RETRECISSEMENT MITRAL C Tribouilloy

3 à 4 fois plus fqt chez la femme. I- Définition - Anatomopathologie Définition : réduction permanente de la Surface Mitrale en diastole par fusion des 2 commissures (surface N 4-6 cm²). 3 à 4 fois plus fqt chez la femme.

Anatomie pathologique valvulaire mitrale . RM secondaire à soudure progressive fibreuse des commissures post-RAA . ± associée - épaississement scléreux des 2 valves - rétraction des valves - fusion - rétraction cordages - calcifications . RM serré <1.3 cm² ; RM très serré <1 cm² . RM fibreux - RM scléreux calcifié

II- Physiopathologie - barrage diastolique au passage du sang de OG ® VG 1) conséquence d ’aval - diminution progressive du Qc - VG non dilaté voire petit

2) conséquences d ’amont - augmentation pression OG ® gradient de pression OG-VG en diastole ® Dilatation OG ACFA Thrombus - ­ Pression capillaire : dyspnée, ins. cardiaque gauche - ­ Pression pulmonaire : HTAP post-capillaire - ­ Pression Ventriculaire droite : ins. Card. droite

physiologie B2 B1

Hémodynamique et RM

III- Circonstances de découverte - examen systématique - Signes fonctionnels . Dyspnée d ’effort ou sub-OAP d ’effort, DPN, toux effort . palpitation (ACFA) . bronchites à répétition - hémoptysie . signes droits (tardifs) - complications . AC/FA . embolie artérielle . OAP . embolie pulmonaire

IV- Diagnostic positif 1) Clinique : sémiologie de pointe ; ­ DLG - palpation : frémissement cataire diastolique (apex) - auscultation cardiaque (Duroziez) ++++ de pointe . éclat B1 . systole libre (sténose pure) et B2 normal . COM faisant suite au B2 normal . roulement diastolique après COM d ’emblée max, descrescendo, puis renforcement présystolique (si RS) - recherche signes pulmonaires (ICG) et d ’IVD, éclat B2 (HTAP)

Rétrécissement Mitral

2) Radiologique (face, profil) - arc supérieur gauche N - arc moyen gauche rectiligne ou saillie en double bosse (AP+AG) - arc inférieur gauche N - bord droit du cœur masqué par OG - Signes de stase vasculaire (ICG) dilatation AP ± redistribution vasc. vers les sommets, surcharge péri-hilaire, lignes Kerley B, epanchement pleural gauche

3) ECG - HAG ± HAD - ACFA fréquente

4) écho Doppler +++ - écho (anatomie) . valve mitrale . épaissie ± calcification . symphyse commissurale . surface mitrale ++++ . dilatation OG . VG normal ou petit - Doppler . surface mitrale . gradient OG-VG . PAP . IM et IT associées

Si chirurgie, intérêt de coronarographie pré-operatoire 5) Cathétérisme (avant dilatation) . remplacé par Echo Doppler . Surface mitrale (formule de Gorlin) ; Gradient CP-VG . Pressions droites Si chirurgie, intérêt de coronarographie pré-operatoire

6) Critères de Sévérité : évolution lente et progressive - S fonctionnels - Radio thorax : stase vasculaire - Echo Doppler . S mitrale <1cm² ® RM très serré . Gradient moyen OG-VG > 10-15 mmHg . HTAP

V- Complications : longue période asymptomatique 1) ACFA pratiquement inéluctable - aggrave hémodynamique : perte syst. auriculaire et ­fc - ­PAP et mauvaise adaptation à l ’effort . favorise IC gauche . Favorise stase sanguine OG: thrombose OG ® embolie systémique . ttt : - cardioversion - AVK - Digoxine , B bloquant (¯fc)

2) Pulmonaires . OAP, epcht pleural gauche, hémoptysies . surinfection bronchique 3) Insuffisance cardiaque droite

4) Accident thrombo-embolique . thrombose OG (AC/FA, dilatation OG) - ETO+++ - risques : embolie systémique (10% des RM) le + souvent cérébrales (60% des cas) 5) Endocardite exceptionnelle

VI- Traitement 1) Méthode . Médical : - digoxine ou B bloquant, diurétique - AVK (AC/FA) . dilatation percutanée (1984) . Chirurgie - commissurotomie à cœur fermé (1948) - commissurotomie à cœur ouvert (1960) - remplacement valvulaire (1960)

Commissurotomie Mitrale Percutanée

2) Indications . RM bien toléré: traitement médical . AC/FA ® AVK + réduction ou ralentissement fréquence cardiaque . Dilatation per cutanée si S mitrale <1.3 cm² + symptômes - absence de calcification commissurale - pas de thrombose OG - pas d ’IM significative . Chirurgie si contre indication à dilatation per cut.

Remarque Le meilleur traitement est médical préventif : éradication systématique du strepto B hémolytique 16 du groupe A