ANTIDEPRESSEURS ou THYMOANALEPTIQUES 27/03/2017 Cours ISI CH GONESSE JEAN LOUIS SAULNIER

Cours ISI CH GONESSE JEAN LOUIS SAULNIER INTRODUCTION La dépression est caractérisée par un abaissement de l’humeur sans altération de la pensée. Elle se caractérise chez l’individu par un sentiment de tristesse, la perte d’espoir et d’envie, l’incapacité à faire face à l’avenir, une perte des affects. Il s’agit d’une véritable pathologie qui doit être distinguée de troubles plus banaux liés à des problèmes passagers que l’individu est à même de supporter ou de troubles pathologiques d’autre origine comme l’anxiété ou la psychose. 27/03/2017 Cours ISI CH GONESSE JEAN LOUIS SAULNIER

Cours ISI CH GONESSE JEAN LOUIS SAULNIER INTRODUCTION La dépression est une pathologie véritable à laquelle on peut proposer des traitements actifs alliant psychothérapie, médicaments et autres techniques (sismothérapie, traitement par la lumière). L’apport des médicaments est important mais a tendance à être exagéré pour des raisons tenant souvent plus aux intérêts des laboratoires pharmaceutiques que pour le malade. 27/03/2017 Cours ISI CH GONESSE JEAN LOUIS SAULNIER

Cours ISI CH GONESSE JEAN LOUIS SAULNIER INTRODUCTION Tous les médicaments utilisés se fondent sur une théorie purement chimique de la dépression à savoir qu’elle résulte dans un déficit de différents médiateurs au niveau de la fente synaptique dans certaines zones du cerveau. Cette théorie indiscutable montre également les limites du traitement médicamenteux qui ne pallie qu’à un déficit en molécules chimiques et n’est pas capable de modifier au fond les évènements à la cause de la maladie. Il est donc évident que le traitement médicamenteux est insuffisant à lui seul à traiter la dépression. Les médicaments antidépresseurs sont également appelés thymoanaleptiques selon la classification de DELAY ET DENICKER. 27/03/2017 Cours ISI CH GONESSE JEAN LOUIS SAULNIER

Cours ISI CH GONESSE JEAN LOUIS SAULNIER OBJECTIFS DU COURS Rattacher un médicament à une famille chimique Connaître les effets indésirables de certains médicaments pour exercer une surveillance attentive et les atténuer. Savoir que ces médicaments ont une action très retardée et en maîtriser les conséquences pour le malade notamment sur le plan suicidaire. Prévoir et éduquer l’entourage sur l’inversion d’humeur qui peut se produire. Savoir faire comprendre à certains malades qu’un traitement médicamenteux n’est pas toujours justifié. 27/03/2017 Cours ISI CH GONESSE JEAN LOUIS SAULNIER

Cours ISI CH GONESSE JEAN LOUIS SAULNIER MECANISME D’ACTION 27/03/2017 Cours ISI CH GONESSE JEAN LOUIS SAULNIER

Cours ISI CH GONESSE JEAN LOUIS SAULNIER Tous les antidépresseurs améliorent la neuro - transmission dans certaines zones cérébrales. Inhibition de la recapture de la nor adrénaline ; dopamine, sérotonine (tricycliques, IRSN), de la sérotonine (ISRS)  Inhibition de destruction intraneuronale des catécholamines (IMAO) Stimulation des récepteurs à la noradrénaline (miansérine) 27/03/2017 Cours ISI CH GONESSE JEAN LOUIS SAULNIER

DIFFERENTES FAMILLES D’ANTIDEPRESSEURS 27/03/2017 Cours ISI CH GONESSE JEAN LOUIS SAULNIER

IMIPRAMINIQUES, TRICYCLIQUES ET APPARENTES Ce sont des anciens antidépresseurs qui sont toujours considérés comme les médicaments de référence. Ils sont un peu moins utilisés actuellement en raison d’une tolérance moyenne et surtout parce qu’ils ne sont plus promotionnés par les firmes pharmaceutiques qui préfèrent les nouveaux antidépresseurs plus à la mode et plus coûteux. Toutefois ils restent les antidépresseurs les plus actifs. 27/03/2017 Cours ISI CH GONESSE JEAN LOUIS SAULNIER

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Inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS) Ce sont les antidépresseurs à la mode. Le PROZAC a été le premier d’entre eux et a été aussi important que le VIAGRA à son époque. Ces médicaments ne sont pas plus actifs que les précédents au contraire mais ils sont nettement mieux tolérés et sont devenus ainsi le traitement de choix chez les ambulatoires 27/03/2017 Cours ISI CH GONESSE JEAN LOUIS SAULNIER

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Cours ISI CH GONESSE JEAN LOUIS SAULNIER Inhibiteurs de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline (IRSN)   La distinction de ces médicaments avec les précédents fait appel à des notions de marketing pharmaceutique plus qu’autre chose. Cela réussit d’ailleurs plutôt bien. 27/03/2017 Cours ISI CH GONESSE JEAN LOUIS SAULNIER

Cours ISI CH GONESSE JEAN LOUIS SAULNIER Inhibiteurs de la monoamine oxydase (IMAO), sélectifs ou non de la MAO-A   Ces médicaments sont très anciens et quasi abandonnés du fait de leurs effets indésirables et du risque d’interactions médicamenteuses. Ce sont pourtant des médicaments très actifs. Ils ont été relancés depuis peu avec des dérivés dits sélectifs moins dangereux mais d’activité inconstante voire modeste 27/03/2017 Cours ISI CH GONESSE JEAN LOUIS SAULNIER

Cours ISI CH GONESSE JEAN LOUIS SAULNIER DCI Spécialité Présentation iproniazide NON SELECTIF Marsilid cp moclobémide SELECTIF Moclamine 27/03/2017 Cours ISI CH GONESSE JEAN LOUIS SAULNIER

Autres antidépresseurs Cette classe regroupe des composés aux activités variables et au mécanisme d’action différent. Leur place en thérapeutique n’est pas claire. La encore le marketing pharmaceutique fait merveille (STABLON) plus que le produit. 27/03/2017 Cours ISI CH GONESSE JEAN LOUIS SAULNIER

Cours ISI CH GONESSE JEAN LOUIS SAULNIER INDICATIONS 27/03/2017 Cours ISI CH GONESSE JEAN LOUIS SAULNIER

Cours ISI CH GONESSE JEAN LOUIS SAULNIER Psychiatrie 27/03/2017 Cours ISI CH GONESSE JEAN LOUIS SAULNIER

Indications dans les troubles dépressifs majeurs unipolaires Le traitement d’un épisode dépressif majeur isolé comporte deux phases : - la phase aiguë (traitement d’attaque), dont l’objectif est la rémission complète des symptômes ; - la phase de consolidation, dont l’objectif est de prévenir la rechute de l’épisode. De manière générale, après 8 semaines de traitement bien conduit :   - un tiers des patients déprimés traités par antidépresseurs ont une réponse complète au traitement avec rémission des symptômes, - un tiers ont une réponse partielle ou insuffisante au traitement, - et un tiers ne répondent pas au traitement. 27/03/2017 Cours ISI CH GONESSE JEAN LOUIS SAULNIER

Indications dans les troubles dépressifs majeurs unipolaires Le plus souvent, la prescription d’un antidépresseur ne répond pas à l’urgence. Les doses sont augmentées progressivement jusqu’à trouver la dose active. Il faut cependant savoir qu’un délai est nécessaire entre la mise sous traitement et l’apparition des premiers résultats. La forme injectable n’accélère pas le résultat thérapeutique.   Le début de l’amélioration survient dans un délai variable selon les symptômes dépressifs : - en quelques jours de traitement pour l’anxiété et le sommeil, - après 1 à 2 semaines pour le ralentissement psychomoteur et les idées suicidaires, - après 2 à 4 semaines pour l’humeur proprement dite. Ainsi, le délai d’action des antidépresseurs est compris entre 2 et 4 semaines. Il ne diffère pas de manière signifiante selon la classe d’antidépresseurs, ou selon la voie d’administration (voie injectable).   27/03/2017 Cours ISI CH GONESSE JEAN LOUIS SAULNIER

Indications dans les troubles dépressifs majeurs unipolaires 27/03/2017 Cours ISI CH GONESSE JEAN LOUIS SAULNIER

Autres troubles psychiatriques 27/03/2017 Cours ISI CH GONESSE JEAN LOUIS SAULNIER

Cours ISI CH GONESSE JEAN LOUIS SAULNIER Non indications Il est recommandé de ne pas traiter par antidépresseur : - les symptômes dépressifs ne correspondant pas aux épisodes dépressifs majeurs - les épisodes dépressifs caractérisés mais d’intensité légère, sauf en cas d’échec des autres stratégies, - les inconstances d’humeur (dysthymique, cyclothymique et le trouble de l’adaptation avec humeur dépressive). - les phobies simples et l’agoraphobie isolée.   Il est rappelé que, dans le trouble bipolaire, la prévention de nouveaux épisodes est réalisée en première intention par un traitement thymorégulateur (lithium ou autre), et non par un antidépresseur seul. 27/03/2017 Cours ISI CH GONESSE JEAN LOUIS SAULNIER

Pathologie non mentale Enurésie : un peu dépassé à ce jour.   Douleurs rebelles aux antalgiques classiques Ejaculation précoce 27/03/2017 Cours ISI CH GONESSE JEAN LOUIS SAULNIER

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Cours ISI CH GONESSE JEAN LOUIS SAULNIER EFFETS IATROGENES   La différence essentielle entre les différents antidépresseurs porte sur leur tolérance. Ces effets iatrogènes guident la surveillance IDE 27/03/2017 Cours ISI CH GONESSE JEAN LOUIS SAULNIER

EFFETS SOMATIQUES IMIPRAMINIQUES   Effets anticholinergiques des imipraminiques : troubles de la vision, bouche sèche, constipation, tachycardie, rétention urinaire (effets périphériques), confusion (effets centraux), On rappelle que les effets anticholinergiques sont à l’origine de certaines contre-indications des imipraminiques (risque de glaucome par fermeture de l’angle, hypertrophie bénigne de la prostate). Le risque d’hyperthermie est majorée en période de canicule. Sédation ou insomnie suivant les composés, Toxicité cardiaque : hypotension orthostatique, des troubles du rythme pouvant conduire à des lésions irréversibles. Ils imposent un examen cardiaque approfondi avant introduction du traitement et des ECG réguliers. 27/03/2017 Cours ISI CH GONESSE JEAN LOUIS SAULNIER

Cours ISI CH GONESSE JEAN LOUIS SAULNIER EFFETS SOMATIQUES Inhibiteurs de la recapture de la sérotonine et mixtes (IRSN)  Effets sérotoninergiques des ISRS et IRSN : nausées, vomissements, diarrhée, hypersudation, céphalées, agitation, insomnie (SEROPRAM, ZOLOFT), somnolence (DEROXAT, vertiges, tremblements et asthénie. prise de poids, symptômes sexuels (ZOLOFT), syndrome sérotoninergique, hyponatrémie (sous ISRS),   risque de saignements. Mouvements anormaux Baillements 27/03/2017 Cours ISI CH GONESSE JEAN LOUIS SAULNIER

EFFETS SOMATIQUES AUTRES MEDICAMENTS 4.1.3 IMAO hypertension pouvant être gravissime avec les IMAO non sélectifs. 4.1.4 Autres médicaments EFFEXOR pour des posologies élevées, peut augmenter la pression artérielle. Elle augmente également le risque de saignement. CYMBALTA Toxicité hépatique, Hhyperglycélie, risque hémorragique  ATHYMIL : cardiotoxique STABLON : excitant, donne des rêves désagréables, prise de poids.   27/03/2017 Cours ISI CH GONESSE JEAN LOUIS SAULNIER

Cours ISI CH GONESSE JEAN LOUIS SAULNIER Effets psychiques Risque suicidaire   Les antidépresseurs pourraient augmenter le risque suicidaire en favorisant le passage à l’acte lors des premiers jours de prise. Ceci impose une surveillance attentive des malades par l’IDE. Le risque est encore plus marqué avec les ISRS et encore plus chez l’adolescent. Ces médicaments devraient être utilisés avec grande prudence chez eux et beaucoup sont contre indiqués (sauf PROZAC). Passage en phase maniaque. Tous les antidépresseurs peuvent induire des virages maniaques de l’humeur, particulièrement chez les patients bipolaires. 27/03/2017 Cours ISI CH GONESSE JEAN LOUIS SAULNIER

UTILISATION DANS CERTAINES SITUATIONS Grossesse et post-partum Les antidépresseurs, particulièrement les ISRS peuvent être utilisés en cas de nécessité absolu particulièrement à partir du second trimestre. Toutefois, ler isque de sevrage est présent en fin de grossesse. Les antidépresseurs passent pour la plupart dans le lait maternel. La prescription peut cependant être envisagée (Baby blues) 27/03/2017 Cours ISI CH GONESSE JEAN LOUIS SAULNIER

UTILISATION DANS CERTAINES SITUATIONS Sujet âgé Il n’y a pas de différences significatives en termes d’efficacité entre les différentes classes d’antidépresseurs. Toutefois, les pathologies somatiques associées et leurs traitements, ainsi que les risques d’interactions médicamenteuses sont particulièrement à prendre en compte. Sauf cas particuliers, les ISRS, IRSN et les « autres antidépresseurs » sont prescrits en première intention. Le traitement doit être commencé à une dose plus faible que la posologie préconisée chez le sujet adulte Enfants et adolescents 27/03/2017 Cours ISI CH GONESSE JEAN LOUIS SAULNIER

RISQUE TOXICOMANOGENE Intoxication aiguê   Les risques sont particulièrement graves avec les imipraminiques avec une toxicité cardiaque potentiellement mortelle. Les autres antidépresseurs sont moins toxiques. 27/03/2017 Cours ISI CH GONESSE JEAN LOUIS SAULNIER

RISQUE TOXICOMANOGENE  6.2 Intoxication chronique Plusieurs antidépresseurs ont été retirés du commerce en raison de l’induction d’une dépendance psychologique. Après utilisation prolongée ces médicaments entraînent un syndrome de sevrage en cas d’arrêt brusque.  Les symptômes les plus habituels sont : - anxiété, irritabilité, tension nerveuse, - cauchemars et autres troubles du sommeil, - sensations vertigineuses, troubles de l’équilibre et autres troubles neuro-sensoriels, - syndrome pseudo-grippal (rhinorrhée, myalgies, malaise, nausées, vomissements, diarrhée, frissons). Ces symptômes ne doivent pas être confondus avec les symptômes dépressifs ou anxieux. Les facteurs de risque de syndrome de sevrage sont : une posologie élevée, une durée de traitement prolongée, un arrêt brutal du traitement, et les caractéristiques pharmacocinétiques du médicament. 27/03/2017 Cours ISI CH GONESSE JEAN LOUIS SAULNIER

INTERACTIONS MEDICAMENTEUSES 27/03/2017 Cours ISI CH GONESSE JEAN LOUIS SAULNIER

INTERACTIONS MEDICAMENTEUSES ou ALIMENTAIRES   Augmentation des effets secondaires commun (sédation, hypotension, anticholinergie.. ) par association additive ou synergique de médicaments Risque majoré d’hyponatrémie avec les diurétiques ou autres médicaments  Risque de saignement avec les AVK Les interactions avec les IMAO non sélectifs sont très nombreuses. Toxicité gravissime des IMAO non sélectifs en cas d’absorption d’aliments riche en tyramine en particulier aliments fermentés ou fromage. Risque majoré d’effets iatrogènes avec consommation d’alcool 27/03/2017 Cours ISI CH GONESSE JEAN LOUIS SAULNIER

Attention au millepertuis. Le millepertuis est traditionnellement reconnu pour le traitement des baisses de moral passagères ou saisonnières, des troubles de l’humeur, du stress et de l’anxiété. Il y a dans le millepertuis un principe actif, l’hypéricine, qui agit en provoquant un effet global de normalisation de l’humeur.   Mais il inhibe le métabolisme de nombreux médicaments les rendant plus toxiques 27/03/2017 Cours ISI CH GONESSE JEAN LOUIS SAULNIER

Cours ISI CH GONESSE JEAN LOUIS SAULNIER Contre indications 27/03/2017 Cours ISI CH GONESSE JEAN LOUIS SAULNIER

Cours ISI CH GONESSE JEAN LOUIS SAULNIER Education du patient Il est indispensable d’informer les patients afin d’améliorer leurs connaissances sur leurs troubles dépressifs ou anxieux et sur les propriétés du traitement médicamenteux. Il est recommandé de prévenir le patient du risque de rechute et de lui apprendre à repérer les signes (en particulier précoces) des troubles dépressifs ou anxieux.   L’information doit également porter sur : - les modalités de prise des médicaments, - le délai avant l’apparition des effets bénéfiques du traitement, - la nécessité de poursuivre le traitement même après l’amélioration clinique, - les effets indésirables les plus fréquents du traitement, - la nécessité de prendre contact avec l’équipe thérapeutique en cas de question ou de problème, voire d’aggravation des troubles ou d’envie suicidaire, - la nécessité d’un avis médical pour l’arrêt du traitement ou l’introduction d’un autre médicament pendant le traitement, - les risques de consommation abusive d’alcool ou aliments interdits (IMAO), les dangers à conduire un véhicule 27/03/2017 Cours ISI CH GONESSE JEAN LOUIS SAULNIER

Cours ISI CH GONESSE JEAN LOUIS SAULNIER Education du patient Il faut insister sur le fait que l’effet thérapeutique n’est pas immédiat et qu’une amélioration ne doit pas entraîner l’arrêt du traitement sans avis médical.   Dans le cadre des épisodes dépressifs caractérisés d’intensité légère, l’IDE peut proposer aux patients les conseils d’hygiène de vie suivants : - l’arrêt de l’alcool, la diminution de la consommation de caféine (chez les patients anxieux), - la pratique d’une activité physique, - la pratique d’une méthode de relaxation, - la pratique d’une méthode de méditation. 27/03/2017 Cours ISI CH GONESSE JEAN LOUIS SAULNIER