Un échantillon de mauvaise qualité Analysé dans un laboratoire, Fût-il d’or ou d’argent, de jade ou de santal, Donne des résultats Ininterprétables, inutiles, voire dangereux Haïku japonais moderne

Prélèvement en Hémostase Dans la phase préanalytique, il faut distinguer plusieurs étapes: la préparation du patient, la préparation du matériel, l'acte de prélèvement ou de receuil des échantillon, enfin la conservation le transfert ou parfois le transport de l'échantillons

Le patient La participation du patient et sa complaisance doivent être totales. Les risques d'erreur et de modification possibles du résultat attendu doivent être bien identifiés et pris en compte pour être soigneusement évités. Régime alimentaire L'heure du prélèvement Traitement.

La prescription Ordonnance : document écrit Document simplifié (hôpital) c'est l'occasion pour le prescripteur de préciser quelques renseignements la pathologie suspectée , de l'état physiologique (grossesse) et du traitement.

Acte de prélèvement La vérification de l'identité du patient doit être systématique elles engagent pleinement la responsabilité du préleveur quel que soit son statut et sa fonction dans l'institution ou la chaîne de soins concernée.

Les examens d'hémostase sont très divers.   La qualité des examens d'hémostase dépend étroitement de la qualité du prélèvement. Les examens d'hémostase sont très divers. Les bonnes pratiques pré-analytiques s'appliquent à tous les examens

Conditions de prélèvement Le sujet peut ne pas être strictement à jeun. Cependant certains aliment peuvent interférer. Il faut savoir Qu’un repas riche en graisse, la prise d’alcool : modifie les fonction plaquettaires. Et un repas récent élève le taux du facteur VIII.

Médicaments - Antiagrégants plaquettaire (aspirine) : augmente le temps de saignement - Héparines: les prélèvements de patients sous héparine doivent arrivé au laboratoire avec un minimum de renseignements (nature de l’héparine, posologie, horaire réel d’administration et de prélèvements) -.

LES ANTICOAGULANTS - Les héparines non fractionnées OU Héparine standard (HS) abaissent : le taux d’antithrombine , le TCA - Les héparine de bas poids moléculaire (HBPM) peuvent influencer certains examens : ACC, RPCA - Les antivitamines K (AVK) : allongent le temps de prothrombine (TP), en abaissant les taux des facteurs II, VII, IX et X , ainsi que les taux de PC et PS

Choix de l'anticoagulant Matériel Choix de l'anticoagulant Le plus utilisé est le citrate de sodium à 3.8% qui chélate le calcium (tube à bouchon bleu). Avec le citrate de sodium, il y a possibilité d'une prolifération bactérienne si les tubes sont mal conservés, ainsi que d'une altération de certains facteurs labiles, en particulier les facteurs V et VIII.

Concentration de l’anticoagulant Matériel Concentration de l’anticoagulant Un volume d’anticoagulant pour neuf volume de sang. : le mauvais remplissage est plus sensible pour le TCA, que pour le TP Il est complètement interdit de compléter la quantité du tube défectueux en ajoutant une partie d'un prélèvement recueilli sur un autre tube

Ordre de prélèvement Tube destiné à une étude microbiologique (hémoculture) pour éviter une contamination. Tube(s) sans additif (tube sec= bouchon rouge) Tubes destinés à l'exploration de la coagulation (citrate) =bouchon bleu Tubes héparinés= bouchon vert  Tubes contenant de l'EDTA (Bouchon violet), du fluorure (bouchon gris).

Prélèvement chez l’adulte Le geste Minimum de traumatisme: ponction veineuse franche La veine de bon calibre pour permettre un écoulement « facile» du sang, sous peine de libération précoce du facteur tissulaire et d'activation de la coagulation avec formation de thrombine, ce phénomène pouvant masquer par exemple certaines pathologies comme des hémophilies modérées (absence d'allongement du temps de céphaline : TCA). La stase veineuse ne doit pas être prolongée, et le garrot doit être modérément serré. Une durée de maintien du garrot supérieure à 1 minute induit une élévation du taux de facteur VIII, de facteur Willebrand et de t-PA et donc une activation de la fibrinolyse.

EXPLORATION DE L'HEMOSTASE  Pas de test global d'étude de l'hémostase on aura donc recours à des tests qui explorent soit l'hémostase primaire soit la coagulation soit la fibrinolyse.

Tests explorant l'hémostase primaire Le temps de saignement: Méthode d’ivy Le temps de saignement est le temps d'arrêt de l'hémorragie d'une plaie cutanée superficielle La méthode consiste à mettre un garrot au bras gonflé à une pression de 4 cm de mercure et à faire une incision horizontale à l'avant-bras avec un appareil spécial jetable. Valeur normal: 4 à 8 min. la seule méthode qui doit être utilisée en pratique.

Le temps de saignement: Méthode de Duke Le temps de saignement est mesuré après incision au niveau du lobe l'oreille. Cette méthode doit être abandonnée car elle est peu sensible.

TS chez le nouveau-né Avec la technique d'Ivy il existe un dispositif spécifique, en réglant la compression selon le poids de l'enfant: 20 mm de mercure pour un poids inférieur à 1 kg; 2,5 mm pour un poids compris entre 2 et 3 kg.

Limites du TS Incision trop profonde : faux allongement du temps de saignement, Incision trop superficielle : temps trop court. Allongé par la prise récente d’antiagrégants plaquettaires (Aspirine). Interrogatoire du patient +++ Il peut être allongé dans les maladies de l'hémostase primaire thrombopathie, thrombopénie, maladie de Willebrand.

Autres tests Numération plaquettaire Dosage du facteur Willebrand Le temps d’occlusion plaquettaire

Tests explorant la coagulation Temps de céphaline + activateur : TCA Activation de la voie intrinsèque de la coagulation par différentes substances Le Kaolin (TCK = Temps de Céphaline Kaolin), Un phospholipide remplace les plaquettes. Le TCA n'est donc pas modifié en cas de thrombopénie ou de thrombopathie. TCA est anormal lorsque le rapport temps du malade/temps du témoin est supérieur à 1,2.

Interprétation Un TCA est normal, si les facteurs suivants sont normaux : Facteur du système contact (facteur XII et XI, kininogène de haut poids moléculaire, prékallicréine). Complexe anti hémophilique (facteur IX, facteur VIII). Complexe de la prothrombinase (facteur X, facteur V). Prothrombine (facteur II) et le fibrinogène (facteur I).

Temps de Quick Mesure le temps de formation d’un caillot de fibrine en présence d’un excès de thromboplastine VN: 12 à 13 sec = Temps de Quick. Le taux de Prothrombine exprime le TQ en % Le Temps de Quick est normal lorsque les facteurs suivants sont normaux : facteur VII, facteur X, facteur V, facteur II, fibrinogène.  

Les AVK Famille pharmacologique DCI Nom commercial Coumarinique acénocoumarol SINTROM 4 mg, comprimé quadrisécable MINISINTROM 1 mg, comprimé sécable warfarine COUMADINE 2 mg, comprimé sécable COUMADINE 5 mg, comprimé sécable tioclomarol APEGMONE* 4 mg, comprimé sécable Indanedione fluindione PREVISCAN 20 mg, comprimé sécable

Surveillance biologique des traitements par les AVK : INR INR : International Normalized Ratio L’INR permet d’évaluer l’activité du traitement anti-vitamine K. Temps de coagulation d’un patient sous AVK /t à des témoins sans traitement anti-vitamine K. Chez un sujet non traité: l’INR est égal à 1. Chez un patient traité par un anti-vitamine K: plus le sang est " liquide, fluide ", plus le temps de coagulation s’allonge et plus l’INR augmente (c’est-à-dire est supérieur à 2).

INR "cible"? Dépend de la maladie pour laquelle le traitement est prescrit. Dans la plupart des cas, l’INR doit se situer entre 2 et 3 (ce qui correspond à un sang qui mettra 2 à 3 fois plus de temps à coaguler que celui d’un sujet non traité par anti-vitamine K) : un INR inférieur à 2 reflète une dose insuffisante, un INR supérieur à 3 peut correspondre à une dose trop forte, avec un risque potentiel d’hémorragie. Dans certains cas pour être traité efficacement, il est souhaitable d’obtenir un INR plus élevé compris entre 3 et 4,5. Dans tous les cas, un INR supérieur à 5 est associé à un risque hémorragique accru. Un traitement équilibré correspond à un INR stable retrouvé lors de plusieurs contrôles consécutifs pour une même dose.

Les héparines L'héparine est un mucopolysaccharide sulfaté naturel, extrait d'organes animaux, et agit principalement en se liant à un inhibiteur physiologique d'activité lente : l'ANTITHROMBINE III. Les héparines empêchent la génération de thrombine et sont le médicament de choix actuellement à la phase aiguë de la thrombose veineuse Deux héparines Héparine standard (HNF) Héparine de bas poids moléculaire (HBPM)

Surveillance biologique des traitements par les héparines minimum de renseignements. La demande doit indiquer la nature de l'héparine, la posologie exprimée en Ul, les horaires réels d'administration Il est indispensable d'effectuer le prélèvement : au pic (4 heures après l'injection) pour le suivi du traitement HBPM, au pic ou en résiduel (1 heure avant la prochaine injection)

Surveillance d'un traitement à l'héparine standard 3 tests TCA : reflète l'hypocoagulation globale L'héparinémie : reflète la sensibilté in vivo à l'héparine Numération plaquettaire

Tests et zones thérapeutiques Curatif - TCA 1,5 à 3 fois le témoin - Héparinémie : 0,2-0,5 UI/ml Préventif TCA isocoagulable Héparinémie < à 0,2 UI / ml Plaquettes

Surveillance d'un traitement par héparine de bas poids moléculaire Comme pour toute héparinothérapie, une numération plaquettaire doit être effectuée avant traitement puis deux fois par semaine - lorsque l'HBPM choisie est utilisée en deux injections, prélèvement entre la 3e et la 4e heure après l'injection, zone thérapeutique comprise entre 0,5 et 1 UI Axa/ml  - lorsque l'HBPM choisie est utilisée en une injection par jour, prélèvement entre la 4e et la 6e heure après l'injection, l'activité anti Xa ne doit pas dépasser 1,8 UI Axa/ml.

Prélèvements non conformes Tout prélèvement défectueux est rejeté

Prélèvements non conformes Prélèvement résultant d'une ponction difficile, « goutte à goutte », en raison d'un possible début de coagulation, parfois non délectable tout de suite

Prélèvements non conformes Le prélèvement effectué en même temps qu'une gazométrie (aiguille et seringue héparinées), ou sur le cathéter par lequel est injectée l'héparine, sera contaminé par des quantités importantes d'héparine qui fausseront tous les résultats.

Prélèvements non conformes Si le prélèvement est hémolysé ; L’hémolyse peut activer les facteurs contacts et modifier les fonctions plaquettaires, le TCA peut montrer un raccourcissement important. L'hémolyse pourra alors masquer un allongement du TCA et empêcher la détection d'une hémophilie modérée.