Dr Magali Pierrat CHRU Lille Recommandations pour l’indication et la prescription de PCA en soins palliatifs Dr Magali Pierrat CHRU Lille

SFAP Mars 2006 Travail élaboré à partir de l’expérience d’experts et des SOR 2002 FNCLCC Recommandations existantes portent surtout sur l ’utilisation de la PCA en post-op Recommandations proposées reposent essentiellement sur des accords d ’experts sfap.org – Med Pal 2007;6:114-143

PCA en soins palliatifs : indications Nécessité d’une titration rapide en cas de douleur intense ADP fréquents nécessitant des suppléments antalgiques rapidement efficaces Voie d ’administration orale ou transdermique inadaptée Effets indésirables ou douleurs non contrôlées après différents traitements opioïdes (rotation)

Contre-indications Patient ou famille refusant la technique, non coopérants ou incapables de comprendre la technique Troubles des fonctions supérieures (syndrome confusionnel +++) Absence de formation du personnel médical ou paramédical

Prescription: Débit de perfusion continue : à partir de la dose totale de morphine/24h Posologie du bolus : 1/24ème ou 1/10ème dose journalière Période réfractaire (absence d ’étude comparative) Bolus de 1/24ème 10 à 20 min IV ou 30 à 40 min SC Bolus de 1/10ème 20 à 30 min IV ou 30 à 40 min SC

Prescription: Selon modèles : Nbre maximal de bolus /heure ou /4h – ou dose limite /4h Quantité totale de morphine dans réservoir en mg et volume en ml Changement réservoir au moins tous les 7 jours (risque infectieux) Volume selon modèles de 50 à 250 ml Concentration en mg/ml selon paramètres précédents Débit continu : réadapté en fonction du nombre de bolus et de leur répartition Réévaluation de la douleur si décalage important entre nombre de bolus demandés et reçus Dose des bolus réadaptée : Augmentée si plusieurs bolus successifs rapprochés pour être soulagé Diminuée en cas de somnolence après bolus

Relais Relais morphine/oxycodone PO LP 12h et PCA Dès la dernière prise PO LP : PCA mode bolus seul 12h après : Débit continu et bolus Relais fentanyl transdermique et PCA H0 : retrait du patch et utilisation PCA en mode bolus seul H12 : instauration débit continu 2/3 dose équianalgésique H24 : adaptation dose débit continu en fonction bolus reçus

Chez un patient naïf en opioïdes: TITRATION Pas de consensus en cancérologie - A réserver au milieu hospitalier – surveillance +++ Par analogie avec la titration post-opératoire Selon le poids : < 60 kgs : bolus IV de 2 mg > 60 kgs : bolus IV de 3 mg Toutes les 5 à 10 min jusqu’à soulagement Dose de titration = dose totale de morphine nécessaire au soulagement de la douleur (EVA  3)

Quatre heures après le début de la titration : Après titration initiale : bolus de 2 ou 3 mg à disposition, nombre limité ou non Quatre heures après le début de la titration : Débit continu = dose de titration * 6 / 24h Bolus de 1/24ème ou 1/10ème Période réfractaire : 10-20 min si 1/24ème IV 20-30 min si 1/10ème IV Paramètres ajustés de nouveau 4 heures plus tard

Surveillance Analgésie : EVA  3 et nombre bolus/24h limité Effets indésirables Surdosage : somnolence (Rudkin ≥ 2) qui précède la bradypnée – Si FR  8 : Arrêt opioïdes - O2 - stimulation - Naloxone (Narcan®) 1 A 1 ml = 0.4 mg ramené à 10 ml avec sérum φ ou NaCl 0.9% IV 1 ml toutes les 2-3 min --> FR 10 Perfusion dose titration dans 250 ml SSI sur 4 heures (1/2 vie courte : 30’ IV, 2-3h SC) SC : commencer par 1/2 A

Ordonnances:

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Préparation PCA: exemple Préparer une PCA pour 5 jours sur la base de 5 mg/h – bolus de 5 mg autorisés toutes les 30 minutes (soit 2 par heure), la PCA doit contenir : Le débit continu pour 5 jours : 120 mg (5 mg × 24 = 120 mg)/j, soit 600 mg pour 5 jours. La dose des bolus (en supposant que le patient les utilise tous) : 5 mg × 2 × 24 = 240 mg/j, soit 1 200 mg pour 5 jours. La PCA doit donc contenir 600 mg + 1 200 mg = 1 800 mg.