Cellule Régionale d’Hémovigilance avril 2007 Enquête relative à un accident ABO par incompatibilité immunologique érythrocytaire survenue dans la région Rhône-Alpes en 2006 Cellule Régionale d’Hémovigilance avril 2007

Cascade de transgressions aux règles relatives à l’acte transfusionnel à l’origine d’un accident transfusionnel ABO (1) ES –Hôpital de jour 1 E.F.S Prescription de 2 CGR pour Patient X Médecin prescripteur Vérification à réception 3 2 Les 2 temps du contrôle ultime prétransfusionnel sont réalisés dans la salle de soins en présence du patient X pour les 2 unités O à transfuser. Délivrance de 2 CGR O 4 Branchement poche n°1 au patient X en salle de soins 5 Stockage CGR n°2 dans réfrigérateur de l’unité de soins 6

Disponibilité d’une chambre 30 min plus tard Cascade de transgressions aux règles relatives à l’acte transfusionnel à l’origine d’un accident transfusionnel ABO (2) Hôpital de jour CGR O n° 2 CGR O n° 1 Contrôle ultime prétransfusionnel des 2 CGR en présence du patient dans la salle de soins: 1er temps : contrôle ultime de concordances des documents : identité  patient / prescription / FD / Carte de groupe / CGR Désolidarisation produit n°2 / FD Stockage CGR O n°2 2ème temps : Contrôle ultime de compatibilité Frigo Salle de soins Disponibilité d’une chambre 30 min plus tard Chambre Branchement Transfusion CGR n°1 Patient X Patient X Transfert

Branchement CGR A au patient X Cascade de transgressions aux règles relatives à l’acte transfusionnel à l’origine d’un accident transfusionnel ABO (3) Hôpital de jour Retour en salle de soins du patient X pour branchement du 2nd CGR Salle de soins Réfrigérateur Paillasse Patient X Chambre CGR O n°2 DANGER !!! Fin de transfusion CGR O n°1 CGR A pour patient Y Absence des deux temps du contrôle ultime prétransfusionnel pour le CGR O n°2 Branchement CGR A au patient X Retour chambre sans surveillance

Les manifestations cliniques Cascade de transgressions aux règles relatives à l’acte transfusionnel à l’origine d’un accident transfusionnel ABO (4) Les manifestations cliniques 3 à 10 minutes plus tard Salle de soins Apparition de violentes douleurs abdominales Nausées Incompatibilité ABO non évoquée dans un 1er temps Patient X Chambre Réfrigérateur Paillasse Arrêt de la transfusion CGR O n °2 Évocation d’une réaction allergique: mise en place d’un traitement symptomatique

Mise en évidence de l’erreur transfusionnelle Reconstitution des circonstances de survenue de cette incompatibilité érythrocytaire ABO (5) Mise en évidence de l’erreur transfusionnelle Découverte du CGR O n° 2 isolé sur la paillasse ACCIDENT TRANSFUSIONNEL PAR INCOMPATIBILITE GLOBULAIRE ABO !!! Salle de soins Réfrigérateur Paillasse Transfusion du CGR A au patient X de groupe O CGR O n° 2 Traitement spécifique mis en place

Identification de la dynamique combinatoire des faits Défaillance du processus transfusionnel Facteurs contributifs spécifiques et généraux

Les niveaux de défaillance du processus transfusionnel 7 6 5 4 Accident ABO 3 2 1 Surveillance patient Stockage réfrigérateur Contrôle ultime de compatibilité Contrôle ultime des concordances Réception Transport Délivrance Prescription

Défaillance du processus transfusionnel Branchements de 2 CGR en salle de soins Contrôle des concordances entre FDN, carte de groupe, poche, identité patient réalisé en salle de soins en 1 seule fois pour les 2 poches Contrôle ultime au lit du malade réalisé en 1 seule fois en salle de soins pour les 2 poches Surveillance continue les 15ères minutes auprès du patient non respectée Stockage sauvage 2nde poche dans frigo de service

Autres facteurs contributifs 4 3 2 Accident ABO 1 Patient lui même Individuels Environnement de travail Organisationnel et de gestion

Facteurs contributifs généraux et spécifiques Facteur organisationnel et de gestion : doublement des hospitalisations de jour dans ce service en 5 ans à effectif constant Facteurs liés à l’environnement de travail : Inadaptation des locaux: manque de lit + exiguïté salle de soins Forte charge de travail Organisation prise en charge patient (patients ont tous RDV en début de matinée)

Facteurs contributifs généraux et spécifiques Facteurs individuels : transgression par glissement des pratiques professionnelles pour gagner du temps Facteurs liés au patient : délai de prise en charge et incident relationnel avant l’acte transfusionnel

Actions à mener Facteurs liés à l’environnement de travail: Adéquation entre les ressources et les charges Facteurs liés aux procédures: Rappeler les bonnes pratiques transfusionnelles à tous les soignants du service Actualiser le classeur des procédures Dossier transfusionnel informatisé à mettre en place

Conclusion L’analyse systémique de l’erreur doit transformer les gestes de la routine en gestes « sentinelle » réactifs