau pubo-rectal du releveur un faisceau sous-cutané situé au-dessous du précédent, à la partie la plus inférieure du canal anal

Muscle sphincter externe de l’anus (2) Les fibres s’insèrent : en arrière sur la pointe du coccyx, sur le ligament ano-coccygien et sur la face profonde de la peau en avant sur le centre tendineux du périnée et sur la face profonde de la peau Il répond par sa face externe au tissu adipeux de la fosse ischio-rectale Il peut être lésé lors de l’accouchement, et plus fréquemment lors d’extractions instrumentales

Muscle sphincter externe de l’anus (3) Actions : assurer la continence ano-rectale rôle essentiel dans les mécanismes de la défécation Innervation : nerfs rectaux inférieurs, branches du nerf pudendal

3. Plan moyen du périnée Séparé du plan superficiel par l’aponévrose périnéale moyenne Composé de : 2 muscles : transverse profond et sphincter externe de l’urètre organes érectiles éléments glandulaires

Le plan moyen du périnée 1- feuillet inférieur de l’aponévrose périnéale moyenne 2- muscle transverse superficiel 3- muscle transverse profond 4- centre tendineux du périnée 5- glande vestibulaire majeure 6- bulbe vestibulaire 7- piliers du clitoris 8- sphincter externe de l’urètre 9- feuillet profond de l’aponévrose périnéale moyenne 1 8 9 2 3 4

L’aponévrose périnéale moyenne Elle comprend 2 feuillets : inférieur : s’étend transversalement de la branche ischio-pubienne au bulbe du vestibule supérieur ou profond : recouvre la face supérieure des muscles transverse profond et sphincter strié de l’urètre ; en arrière, il se perd dans le noyau fibreux central et de chaque côté de ce corps tendineux, il s’unit au feuillet superficiel de l’aponévrose ; il se termine en dedans sur la paroi latérale de l’urètre et du vagin

Muscle transverse profond du périnée Il s’insère en dehors sur la face interne de l’ischion et à la branche ischio-pubienne, au-dessus de l’ischio-caverneux et du transverse superficiel Il s’attache en dedans au centre tendineux du périnée en envoyant quelques fibres au canal anal Innervation : nerf dorsal du clitoris, branche du nerf pudendal. Actions : par sa contraction, il immobilise le centre tendineux du périnée, permettant une action plus efficace des muscles bulbo-spongieux il contribue pour une grande part à former le plancher uro-génital

Sphincter externe de l’urètre C’est un manchon musculaire de 2 à 2,5 cm de haut, constitué de deux couches : une couche circulaire interne une couche externe arciforme dont les fibres concaves en arrière entourent la partie inférieure de l’urètre et vont rejoindre en arrière le noyau fibreux central du périnée Innervation : nerf dorsal du clitoris, branche du nerf pudendal Action : rôle essentiel dans la continence urinaire

Organes érectiles Situés à la face inférieure de l’aponévrose périnéale moyenne qui leur sert de lame fixatrice Ils sont contenus dans une véritable loge fibreuse limitée : en haut par l’aponévrose périnéale moyenne en bas par l’aponévrose périnéale superficielle

Les corps caverneux ou piliers du clitoris Le clitoris est constitué de deux piliers fixés aux branches ischio-pubiennes qui convergent en avant, en haut et en dedans et se réunissent en avant de l’urètre pour former le corps du clitoris Celui-ci se coude brusquement un peu en avant de la symphyse à laquelle il se trouve rattaché par son ligament suspenseur

Les bulbes vestibulaires Ils sont au nombre de deux, situés de chaque coté de l’orifice vulvaire et réunis en avant Ils forment ainsi une sorte de « fer à cheval » dont l’ouverture regarde en arrière

Les éléments glandulaires (1) Glandes de Skene : petite taille paires et symétriques situées au contact-même de la paroi de l’urètre homologues de la prostate chez l’homme s’ouvrent de part et d’autre de l’orifice urétral par 2 petits canaux excréteurs

Les éléments glandulaires (2) Glandes de Bartholin : glandes vestibulaires majeures volumineuses glandes paires et symétriques situées entre la base des petites lèvres et la face interne de l’extrémité postérieure du bulbe qu’elles débordent en arrière leur canal excréteur s’ouvre sur la paroi vaginale dans la gouttière qui sépare l’hymen des petites lèvres (sillon nympho-hyménéal)

4. Le plan profond du périnée C’est le muscle élévateur de l’anus, constituant le diaphragme pelvien On lui décrit 2 parties : externe interne

Muscle élévateur de l’anus (1) Partie externe : elle s’insère selon une longue ligne allant du pubis à l’épine ischiatique et on différencie trois faisceaux : pubo-coccygien ilio-coccygien et le muscle coccygien

Muscle élévateur de l’anus (2) Les insertions d’origine : le faisceau pubo-coccygien s’insère sur la face postérieure de la surface angulaire du pubis le faisceau ilio-coccygien se fixe en avant sur le bord libre de la membrane obturatrice, et en arrière sur le fascia de l’obturateur interne, présentant parfois à ce niveau un épaississement : l’arc du muscle élévateur le muscle coccygien s’implante sur la face interne de l’épine ischiatique et souvent sur la partie attenante du ligament sacro-épineux

Muscle élévateur de l’anus (3) La terminaison : elle se fait : sur le ligament ano-coccygien, qui est formé par l’intrication des fibres des deux releveurs et qui est tendu du bord postérieur du canal anal à l’apex du coccyx sur les bords latéraux des deux dernières vertèbres sacrales et sur le coccyx Les faisceaux placés immédiatement en arrière du rectum semblent se continuer directement avec ceux du coté opposé réalisant une sorte de sangle

Muscle élévateur de l’anus (4) La partie interne : elle comporte les faisceaux pubo-rectal et pubo-vaginal Les insertions d’origine : de la face postérieure de la surface angulaire du pubis, au-dessus et en dedans de la surface d’insertion de la partie externe du muscle de la partie voisine des ligaments pubo-vésicaux

Muscle élévateur de l’anus (5) La terminaison : le faisceau pubo-vaginal, formé des fibres internes, s’unit avec le faisceau controlatéral pour « cravater » la face postérieure du vagin le faisceau pubo-rectal gagne les faces latérales du rectum

Muscle élévateur de l’anus (6) Innervation : assurée par des rameaux issus du troisième nerf sacral grossi de fibres du deuxième ou quatrième sacral ; ce nerf longe la face supérieure du bord externe du muscle par ailleurs le nerf pudendal donne des rameaux au faisceau pubo-vaginal

Muscle élévateur de l’anus (7) Actions : les faisceaux de la partie externe dite portion sphinctérienne compriment le rectum de dehors en dedans : ils sont donc constricteurs du rectum la portion interne ou élévatrice attire le canal anal en haut et en avant ; elle tend également à dilater ce canal par la traction qu’elle exerce sur ses parois antérieure et latérales

5. Vascularisation du périnée

Vascularisation et innervation du périnée A- région sous-cutanée B- plan superficiel du périnée 1- clitoris 2- méat urinaire 3- vagin 4- a, v, n périnéaux superficiels 8- anus 9- m. ischio-caverneux 10- nerf bulbo-urétral 11- m. bulbo-caverneux 12- glande vestibulaire majeure 13- n. rectal inférieur 14- m. élévateur de l’anus 15- m. sphincter externe de l’anus

Vascularisation artérielle (1) Elle est assurée essentiellement par l’artère pudendale, en général branche de division antérieure de l’artère iliaque interne Naissance : dans l’espace pelvi-rectal supérieur Trajet : elle quitte le bassin par la grande échancrure sciatique au dessous du pyramidal, contourne l’épine sciatique et pénètre par la petite échancrure sciatique dans la fosse ischio-rectale

Vascularisation artérielle (2) Elle gagne le périnée antérieur en parcourant le prolongement antérieur du creux ischio-rectal dans le canal d’Alcock, contre la branche ischio-pubienne, accompagnée en dedans par sa veine et par le nerf pudendal Elle chemine à la face supérieure de l’aponévrose périnéale moyenne, au-dessus du muscle transverse profond

Vascularisation artérielle (3) Collatérales destinées au périnée : artère rectale inférieure : elle naît dans le canal de Alcock, elle est destinée au canal anal artère périnéale superficielle : elle naît au bord postérieur du muscle transverse profond, contourne celui-ci et va passer à la face inférieure du muscle transverse superficiel ; elle donne des rameaux labiaux postérieurs artère du bulbe vestibulaire : elle naît un peu plus loin, traverse l’aponévrose périnéale moyenne pour se ramifier au niveau des bulbes vestibulaires l’artère urétrale : plus grêle, elle naît un peu plus en avant traverse également l’aponévrose périnéale

Vascularisation artérielle (4) Branches terminales : l’artère profonde du clitoris : elle pénètre obliquement le corps caverneux au niveau de sa racine et parcourt le corps caverneux dans son centre l’artère dorsale du clitoris : elle passe sous le transverse profond du périnée, puis elle traverse le ligament suspenseur du clitoris pour parcourir le dos du clitoris elle donne les rameaux : vésical antérieur, rétro-symphysaire, présymphysaire et cutanés

Vascularisation veineuse Les veines ont une disposition schématiquement calquée sur celle des artères Elles tirent leur origine du plexus veineux de Santorini L’ensemble de ce plexus se draine en arrière par les veines pudendales qui suivent le trajet de l’artère pudendale et reçoivent des collatérales caverneuses, bulbaires et périnéales, homologues des branches artérielles Les veines pudendales se jettent dans la veine iliaque interne

Vascularisation lymphatique Les lymphatiques profonds du périnée antérieur suivent le trajet des veines et vont se jeter dans les ganglions iliaques internes et les ganglions de la bifurcation iliaque

6. Innervation L’innervation de tout le périnée provient du plexus pudendal Celui-ci innerve essentiellement les organes génitaux externes et le périnée Il est formé par des fractions des branches antérieures de S2, S3 et S4

Plexus pudendal (1) Il donne des collatérales : nerf élévateur de l’anus nerf du muscle coccygien nerf rectal inférieur nerf accessoire de Morestin, qui se distribue au sphincter externe de l’anus un rameau perforant cutané pour les téguments de la partie inféro-interne de la fesse des branches viscérales ou nerfs érecteurs d’Eckardt

Plexus pudendal (2) Terminaison : nerf pudendal, mixte, moteur et sensitif, accompagnant l’artère pudendale dans son trajet autour de l’épine sciatique et dans la fosse ischio-rectale où il se divise en 2 branches terminales : nerf dorsal du clitoris nerf périnéal

Plexus pudendal (3) Nerf dorsal du clitoris : se dirige en avant en longeant les vaisseaux pudendaux donne des rameaux : au bulbe vestibulaire au corps caverneux à la muqueuse du gland du clitoris au capuchon du clitoris à la partie supérieure des petites lèvres

Plexus pudendal (4) Nerf périnéal : naît en un point variable dans le creux ischio-rectal situé le plus souvent à 1 cm en arrière du bord postérieur du transverse profond du périnée puis il se divise en 2 rameaux : superficiel : innervation des grandes lèvres et des téguments de la partie inféro-interne de la fesse profond : innervation des muscles du périnée antérieur et innervation sensitive de la vulve, du vagin périnéal et de l’urètre

Le périnée et l’accouchement (1) Modifications du segment ano-coccygien : à chaque contraction utérine : la tête fœtale repousse le septum recto-vaginal et aplatit le rectum contre le coccyx si le rectum n’est pas vide, les matières sont éliminées rétropulsion du coccyx => étirement de la commissure postérieure de l’anus

Le périnée et l’accouchement (2) Ampliation du segment ano-vulvaire : compression et étalement du centre tendineux du périnée étirement important de la distance ano-vulvaire amincissement du périnée épisiotomie pratiquée sur périnée amplié si elle est réalisée (non sytématique)

L’ampliation du périnée au cours de l’accouchement