Les organes « limites » foie Dr Dondero Federica Service de chirurgie digestive et transplantation Prof J Belghiti Hopital Beaujon Université Paris VII Clichy

necessité des donneurs dites marginaux « extended donor criteria » Introduction Déséquilibre entre organes disponibles et candidats à la transplantation necessité des donneurs dites marginaux « extended donor criteria » Risque augmenté -non fonction du greffon -décès -retransplantation Définition variable -zone géographiques -centres

La qualité du donneur représente un «continuum». S. Feng,∗, N.P. Goodrichb,c, J.L. Bragg-Greshamb,c, D.M. Dykstrab,c, J.D. Punchd, M.A. DebRoye, S.M. Greensteinf and R.M. Merion La qualité du donneur représente un «continuum».  Il n’y a pas un bon ou mauvais donneur : le risque est une gradation. Échelle continue basés sur des facteur du donneur qui définisse le risque relative de non fonction du greffon Absence de valeur seuil selon laquelle un donneur est considéré “marginal” ou “extended”

Les test hépatiques ne sont pas différents chez les personnes âgées Age Popper H, Hepatology 5(6): 1224-1226, 1985 Pour la biologie et la médecine : 60 ans Les test hépatiques ne sont pas différents chez les personnes âgées Réduction du poids et de la taille…..aspect « fibreux » Flux sanguin diminué Fragilité augmentée ……  risque de décapsulation ++++

L’age est un facteur du donneur associé à la perte du greffon 76% 61% http://www.optn.org/latestData/rptStrat.asp

Age de 1156 greffons transplantés dans un centre francilien

Agence de la Biomédecine Évolution du nombre de donneurs pour lesquels au moins un greffon hépatique à été greffé selon l’age du donneur

Survie du greffon selon l’age du donneur Le “paradoxe” des donneurs >80 ans Survie du greffon selon l’age du donneur > 80 ans Donneurs jeunes Donneurs agés

Survie du greffon chez le receveur HCV+ Age du donneur < 60 ans Age du donneur > 60 ans P = 0.06 P = 0.001

Age et foie conclusion……… Avec l’augmentation de l’age du donneur les résultats de la transplantation sont moins bon La diminution de la survie avec la progression de l’age du donneur a son minimum entre 70-79 ans Le greffons des donneurs ≥80 ans démontrent un taux de survie significativement haut comparable avec celui des greffons beaucoup plus jeunes. Les greffons très âgés peuvent fonctionner très bien indépendamment de la sévérité de la maladie du receveur. La cause majeure de perte d’un greffon âgés est la récidive de l’hépatite HCV corrélée.

Stéatose = présence de graisse dans le foie Est un des facteurs les plus importants affectant la fonction précoce du greffon hépatique Influence négativement la fonction immédiate et la capacité de régénération du greffon De plus en plus fréquente (obésité, diabète, abus d’alcool, etc…) Suspectée sur le « dossier cristal » et à l’inspection lors du prélèvement Nécessitant une biopsie extemporanée dans certains cas Régressive après la greffe (quelque semaine)

Comment « suspecter » la stéatose? le dossier cristal du donneur Histoire clinique : Facteurs de risque (diabète, hypercholestérolémie, obésité, BMI, alcool etc.….) Bilan biologique: GGT élevées à l’admission (pas de valeur seuil établi) Imagerie Echo si détecté présente à plus de 30% (opérateur dépendent) CT pas très bonne corrélation IRM bonne corrélation mais pas fréquemment utilisé Plusieurs facteurs ensemble peuvent faire suspecter la présence d’une stéatose, mais il faudrait jamais refuser d’emblé un greffon hépatique !!!!

Comment détecter la stéatose Comment détecter la stéatose? les yeux et les doigts du chirurgien préleveur 

Stéatose Comment l’évaluer bords fins ou mousses « Pliabilité » du lobe gauche Couleur Consistance Avant et après le clampage Après plusieurs prélèvements on pourra correctement évaluer

Comment objectiver la stéatose Comment objectiver la stéatose? Le gold standard pour obtenir une évaluation objective est la biopsie Un échantillon est représentatif de tout le parenchyme Diagnostique et quantification avec précision la stéatose Mise en évidence d’autres lésions associés :inflammation et fibrose

En cas de suspicion ou certitude de stéatose Le gold standard pour obtenir une évaluation objective est la biopsie Prévenir l’équipe de greffe et discuter de la nécessité de réaliser un «extempo» (possibilité d’envoyer une photo!) Couper aux ciseaux un petit triangle de foie d’environ 1 cm le plus tôt possible Le conditionner dans un petit pot stérile à sec au dans le sérum phi (jamais du formol !!!!) S’assurer qui la coordinatrice a prévenu le médecin ana path sur place dans le centre de greffe au moment de l’arrivé du foie (mettre la biopsie dans la glacière séparément du foie)

Stéatose Classification: non function du greffon Micro vacuolaire Rare Différentes causes (Syndrome de Reye, grossesse, toxique, maladie mitochondriale) Macro et medio vacuolaire Obésité, diabète,ect Classification: non function du greffon légère : < 30% 1.5%-3% =greffon normal modéré: 30-60% 3%-15% =risque majeur sévère: > 60% >50% =risque important

Stéatose : jusqu’ou peut on aller? Stéatose légère <30% aucun limite Stéatose modéré 30-60% non associer avec autres facteurs de risque du donneur (âgé avancée, temps d’ischémie froide long) Stéatose sévère >60% à non utiliser car risque élevé de non fonction du greffon

Stéatose : jusqu’ou peut on aller? La stéatose après le greffe diminue avec le temps !!! Journée 345 Postop 10% stéatose Journée 30 Postop 40% stéatose

Conclusions stéatose Les greffons stéatosiques Avantage augmentent le nombre de greffons disponibles Désavantage Augmentent l’incidence de non fonction du greffon La biopsie reste le « gold standard » pour évaluer la qualité du foie Les résultats de la biopsie doivent être intégrés avec les différentes facteurs de risque

Foie traumatisé Absence de lésions vasculaires majeures, pas de fuite de contraste au scanner Seule indication de cholangiographie peroperatoire lors du prélevement (déceler une lésion biliaire associée)