sur carcinose péritonéale Occlusions sur carcinose péritonéale

L ’occlusion intestinale est un phénomène fréquent dans certaines localisations cancéreuses : - cancer du colon, cancer de l ’ovaire Dans la majorité des cas, il s ’agit d ’une carcinose péritonéale.

I - Physiopathologie de l ’occlusion intestinale Blocage du tube digestif : total : occlusion partiel : sub-occlusion Causes : fonctionnelles mécaniques : obstruction intrinsèque obstruction extrinsèque Troubles de la mobilité digestive

Distension intestinale douloureuse Conséquences Distension intestinale douloureuse Coliques Vomissements diarrhée : quelquefois Déshydratation

En fonction du siège prédominant de l ’obstacle : occlusion haute : ventres plats occlusion basse : ventres ballonnés plus fréquentes

L’originalité de l’occlusion en soins palliatifs vient du fait que le siège est souvent imprécis et le mécanisme polymorphe  ne pas oublier la chirurgie Dans la majorité des cas l’occlusion en soins palliatifs est souvent due à une carcinose péritonéale.

L’occlusion intestinale dans les carcinoses péritonéales : rarement brutale : plutôt installation progressive succédant à des épisodes répétés et régressifs de sub-occlusion une fois installée, l ’occlusion peut être longtemps bien supportée survie variable : 18 j  4 mois

II - Clinique Douleurs abdominales Vomissements - Nausées Arrêt des matières et des gaz

III - Paraclinique ASP Scanner abdominal

Toutes les études publiées montrent qu’un traitement médical bien conduit offre dans la grande majorité des cas une qualité de vie supérieure ou égale à un traitement chirurgical. Il ne faut, cependant, pas oublier les quelques indications chirurgicales.

IV - Traitement Le meilleur traitement d ’une pathologie, c ’est le traitement de sa cause. Chirurgie : peu d ’indication choix difficile concertation pluridisciplinaire priorité : confort du patient Chimiothérapie palliative Corticoïdes

Lorsque l ’occlusion ne peut être levée, le traitement symptomatique a 3 objectifs : soulager la douleur diminuer les vomissements supprimer les nausées

La douleur : Antalgiques selon les paliers de l ’OMS Morphiniques souvent nécessaires  antispasmodiques La SNG peut également soulager rapidement mais source d ’inconfort

Les nausées, les vomissements : Antiémétiques antidopaminergiques : Métoclopramide : PRIMPERAN Halopéridol : HALDOL 1 à 5 mg/8 H IV sous cut ou en continu Antiémétiques, antisécrétoires et antispasmodiques : Butylbromure de scopolamine : SCOBUREN 20 à 80 mg/8 H SC-IM ou IV Antiémétiques, antisécrétoires dérivés de la stomatostatine : Octréotide : SANDOSTATINE sous cut IV

Octréotide (Sandostatine) Somatostatine synthétique Efficacité anti-secrétoire action anti-émétique et anti-spasmodique action antalgique 300 à 600 µg/j en sous-cutané puis relais forme LP en IM / 4 semaines

Antalgiques selon les paliers de l’OMS Etape 1 Antalgiques selon les paliers de l’OMS Inhibiteurs de la pompe à protons Corticoïdes : Méthylprédnisolone Antiémétiques (Haldol) Antisécrétoires anticholinergiques (Scoburen)

Levée de l’occlusion Non-levée de l’occlusion Etape 2 Levée de l’occlusion Non-levée de l’occlusion arrêt des corticoïdes et des anticholinergiques corticoïdes puis arrêt et Antisécrétoire analogue arrêt des anticholinergiques de la Somatostatine (OCTREOTIDE)

Après 3 jours de traitement Etape 3 Après 3 jours de traitement Arrêt des vomissements  relais forme LP Poursuite des vomissements  indication de gastrostomie endoscopique ou chirurgicale

Facteur de mauvais pronostic dans la carcinose péritonéale Ascite Facteur de mauvais pronostic dans la carcinose péritonéale Ne doit être traitée que si elle est symptomatique Traitement diurétique : spironolactone : 100 à 200 mg/j  Furosémide Si échec du traitement diurétique : ponctions d’ascite à la demande Drainage péritonéal si ponctions trop fréquentes

La question de l ’hydratation et de la nutrition parentérale de ces patients se pose. Elle s ’inscrit dans un processus décisionnel prenant en compte les différentes dimensions de la situation clinique et de la personne malade. Exemple : Dans les occlusions basses, il est possible de poursuivre l ’alimentation orale. La perfusion n ’est pas nécessaire. Parfois le vomissement épisodique (1 à 2 x/j) est finalement bien toléré.

V - Conclusion D ’une manière générale, les situations palliatives sont complexes et uniques, nécessitant une réflexion adaptée à chaque patient.