Proposition d’organisation des territoires de santé en Ile-de-France Présentation devant l’AMIF 29 octobre 2010 Marie-Renée BABEL Directrice générale adjointe de l’ARS Ile-de-France

Sommaire Préalable : Eléments sur le projet régional de santé DGA Sommaire Préalable : Eléments sur le projet régional de santé Les trois éléments du PRS : art. 1434-2/décret n° 2010-514 du 18 mai 2010 La concertation : les consultations et avis Les éléments pris en compte pour les propositions de territoires de santé Le cadre réglementaire La méthode retenue La diversité des éléments de contexte La multiplicité des territoires actuels L’évolution de la notion de territoire Les impératifs de l’action de l’Agence Les principes proposés pour la définition des territoires de santé L’Ile-de-France en raccourci Les scénarios envisagés A partir de l’offre A partir des caractéristiques urbanistiques de la région Échéances et suites Le calendrier prévisionnel Les échéances à venir 2

Préalable : Le Projet régional de santé DGA Préalable : Le Projet régional de santé Le PRS est composé de 3 éléments : art 1434-2 / décret n° 2010-514 du 18 mai 2010 Le plan stratégique régional de santé (PSRS) qui fixe les orientations et objectifs de santé pour la région Les trois schémas régionaux d’organisation de la prévention, des soins (opposable pour l’offre hospitalière, indicatif pour l’offre ambulatoire) et du médico-social Les programmes déclinant les modalités spécifiques d’application de ces schémas, dont le PRAPS, le PRIAC et un programme de développement de la télémédecine, le contrat pluriannuel de gestion du risque et des programmes territoriaux de santé pouvant donner lieu à des contrats locaux de santé 3

Le Projet régional de santé DGA Le Projet régional de santé Concertation : les consultations et avis (1) Commission de coordination dans les domaines de la prévention, de la santé scolaire, de la santé au travail et de la PMI (art. L 1432-1 code de la santé publique – décret du 31 mars 2010) (2) Commission de coordination dans le domaine des prises en charge et des accompagnements médico-sociaux (art. L 1432-6 du code de la santé publique – décret du 31 mars 2010 4

DGA 1. Les éléments à prendre en compte pour la définition des territoires de santé 5

Le cadre réglementaire de mise en place des territoires de santé DGA Le cadre réglementaire de mise en place des territoires de santé CSP (article L1434-16 ) : L’ARS définit les territoires de santé pertinents pour les activités de santé publique, de soins et d’équipement des établissements de santé, de prise en charge et d’accompagnement médico-social ainsi que pour l’accès aux soins de premier recours. Les territoires de santé peuvent être infrarégionaux, régionaux ou interrégionaux. Décret du 18 mai 2010 : Dans chacun des territoires, le directeur général de l’ARS constitue une conférence de territoire, composée de représentants des différentes catégories d’acteurs du système de santé du territoire concerné, dont les usagers du système de santé. La conférence de territoire contribue à mettre en cohérence les projets territoriaux sanitaires avec le projet régional de santé et les programmes nationaux de santé publique. Il en résulte que : La dimension territoriale va concerner la totalité des champs d’action de l’ARS L’organisation de la concertation formelle se fera dans le cadre des conférences de territoires 6

DGA La méthode retenue L’ARS a mis en place un processus d’élaboration des territoires de santé dès sa création : Mobilisation des experts régionaux Comité de pilotage externe (offreurs de soins) Consultation des différents partenaires (usagers, Conseils Généraux) Un pré-projet soumis à concertation durant l’été 7

La diversité des éléments de contexte DGA La diversité des éléments de contexte Le contexte francilien Le développement de l’intercommunalité Les grands schémas pour le futur . Grand Paris . SDRIF Les situations contrastées . d’états de richesse . d‘états de santé . de répartition de l’offre . etc. 8

La multiplicité des territoires actuels y compris dans le domaine DGA La multiplicité des territoires actuels y compris dans le domaine de la santé Territoires existants Observations Actions Instances Bassins de vie IAU 95 bassins Observation – Etude spécifique à l’Ile-de-France IAU Ile-de-France Zones de recours aux soins généralistes 444 zones de recours Aides à l'installation dans les zones déficitaires / exonérations / aides aux étudiants en médecine MRS / méthodologie URCAM Territoires de santé SROS 22 territoires Vote des schémas régionaux et des projets médicaux de territoire Conférence de territoire Filières de soins gériatriques hospitalières 41 filières identifiées Organisation des prises en charge des personnes âgées et de l'aval, Coordination par un établissement support de filière Secteurs Permanence des soins ambulatoire Nombre de secteurs variables selon les saisons, l’heure, (99 secteurs sur la tranche 20h-24h) Organisation de la PDS ambulatoire / paiement des astreintes Comité départemental de l’aide médicale urgente, de la permanence des soins et des transports sanitaires Secteurs gérontologiques Pas de secteurs à Paris / 54 secteurs Organisation / programmation Conseils généraux 9

L’évolution de la notion de territoire DGA L’évolution de la notion de territoire La notion est devenue centrale pour l’analyse des situations de santé et la mise en œuvre des actions En parallèle sa signification et son sens s’élargissent L’enjeu est de constituer des territoires qui permettent que la transversalité des missions de l’ARS s’incarne en décloisonnant les différentes offres de santé. Les territoires définis par les ARS devront répondre aux besoins des citoyens non seulement pour les soins hospitaliers mais aussi pour l’offre médico-sociale, l’offre ambulatoire, les soins de premiers recours et pour l’organisation de la prévention et de la veille sanitaire. 10

Les impératifs de l’action de l’agence DGA Les impératifs de l’action de l’agence Les priorités de l’ARS Une conception élargie et transversale de la santé La lutte contre les inégalités sociales et territoriales de santé L’amélioration du service rendu par le système de santé L’amélioration de l’efficience de la dépense 11

Les impératifs de l’action de l’agence DGA Les impératifs de l’action de l’agence Le besoin de différencier les territoires Maillage de proximité : territoire de projets et d’actions . Territoire des acteurs de terrain . Territoire variable selon l’action : il découle de la volonté d’acteurs de santé de se mettre en relation et de développer un projet 12

Les impératifs de l’action de l’agence DGA Les impératifs de l’action de l’agence Le besoin de différencier les territoires Les territoires d’intervention ou territoires d’organisation . Territoire d’intervention de l’Agence . Mise en synergie d’acteurs autour d’un projet d’organisation de la réponse à un besoin de santé 13

Les impératifs de l’action de l’agence DGA Les impératifs de l’action de l’agence Le besoin de différencier les territoires Les territoires de santé ou territoires de démocratie institutionnelle . Installation des conférences de territoire . Mise en cohérence de l’offre de santé au regard des besoins de santé . Territoire des 3 schémas d’organisation (opposabilité du volet hospitalier et équipements lourds du SROS) 14

Les impératifs de l’action de l’agence DGA Les impératifs de l’action de l’agence Le besoin de différencier les territoires La région ou territoire de décision : . Installation de la CRSA . Définition et pilotage de la politique de santé . Elaboration du PRS 15

Les principes proposés pour la définition des territoires de santé DGA Les principes proposés pour la définition des territoires de santé Accompagner le décloisonnement ; valoriser une approche territoriale souple et modulable selon les sujets et les partenaires ; sélectionner des territoires unifiés en fonction de caractéristiques spécifiques ou de problématiques d’action particulières, permettant notamment de répondre aux priorités stratégiques de l’ARS Ile-de-France, en particulier pour réduire les inégalités sociales et territoriales de santé et pour réorganiser le premier niveau de recours aux soins et la permanence des soins ; faciliter la cohérence entre les différentes politiques publiques ; animer la démocratie sanitaire, dans le cadre institutionnel des conférences de territoire et au-delà. 16

2. L‘Ile-de-France en raccourci DGA 2. L‘Ile-de-France en raccourci 17

L‘Ile-de-France en raccourci DGA L‘Ile-de-France en raccourci Une organisation démographique centre/périphérie construite en cercles concentriques 18

L‘Ile-de-France en raccourci DGA L‘Ile-de-France en raccourci Ecart au revenu médian régional Niveau de mortalité prématurée générale 19

L‘Ile-de-France en raccourci DGA L‘Ile-de-France en raccourci Sociologie des territoires franciliens 20

3. Les scénarios proposés DGA 3. Les scénarios proposés 21

Les scénarios envisagés DGA Les scénarios envisagés A partir de l’offre : Scénario A : 18 territoires à partir du SROS SROS, excepté quatre territoires infra départementaux : Avantage : . traduit bien les « territoires de vie » . accessibilité des offres . distances d’accès . flux principaux de consommation Inconvénient : . centré sur les soins hospitaliers . inadapté à la régulation du secteur médico-social. Scénario A 22

Les scénarios envisagés DGA Les scénarios envisagés A partir de l’offre : Scénario B : 8 territoires pour 8 départements 8 départements franciliens Avantage : . maîtrisé par l’ensemble des acteurs . découpage des 8 délégations territoriales . découpage pour le secteur médico-social Inconvénient : . pas nécessairement pertinent pour les problématiques de santé . notamment pour les populations de la zone centrale de la région. Scénario B 23

Les scénarios envisagés DGA Les scénarios envisagés A partir des caractéristiques urbanistiques de la région : Scénario C et D : différencier la grande couronne de Paris et sa petite couronne Des départements de grande couronne Une zone centrale : . marquée par une très forte densité : . de population . d’urbanisation . de transports . d’offreurs de santé . des caractéristiques sanitaires et socio-économiques très contrastées territorialisées Deux approches pour la zone centrale . un seul territoire . des territoires interdépartementaux 24

Les scénarios envisagés DGA Les scénarios envisagés A partir des caractéristiques urbanistiques de la région : Scénario C, découpage interdépartemental de la zone centrale : 8 territoires – 4 en grande couronne – 4 en zone centrale Etat de santé des populations à partir des données communales de mortalité prématurée. Reflet des clivages sociaux persistants opposants le nord-est et le sud-ouest. 25

Les scénarios envisagés DGA Les scénarios envisagés A partir des caractéristiques urbanistiques de la région : Scénario C découpage interdépartemental de la zone centrale : 8 territoires – 4 en grande couronne – 4 en zone centrale Regroupement des territoires SROS actuels sur la base d’une recomposition des flux hospitaliers 2 territoires hospitaliers interdépartementaux (91-1 Yerres / Villeneuve-Saint-Georges et 93-3 Aulnay-Montfermeil). 26

Les scénarios envisagés DGA Les scénarios envisagés A partir des caractéristiques urbanistiques de la région : Scénario C découpage interdépartemental de la zone centrale : 8 territoires – 4 en grande couronne – 4 en zone centrale Proximité d’état de santé, sans scission des territoires hospitaliers préexistants et dans la limite de la cohérence départementale 27

Les scénarios envisagés DGA Les scénarios envisagés A partir des caractéristiques urbanistiques de la région : Scénario D un seul territoire de santé en zone centrale : 5 territoires – 4 en grande couronne – 1 en zone centrale Scénario D Paris et sa petite couronne : territoire central unique . territoire plus solidaire . en phase avec l’organisation de la veille et de la sécurité sanitaire en Ile-de-France . en phase avec les structurations mobilisées en termes de logements par la DRIHL . en matière de besoins médico-sociaux mêmes enjeux Ce scénario présente donc un potentiel plus fort pour la construction d’une politique de santé adaptée aux enjeux et caractéristiques de l’Ile-de-France. 28

Rappel des exigences de la commission régionale de santé DGA Rappel des exigences de la commission régionale de santé Avis d’avril 2009 sur les critères qui conditionnent la « réussite » d’un territoire de santé : porter des principes et des valeurs ; être connu de tous ; s’inscrire dans un environnement de responsabilités claires et partagées ; être observé de manière indépendante ; se placer dans la proximité ; être orienté vers une population informée. 29

DGA 4. Échéances et suites 30

Le calendrier prévisionnel DGA Le calendrier prévisionnel Le calendrier prévisionnel Consultations sur les territoires Mise en place des conférences de territoires Recueil des avis formels et informels Préfet de région – Présidents des Conseils Gén. Constitution des Conférences de territoires Suivi du travail des conférences de territoires Présentation proposition Avis CRSA Décision DG ARS 14 sept. CRSA 10 nov. CRSA 15 nov. Arrêté DG ARS Fin déc. Installation des Conf. Sept 2010 Oct 2010 Nov 2010 Déc 2010 A partir de janv 2011 31