Projet de loi Santé 2015 Pour les nuls 4/17/2017 4:36 PM DEMOLITION D’une certaine idée de la médecine Quels dangers? Quelles solutions? Châteaulin, 18 décembre 2014 Nikan MOHTADI Pourquoi pour les nuls? Car le texte de projet de loi est difficile à comprendre, écrit dans un langage technocratique. L’esprit général va tout de même vers la démolition d’une certaine idée de la médecine (et pas seulement libéral car le texte concerne tous les types d’exercice en particulier hospitalier) Nous allons essayer de distinguer les dangers et le solutions envisageables Mettre la date de réunion, le lieu et le nom de l’intervenant. Ce powerpoint a été validé par la présence des syndicats lors de sa première diffusion à Chateaulin. © 2007 Microsoft Corporation. Tous droits réservés. Microsoft, Windows, Windows Vista and other product names are or may be registered trademarks and/or trademarks in the U.S. and/or other countries. The information herein is for informational purposes only and represents the current view of Microsoft Corporation as of the date of this presentation. Microsoft devant répondre à des conditions de marché en perpétuelle évolution, ces informations ne doivent en aucun cas être interprétées comme un engagement de la part de Microsoft, et Microsoft ne saurait garantir leur exactitude au-delà de la date de cette présentation. MICROSOFT MAKES NO WARRANTIES, EXPRESS, IMPLIED OR STATUTORY, AS TO THE INFORMATION IN THIS PRESENTATION.

Projet de loi de santé MST Ca part d’un bon sentiment… L’article L. 1411-1 (CSP) : « La Nation définit sa politique de santé afin de garantir le droit à la protection de la santé de chacun. » Puis ca part très vite en sucette… Le projet de Loi précise : « La politique de santé relève de la responsabilité de l’Etat. » auparavant le texte précisait : « l'évaluation de cette politique relève de la responsabilité de l'Etat. »

Projet loi Santé MST Inadmissible Sur la forme: Ecrit par technoplouks Pas ou peu concertation avec les PS Sur le fond: Mise sous tutelle par l’Etat de toute la santé (PSL, PSH, Patients) via les ARS et les CAM Perte de la liberté et de l’indépendance des médecins et des patients Avant de rentrer dans l’analyse fine du texte, il ressort à la 1° lecture du texte, le caractère inadmissible de ce projet: Sur la forme: on voit bien qu’il a été écrit pas des technocrates (ou technooplouks) dans leur propre langage et inaccessible au commun des mortels. Au-delà de ce caractère anecdotique, ce texte a été surtout élaboré sans ou avec peu de concertation avec les professionnels de santé. Sur le fond: le texte annonce clairement dès les première lignes la volonté de mise sous tutelle par l’Etat de toute la santé (libéraux, hospitaliers, patients) via les ARS (Agence Régional de Santé) et les CAM (caisse d’assurance maladie). Il en découle ce qui la raison de la mobilisation actuelle: la perte de la liberté et de l’indépendance des médecins et des patients, qui est de loin le point le plus important et qui devrait unir toute la profession indépendamment des sensibilités de chacun. Liberté ne veut pas dire libérale, anarchie. L’indépendance n’exclue pas la possibilité de coopération.

Projet Loi santé MST en 10 points (UFML) Tiers Payant Généralisé (L. 162-14-1) Fin liberté d’installation (L. 1434-3) Fin du secret médical (L. 1111-14 et suivants) Fin du volontariat PDS (L. 1434-3) Gestion autorisation des activités, GHT (L.1434-15-5) Num Clau Régional (L 1438-1) Fin négo paritaires (L. 162-14-4) Observatoire refus des soins (L. 4122-1). Transfert de taches (L.4301-1) Contrat d’Exercice Régional (L.162-14-4) Le projet de loi MST comporte de nombreux point de modifications, regroupant de nombreux points de santé. Certains de ces points sont même plutôt intéressant (santé en milieu scolaire, la toxicomanie etc etc) D’autres, et en particulier ceux qui intéressent les médecins et les PS sont beaucoup plus discutable. S’il fallait faire une analyse point par point, cela reviendrait à faire une liste à la pervert. Nous avons décidé de vous présenter en 10 points les éléments les plus significatifs de ce projet (Cf Analyse de l’UFML, Union Française pour une Médecine Libre). Il serait fastidieux de faire une analyse de chaque point dans ce powerpoint, et nous vous invitons à faire votre analyse de votre coté. Dans cette présentation, nous allons montrer à travers d’un des items (TPG) ce que la loi envisage pour l’avenir de notre exercice. Nous avons choisi l’item TPG, car c’est celui qui est le plus repris par les différentes organisations professionnelles. Nous essayerons ensuite de décrire l’implication de ce projet de loi selon que l’on est médecin libéral, hospitalier et pour les patients. Cet approche nous parait plus facile à appréhender plutôt qu’une dissection point par point . Nous vous invitons à le faire de votre coté, ce d’autant que certains points abordé peuvent porter à discussion, et le débat en devient plus intéressant.

Projet Loi santé MST Economique = Usine à Gaz Conseils territoriaux de santé au public Conférences de territoires Plateformes territoriales d’appui à la coordination des soins Observatoire de refus du soins Service public d’information à la santé Groupement hospitalier de territoire Observatoire régionaux de la santé

Projet loi MST: une volonté L’Etat et les CAM: pouvoir Absolu Etatisation totale de la santé: L’Etat définit la politique de la santé et est responsable de sa mise en œuvre (organisation et accessibilité) selon des objectifs chiffrés et fixés par le ministère, en relation avec les « organismes gestionnaires d’assurance maladie » (UNCAM et UNOCAM), notamment de réduction des dépenses et d’économie (ONDAM) ARS: Bras armé de l’Etat Décline la politique national au niveau des régions A travers le Projet Régional de Santé qui décidera des besoins en implantation des professionnels de santé dans chaque région En coopération avec les CAM (mutuelle?) Fin des négociations conventionnelles Art. L. 1411-2. – Les organismes gestionnaires des régimes d'assurance maladie concourent à la réalisation des objectifs de la politique de santé ……..Ils poursuivent les objectifs définis par l’Etat. Les ministres définissent le cadre conventionnel Mise en place des conventions individualisées, régionalisées par les ARS Le projet de loi santé est avant tout un projet idéologique. Cette idéologie est la volonté de rendre l’Etat maitre d’œuvre et d’ouvrage de TOUT dans le domaine de la santé C’est la fameuse étatisation de la santé que l’on sentait déjà en route. Cette étatisation va être réellement effective avec le projet de loi Afin de mettre en place cette étatisation, le ministère décrit les objectifs nationaux qui vont être décliné régionalement par les ARS. Les ARS deviennent le 1° bras armé de l’Etat. Le 2° bras armé sera les caisses d’assurance maladie (et mutuelles) qui seront associés en région Cette déclinaison régionale se fait à travers le « projet régional de santé » Le pouvoir donné aux ARS peut aller jusqu’à l’autorisation d’activité selon les besoins définis par lui-même (concerne non seulement les hopitaux, mais aussi les ETS privé, voire le poles de santé!!!, voir les installations isolées) Autre point étonnant, l’ARS peut prendre en charge des pathologies dites complexes (chroniques pour faire plus simple) où l’état se substitue aux PS pour cette prise en charge. Ce sont des réseaux étatisé de prise en charge

Projet loi MST: Dangers TPG (O) (L Projet loi MST: Dangers TPG (O) (L. 162-14-1) : l’arbre qui cache la forêt? Idéologique: Pseudo gratuité GENERALISE et OBLIGATOIRE Assujettissement aux organismes payeurs Fragilisation de l’AM, augmentation pouvoir des mutuelles, mise en place de réseaux ciblés Technique: Pas de guichet unique (+ de 400 mutuelles) Gestion administrative et comptable Pratique: Cout estimé à 2,5 à 3,5€/acte (C à 19,5€) Aboutit rapidement à lettre flottante (cf ONDAM) Si nous avons pris comme exemple le Tiers Payant Généralisé (TPG) c’est parce que: c’est l’item repris le plus souvent aujourd’hui par les différentes organisations professionnelles (syndicats, associations…) C’est probablement l’arbre qui cache la forêt de modifications bien plus profondes, qui pourrait passer à la trappe si on se focalise sur ce seul point. Le caractère nouveau du tiers payant présenté dans le projet est sa généralisation et in fine son obligation de fait. Nous sommes déjà assez nombreux à réaliser du TP, mais c’est un TP « choisi » entre le PS et le patient dans un colloque singulier de notre exercice. Pourquoi le TPG pose problème: 1°- raisons idéologiques: La pseudo gratuité, génératrice d’inflation potentielle des actes (cf service d’accueil des urgences) , et de dévalorisation du PS qui l’applique (« j’ai droit ») Assujettissement aux organismes payeurs +++ C’est de loin le risque majeur, du financeur qui décide 2°- Raisons techniques: Absence de guichet unique, vu le nombre important de mutuelle Garantie d’une gestion administrative et comptable nécessitant au moins une mi temps de secrétariat, sans garantie de paiement (droits pas à jour etc etc) 3°- Raison pratiques Cout estimé à 2,5 à 3,5€/actes, ce qui ramène le C par exemple à 19,5€….. Source d’économie pour la SS Aucun garantie de délai de paiement à ce jour

Projet loi MST: Conséquences Pour les Médecins libéraux TP Généralisé et obligatoire Fin de liberté d’installation: STSP A travers les « contrats territoriaux de santé » Signés avec les ARS et CAM Avec objectifs en termes d’accessibilité, organisation et prescriptions (ROSP renforcé, p.e Crestor) Fin du volontariat pour la PDS: STSP A travers les mêmes contrats Quid de la régulation des SAU? Les conséquences pour le libéraux de la loi MST: TPG: déjà vu sur précédent diapo Liberté d’installation à travers les contrats territoriaux de santé, signé avec les ARS et/ou CAM avec exigence en termes d’objectifs: accessibilité = lieu d’installation, organisation = continuité et permanence des soins, prescription = ROSP amélioré comme pour le crestor et inegy) Volontariat dans PDS: toujours à travers le même type de contrat, avec régulation national de la PDS ambulatoire interconnecté avec les autres numéro (comme SOS qui ne régule pas de la même façon). Si l’état veut réguler la PDS ambulatoire des libéraux, rien n’est en revanche fait pour les services d’accueil d’urgence qui ne seront toujours pas régulés.

Projet loi MST: Conséquences Pour les Médecins libéraux DMP Perméable Réanimation du DMP, avec obligation d’alimentation Géré par les CAM Système national des données médico admin Données de facturation et remboursements, aides sociales Interconnecté avec le DMP l’institut National des données de santé géré par des groupements privés ou publics Accessible en cas de menace sanitaire (ARS) = Base médico administrative nationale fourre tout et accessible = Fin du secret médical au sens déontologique Le DMP: Le dossier médical personnel devient le dossier médical partagé. Alors que lesexpériementations durent depuis prêt de 10 ans, avec un budget de 4 milliard d’euro, pour un résultat plutôt médiocre, l’Etat décide donc de réanimer un DMP mourrant. Et pour le maintenir en vie, il y aura obligation d’alimentation par les PS L’ASIP, organe de l’Etat gérant le DMP n’est plus responsable du déploiement du DMP. Ce sont les caisses d’assurances maladies qui héritent de cette charge!!!! SNDMA: Données de facturation et remboursement collectés et alimentant le DMP demain Le DMP qui était jusqu’alors inefficace de fait de sa grande sécurité en terme d’accès (trop de sécurité tue l’usage) va devenir totalement perméable grâce à ce nouveau tuyau d’alimentation. On passe d’un extrême à un autre. INDS: Vont mouliner ces données à des fins épidémiologique On ne sait pas qui dirigera cet institut, mais leur pouvoir seront assez important. L’ensemble des dispositifs et leur interconnexion font qu’il n’y a plus aucune garantie sur le secret médical au sens déontologique de cette définition. L’Etat se donne donc le moyen de devenir le « big brother » de toutes les données médicales, administratives et financières de la santé.

Projet loi MST: Conséquences Pour les Médecins libéraux Observatoire du refus de soins et testing Pour les patients complexes administrativement (CMU, AME,…) et médicalement (polypathologie, cf limite des ROSP?) Avec mise en situation: testing Géré par l’Ordre Création de nouveaux métiers: transfert taches Sages femmes: IVG, Prescription, vaccination IDE: Vaccination, Substitut nico Pharmaciens: AVK, Vaccination Auxiliaires médicaux avec pratiques avancées: prévention, éducation, diagnostic, orientation, prescription Véritable démentellement du cœur de métier de médecins (généralistes+++, spécialistes cliniques) Observatoire de refus de soins + testing Part du constat que des PS refusent de prendre en charge certains patients pour des raisons administratives (CMU, AME,…) ou médicales (polypathologie lourde qui risquent de prendre du temps et de plomber leurs stats du ROSP) Il est ainsi créé un observatoire qui va centraliser ces refus sous l’égide du CNOM et CROM Mise en place de testing: sorte de caméra caché avec mise en situation avec des faux patients!!!!! Création de nouveaux métiers = transfert de tache Certains sont déjà connus Certaines sont nouveaux: les sages femmes qui vont pouvoir faire des IVG médicamenteuse, vacciner les enfants etc etc Idem pour les IDE et pharmaciens Apparition des auxiliaires médicaux avec pratiques avancées: prévention, éducation, diagnostic, orientation, prescription Il s’agit d’un dépeussage de la médecine générale, alors bien même que l’on nous rappelle sans cesse que le médecin traitant est le cœur du système de santé!!!! Chercher l’erreur. Les cœurs de métiers ne sont pas valorisés. L’Etat préfère transférer des taches plutôt que de rendre l’exercices de ces fonctions possibles par les PS

Projet loi MST: Conséquences Pour les ETS Privés (PSPA) Transparence: Transmission des comptes d’exploitation aux ARS Garantir la participation des représentants des usagers à leur gouvernance. Respect d’objectifs fixés par l’ARS en terme d’offres de soins (handicape, précarité, tarifs, …) Groupement Hospitalier de Territoire: Mutualisation de moyens ou obligation de fusions entre établissements selon les critères de l’ARS, selon des conventions spécifiques (SPH) Gestion des autorisations d’activités de certaines de leurs activités (urgences, cancérologie, etc ) en cas de non respect de ces contraintes Fin des dépassements d’honoraires dans les cliniques si SPH alors que TJP dans ETSP La plupart de ces éléments existent déjà en pratique, mais l’objet de négociation entre l’ARS et les PS. Demain, plus de négociation possible…. C’est l’ARS qui décidera seul Tous les dépassement d’honoraires seront cadrés, voire disparaitront

Projet loi MST: Conséquences Pour les ETS Public Nomination des chefs de pôle et chefs de service par les ARS Changement du statut de PH : contrat à durée déterminée, contrôle de leur activité libérale (dépassements d’honoraires) et testing Fin de la liberté d’installation pour un PH souhaitant s’installer en libéral L’ARS peut désigner du personnel hospitalier pour pallier d’éventuelles carences en offre de soins ambulatoires (diplômes européen)

Projet loi MST: Conséquences Pour les Patients Soignés par des médecins sous tutelle: aux ordres de l’administration et des financeurs selon des protocoles préétablis. Leur dossier médical sera accessible aux services de facturation hospitaliers, aux CPAM et à terme aux complémentaires (fin du secret médical). Expérimentation sur 5 ans de dispositifs d’accompagnement des patients (Sophia et PRADO ne sont pas cités, quel cout, quelle évaluation, médecine Protocol Isée?) Souscription de nouveaux contrats de mutuelles de leur employeur (risque de cotisations en cas de non respect des protocoles pour moins bien les rembourser, surfiscalité des contrats) L’information des patients sur ce projet de loi sera nécessaires, car à travers nous, ce sont eux qui seront impactés directement. Ils seront soignés par des médecins sous tutelle, de l’état et des financeurs (CAM) Il n’y a aucune garantie du secret médical, infos disponible au CAM et mutuelles Prise en charge de pathologie complexe à travers des réseaux étatisé, standardisé (sophia, prado) Souscription de nouveau contrat de mutuelle d’employeur avec surcout de cotisation

Projet loi MST: Dangers Que Faire Informer +++: confrères, patients, élus Unité professionnelle ( syndicat, association, ordre,…) Garantir la liberté et l’indépendance des médecins et de leurs patients Retrait pur et simple de la loi en l’état: NO NEGO Revalorisation = légitime mais hors sujet Mise en place de « grenelle de santé » par la profession pour la profession, puis proposé aux tutelles pour discussion Fermeture des cabinets à partir du 23/12. Difficultés de mise en place Ce n’est qu’une 1° action

Motion Prêt de 200 médecins (102 présents et 87 représentés) se sont réuni le 20/11/2014 à la salle Juvénat de Chateaulin à l'invitation de l'UMFL et de tous les syndicats représentatifs des médecins libéraux du département, avec présence des membres du conseil de l'ordre des médecins et des membres des syndicats des internes, pour une soirée d'information autour du projet de loi de santé 2015. A l'issu de cette réunion, il a été décidé à la majorité (unanimité moins 2 voix): 1°- Continuer à informer nos confères et nos patients des dangers inhérents à ce projet de loi qui ne garantit plus "la liberté et l'indépendance de la profession et des patients", éléments fondamentaux auxquels nous sommes fortement attachés 2°- Exiger le retrait pur et simple, sans négociation de ce projet de loi qui remet en cause ces fondamentaux, et qui aboutit à une étatisation de la santé 3°- Proposer la tenue d'Etats Généraux de la santé, organisés par la profession pour proposer un contre projet cohérent à la refonte nécessaire de la santé. 4°- De nous associer à la fermeture des cabinets médicaux à partir du 23 décembre 2014 selon des modalités qui seront précisées 5°- D'envisager d'autres actions tant que les points 2 et 3 ne seront pas obtenus.

Actions en cours Retrait de la loi: UFML, SML, FMF, Bloc, UCF, FHP, (CSMF, MGF?) Fermeture des cabinets à partir du 24/12 + Grève PDS Fermeture ETS privés à partir du 5/01/15 Manifestations le 29/12: - Quimper - Rennes Informations patients sur les marchés à partir du 24/12/14 Lettres aux élus Grève de TLT et admin à partir du 1/1/15

Merci de votre attention A suivre: débat, motion