Recommandations pour la prévention et le traitement de la constipation induite par les opioïdes chez le patient relevant de soins palliatifs Groupe de travail du pôle qualité des soins et de l ’accompagnement, SFAP, octobre 2008 Dr Vincent GAMBLIN 1

< 3 selles spontanées / semaine Définition < 3 selles spontanées / semaine Associé à un ou plusieurs symptômes : Sensation d ’exonération incomplète Difficultés d ’évacuation des selles Selles dures et grumeleuses ou sous forme de petites billes Epidémiologie 33% à 95% des patients en SP sous opioïdes Conséquences Arrêt traitement Impaction fécale / fécalome Pseudo-occlusion intestinale / syndrome occlusif 2

Physiopathologie de la CIO Récepteurs opioïdes μ (plexus myentériques) dans paroi intestinale :  contraction musculaire lisse   péristaltisme  libération acétylcholine   secrétions digestives ( anticholinestérasiques +++) Altération de la sensibilité rectale et  tonus sphincter anal interne Action digestive a priori différente selon R mu / delta / kappa Effet périphérique > effet central (N vague)  antagonistes opioïdes périphériques +++ 3

Quelques remarques générales CIO dose-dépendante Phénomène de tolérance ? Ø argument pour rotation PO  IV/SC devant CIO Indication rotation en faveur Fentanyl TD Ø argument en faveur Fentanyl TM pour les ADP Constipation  sous Tramadol Antagonistes opioïdes périphériques : nouvelle approche 4

Démarche préventive de la CIO en SP Dès l ’introduction de l ’opioïde et tout au long du traitement : Traitement laxatif osmotique ou stimulant selon transit Hydratation suffisante et alimentation adaptée (hydratation, fibres, graisses) Environnement favorisant l ’exonération (respect intimité et habitudes, installation confortable, horaires selon habitudes, positionnement, anticipation douleur) Activité physique, verticalisation, mise au fauteuil, exercices respiratoires coordonnés 5

Traitements médicamenteux Majorité des essais cliniques en gastro ou gériatrie Ø recommandation pour laxatif plutôt qu’un autre Peu d ’études en SP Efficacité au long cours non évaluée Classification osmotiques/stimulants/lubrifiants mais en pratique : Laxatifs osmotiques  volume selles mais…  distension abdo  contraction musculaire réflexe Laxatifs stimulants  transit mais…   réabsorption d ’eau  effet lubrifiant 6

Traitements laxatifs Laxatifs osmotiques A base de disaccharides (lactitol : Importal*, lactulose : Duphalac*, sorbitol) Retiennent eau et électrolytes Hydrolysés en acides organiques  péristaltisme A base de macrogol (Transipeg*, Forlax*, Movicol* : +électrolytes) Agissent uniquement par pouvoir osmotique Ø fermentation bactérienne :  risque de ballonnements non démontré Indication Movicol* dans impaction fécale : 4 sachets * 2 /jour sur 2 heures pendant 1 à 3 jours Délai d ’action : 1 à 2 jours Limite : volume d ’eau important 7

Traitements laxatifs Laxatifs stimulants (de contact ou irritants)  sécrétion colique eau + électrolytes et/ou  motricité colique Usage anglo-saxon : 1ère intention dans CIO ( en France) Association la + efficace : stimulant et osmotique Délai d ’action : 5 à 10 heures Limites : Usage limité dans le temps Interactions médicamenteuses (médicaments donnant torsades de pointe, digitaliques, hypokaliémiants) EI graves (diarrhées, douleurs abdo, hypokaliémie…) 8

Traitements laxatifs : en pratique En prévention : osmotique ou stimulant En curatif : bithérapie Ne pas associer 2 laxatifs de même classe Autres : Laxatifs lubrifiants : peu utilisés en SP (risque inhalation) hors tt fécalome Laxatifs de lest : déconseillés en SP (iléus fonctionnel, aggravation état sub-occlusif) Péristaltogènes intestinaux (anticholinestérasiques) : alternative si laxatifs stimulants mal tolérés ou insuffisants Laxatifs par voie rectale : 2nde intention, ampoule rectale pleine au TR, après échec laxatif oral 9

Traitements laxatifs Hors AMM Préparations pour investigations coliques : indiquées après échec bithérapie ou antagoniste morphinique périphérique, AR vide au TR, occlusion éliminée Gastrografine : non indiquée dans CIO Prokinétiques : non étudiés dans CIO Naloxone : Targinact* (Naloxone + Oxycodone) Antagonistes morphiniques périphériques (méthylnaltrexone SC: Relistor*) : 2nde intention ou alternative bithérapie 10

TARGINACT® : indication Targinact® est indiqué dans : Douleur sévère qui ne peut être correctement traitée que par des analgésiques opioïdes. La naloxone, antagoniste opioïde, est ajoutée afin de neutraliser la constipation induite par l’opioïde en bloquant localement l’action de l’oxycodone au niveau des récepteurs intestinaux. Dossier d‘AMM

Cas particuliers Chimio :  risque avec alcaloïdes de la pervenche (Navelbine*) Carcinose péritonéale : régime type « épargne digestive », CI laxatifs de lest, +/- rotation opioïdes Stomie : Ø consignes particulières Troubles neurologiques d ’origine médullaire : lavements 2*/semaine systématiques, association laxatifs oraux, massages abdominaux Maladie neurodégénérative : surveillance - prévention +++ Alimentation parentérale partielle : mêmes recommandations Alimentation entérale : mélanges enrichis en fibres 12

Démarche thérapeutique curative de la CIO en SP 3ème jour sans selle : éliminer occlusion intestinale  posologie laxatif osmotique ou stimulant Traitement rectal par suppositoire  règles hygiéno-diététiques 4ème jour sans selle : Eliminer fécalome au TR Selon compliance et contexte  bithérapie laxative ou antagoniste morphinique périphérique (méthylnaltrexone SC) +/- lavement rectal Si bithérapie inefficace à 48h : antagoniste morphinique périphérique 13

Démarche thérapeutique curative de la CIO en SP Si échec antagoniste morphinique à 48h : Solutés pour préparation colique Laxatifs péristaltogènes (pyridostigmine PO et néostigmine IV/SC) Remarques : Après épisode aigu de CIO : prévention d’emblée par bithérapie laxative Difficulté actuelle : situer antagoniste périphérique et utilisation au long cours non évaluée CAT toujours adaptée à l’état clinique du patient 14