INSUFFISANCE MITRALE C Tribouilloy

I- Définition Reflux anormal du sang du VG vers l ’OG (valve mitral normale étanche en systole) II- Rappel anatomique - 2 feuillets mitraux; anneau; appareil sous valvulaire; 2 piliers + myocarde sous jacent - insuffisance mitrale . par lésions valvulaires, . par lésions cordages, . par lésions piliers et myocarde . par dilatation anneau

III- Physiopathologie 1) En amont  pression dans OG (grande onde V) dilatation OG  pressions capillaire et artérielle pulmonaires  dilatation des cavités droites 2) En aval dilatation et hypertrophie du VG à la longue : chute de la contractilité du VG chute du débit cardiaque

3) IM aiguë et IM chronique  aiguë . installation brutale, mal tolérée si importante . . Risque OAP . OG et VG peu dilatés . Rupture cordages, rupture pilier IDM, endocardite  chronique . installation et aggravation progressive  adaptation par dilatation VG et OG  longtemps bien tolérée

4) IM organique et IM fonctionnelle  IM organique : lésion appareil valvulaire  IMF : pas de lésion dilatation VG et anneau mitral

IV- Etiologies 1) Dystrophique (prolapsus, rupture et élongation de cordage) a) dégénérescence myxoïde ou maladie de Barlow b) dégénérescence fibroélastique

4) Endocardite . Végétations . Perforation . Rupture de cordage . Mutilation valvulaire

5) IM Fonctionnelle (dilatation anneau et VG) 6) Autres : congénitale CMO maladies de système….. * IM aiguë : rupture de cordage ; perforation, rupture pilier, trauma

V- Tableau clinique A- IM chronique 1) Signes fonctionnels - longtemps bien tolérée - dyspnée d ’effort qui s’aggrave progressivement dyspnée décubitus - asthénie d ’effort - palpitations (FA)

2) Signes physiques - stade avancé : étalement et déviation en bas et en dehors du choc de pointe - auscultation cardiaque + + + : (décubitus latéral gauche) . Souffle d ’IM siège : pointe irradiation : aisselle intensité variable timbre : en jet de vapeur chronologie : holosystolique . Galop protodiastolique (B3) : IM sévère

- auscultation pulmonaire : souvent normale ou signes d ’IVG . Crépitants bilatéraux aux bases . crépitants diffus . épanchement pleural - recherche signes d ’IVD B- IM aiguë - d ’emblée mal tolérée si importante - sub OAP ou OAP - souffle IM + B3 ( roulement protodiastolique)

VI - EXAMENS COMPLEMENTAIRES 1) Radio de thorax (de face silhouette cardiaque triangulaire) - normale si IM minime ou modérée - dilatation de l ’OG et du VG de face :  index cardiothoracique arc inférieur gauche allongé arc moyen gauche convexe  débord arc moyen droit (double contour) de profil : comblement de l’espace clair rétrocardiaque refoulement de l ’œsophage (opacification barytée)

2) ECG - longtemps normal - IM ancienne et importante . HAG : P > 0.12 s . HVG - déviation axiale gauche - Sokolow  35 mm - T. repolarisation : ondes T négatives en précordiales gauches

. fibrillation auriculaire (AC/FA)

. très tardivement : signe d ’HVD

3) Echocardiographie Doppler diagnostic positif ( Doppler) diagnostic étiologique - mécanisme (écho) diagnostic quantitatif (Doppler) retentissement sur VG (+ + +) et sur OG (écho) de l ’IM pression artérielle pulmonaire (Doppler continu) échographie transoesophagienne : facilite détermination mécanisme et quantification

4) Exploration hémodynamique - si on envisage chirurgie : CORONAROGRAPHIE (âge ; FRCV ; angor) - angiographie ventriculaire gauche . confirme le diagnostic . quantification en 4 grades . volumes VG télédiastolique et télésystolique . fraction d ’éjection VG . calcul fraction de régurgitation - cathétérisme gauche . augmentation de la PTDVG

- cathétérisme droit . recherche HTAP post-capillaire + + + augmentation onde V capillaire pulmonaire . chute débit cardiaque (thermodilution)

VII- Complications IM - troubles du rythme supraventriculaire ++ (AC/FA) ventriculaire - IVG - OAP + + +, insuffisance cardiaque globale - endocardite + + - embolies périphériques (rares) - morts subites rares

VIII- Traitement 1) Prévention endocardite infectieuse + + 2) Formes mineures ou modérées sans retentissement hémodynamique  surveillance

3) IM sévère a) CHIRURGIE SI SIGNES FONCTIONNELS et parfois avant leur apparition - plastie si possible +++++++ avantages : . mortalité opératoire plus basse . mortalité et morbidité à moyen et long termes plus basses - remplacement valvulaire - transplantation cardiaque (très rare) si FE < 20 %

b) ttt insuffisance cardiaque c) ttt troubles du rythme auriculaire

RETENIR - Auscultation - signes fonctionnels - IM organique et fonctionnelle - IM aiguë et chronique - Prévention osler - Intérêt plasties