Diagnostic et suivi de l’infection à cytomégalovirus S. Alain CHU Dupuytren, Limoges Centre National de Référence Cytomégalovirus Cahors, 31/01/08 CNR CMV

Le Cytomégalovirus humain (CMVH), un virus méconnu Infecte 40 à 60% de la population (prévalence 30-90%) Pathogène opportuniste majeur en cas d’immunodépression Sida <100 CD4 Greffés ≈ 4800 greffes/an, 10- 30% d’infections actives à CMV Femmes enceintes 0, 64% des naissances -> 11% symptomatiques Pas de dépistage en France (ANAES 2004) Cible vaccinale prioritaire pour l’IUMS depuis 1999 Traitement antiviral préventif ou curatif CNR CMV

Pouvoir pathogène Pas de traitement* Traitement Préventif et Curatif Femmes enceintes Infection congénitale Primo-infection maternelle Transmission 32% vs 1,4% (Kenneson, 2007) Infection à VIH 90% IgG+ <100 CD4 Rétinite Encéphalite Colite… 80% Transplantation Pneumopathie Colites… Greffe d’organe : D+/R- Greffe de CSH : R+ Rejet Infections Femmes enceintes : Revue et méta-analyse de Kenneson et Cannon (CDC) Rev med Virol, 2007 Lymphomes, leucémies Déficits immunitaires congénitaux MICI Pb : Diagnostic et pronostic Pb : Diagnostic, pronostic, et surveillance thérapeutique CNR CMV

Le Cytomégalovirus (CMV) Famille des Herpèsvirus Persiste sous forme latente après la primo-infection Transmission : sang, tissus, salive, urines sperme, sécrétions génitales, lait maternel Le Cytomégalovirus (CMV) Le génome le plus long de tous les herpès virus Se multiplie lentement en culture cellulaire Tropisme pour les cellules épithéliales et fibroblastiques et pour les cellules souches hématopoiétiques Cahors, 31/01/08 CNR CMV

L’infection congénitale à CMV Contexte diagnostique 0,64 % des enfants nés vivants => 11% symptomatiques au cours de la primo-infection avérée : Risque majeur de transmission 32,3% (14,2-52,4%) au cours des réinfections ou réactivations avec possibilité d’infections symptomatiques (le plus souvent réinfections) : Transmission possible risque de transmission 1,4% Situation intermédiaire : Primo-infection suspectée sur présence d’IgM : risque de transmission 20% (9,82-34%) au cours d’une primo-infection péri-conceptionnelle survenant dans les six mois avant le début de la grossesse : Risque de transmission 9,1% Kenneson, Rev med Virol. 2007 Cahors, 31/01/08 CNR CMV

Femmes les plus exposées Femmes séronégatives (55% en France, S Gouarin et al. J clin Virol, 2001) Travaillant au contact des enfants de moins de 2 ans ou faisant garder leurs enfants en collectivité Autres : (Kenneson 2007) Femmes de race noire Niveau socio-économique défavorable Parité Cahors, 31/01/08 CNR CMV

Physiopathologie de l ’infection à CMV Transfusion Allogreffe Transmission aéropharyngée sexuelle mère-enfant PRIMO-INFECTION Virémie Dissémination aux organes cible (Tissus glandulaires) Excrétion virale : larmes salive urines sperme sécrétions cervicales LATENCE REINFECTION Sang, greffon Stimulation allogénique immunodépression cellulaire REACTIVATION Cellules endothéliales Moëlle Monocytes CNR CMV

Physiopathologie de la transmission materno-foetale Virus circulant Sang maternel Placentite Passage pôlarisé à travers le placenta (cytotrophoblastes) Contamination par cellules infectées ou voie sanguine Réplication chez le fœtus > 7 semaines Placentite ne veut pas dire infection LA : > 7 semaines après la séroconversion et après établissement de la diurèse fœtale Surdité …. MIC Symptomatiques 11% Séquelles : 90% Asymptomatiques 89% Séquelles : 5-15% Cahors, 31/01/08 CNR CMV

d’après L Pereira et al. J Virol, 2003 Fibroblastes, cellules endothéliales, macrophages sont infectés in vivo (immunohistochimie) In vitro, les cytotrophoblastes, à l’interface entre circulation maternelle et fœtale, sont permissifs pour le CMV Rôle des IgG spécifiques +/- matures (Avidité) Cahors, 31/01/08 CNR CMV

Circonstances du diagnostic Syndrome infectieux ou découverte d’IgM chez une femme enceinte => recherche de Primo-infection CMV maternelle => Pronostic d’atteinte fœtale? Anomalies échographiques => Recherche d’atteinte foetale Naissance : syndrome infectieux ou suspicion d’infection à CMV pendant la grossesse, hypotrophie, prématurité… => Diagnostic chez l’enfant (infection congénitale?/infection périnatale?) A distance de la naissance devant une surdité inexpliquée => Diagnostic a posteriori chez l’enfant Cahors, 31/01/08 CNR CMV

Recherche de Primo-infection maternelle Sérologie : IgG : ELISA Séroconversion Recherche d’un sérum précoce ou antérieur à la grossesse IgM : Immunocapture sensibles (≈100% des PI) peu spécifiques (réactivations, activations polyclonales) Réactivation // Seuil de détection // Cahors, 31/01/08 2sem 6sem // CNR CMV

Index d’avidité des IgG Index de maturation des IgG Mesure du titre d’IgG en en présence et en absence d’urée Urée : agent dénaturant Ratio : Titre d’IgG sans urée/Titre avec urée Interprétation : Varie selon le test utilisé : Ex : <30% : infection datant de moins de 3 mois >70% : infection datant de plus de 3 mois Conséquence : Datation impossible à partir du 2ème trimestre de grossesse Cahors, 31/01/08 CNR CMV

Facteurs pronostiques maternels de transmission au foetus L ’intensité et la durée de la réplication virale chez la mère n ’ont aucune valeur pronostique de transmission fœtale. L ’âge de la grossesse et la parité non plus Une réponse immunitaire maternelle de bonne qualité limite le taux de transmission : maturation rapide des anticorps (avidité) réponse cellulaire efficace (lymphoprolifération anti-CMV) non exploré en routine actuellement Mères VIH + /CMV+ risque d’infection chez l’enfant : 4,2 - 6,5% (Kenneson, 2007) Cahors, 31/01/08 CNR CMV

Diagnostic d’infection à CMV chez le foetus AMNIOCENTESE : L’existence d’une placentite (infection du placenta) ne prouve pas l’infection du fœtus La présence du virus dans le liquide amniotique prouve l’infection du fœtus Elle peut être négative avant 21-22 sa (diurèse fœtale insuffisante) ou moins de six-huit semaines après la séroconversion Rechercher le virus dans le sang maternel avant amniocentèse pour éviter une contamination iatrogène (idéalement par PCR) Cahors, 31/01/08 CNR CMV

Méthodes Sur le liquide amniotique Isolement viral PCR (ADN viral) Méthode classique Technique rapide 48 heures PCR (ADN viral) Culture PCR Spécificité : 98,4-100% 96,9-97,9% Sensibilité : 72,4-78,5% 72,4%-81,1% en raison notamment des faux négatifs cités précédemment (Gouarin, 2001; Enders 2001) Cahors, 31/01/08 CNR CMV

En résumé Il est souhaitable de rechercher le virus en culture et par PCR pour atteindre une sensibilité de 100% Permet d’éviter une interruption de grossesse (en particulier chez les femmes à haut risque de transmission) Ces techniques sont pratiquées dans les laboratoires possédant l’autorisation de Diagnostic Anté Natal, Dans le cadre d’un Centre de Diagnostic Anté natal auquel participent cliniciens et biologistes possédant un agrément de diagnostic anténatal. Cahors, 31/01/08 CNR CMV

Pronostic d’atteinte fœtale? La présence d’anomalies échographiques a une valeur pronostique forte L’âge de la grossesse au moment de la primo-infection est à prendre en compte La charge virale dans le liquide amniotique n’a pas de valeur pronostique La ponction de sang fœtal n’est pas encore bien codifiée, elle pourrait avoir une valeur pronostique beta 2 microglobuline, thrombopénie, charge virale ? Sa sensibilité pour détecter l’infection est inférieure à celle du liquide amniotique Cahors, 31/01/08 CNR CMV

Diagnostic à la naissance (1) L’isolement du virus ou sa détection par PCR à partir des urines (Virurie) signe l’infection in utero lorsqu’elle est détectée avant 15 jours de vie. Au delà, infection périnatale (allaitement) pronostic meilleur, sauf en cas de prématurité, sans séquelles. Choc infectieux possible Les IgM ne sont détectables chez l’enfant que dans 70% des cas La recherche du virus dans le LCR n’est pratiquée qu’en cas d’anomalies neurologiques. Cahors, 31/01/08 CNR CMV

Quand pratiquer une recherche de virurie à la naissance ? Primo-infection maternelle péri-conceptionnelle et pendant la grossesse IgM-CMV pendant la grossesse ou péri-conceptionnelles (les IgM sont un marqueur de réplication virale) Anomalies échographiques pendant la grossesse (spécifiques ou RCIU) Autres cas : nouveaux-nés à risque élevé Prématurés hypotrophes Nnés hospitalisés en USI de néonatalogie à la naissance (Dg Possible) Enfants de mère infectée par le VIH et séropositive vis-à-vis du CMV Cahors, 31/01/08 CNR CMV

Diagnostic à la naissance (2) La mise en évidence du virus dans le sang par PCR (et surtout la charge virale) a une valeur pronostique pour la survenue de séquelles Inversement, elle ne détecte pas toutes les infections in utero, car certains enfants ne sont pas détectables par les techniques usuelles (CV< 400 copies/ml ou ne sont pas virémiques) Prélèvement de sang sur EDTA ou cartes de Guthrie, (sous réserve du consentement des parents). Cahors, 31/01/08 CNR CMV

Diagnostic à distance de la naissance La virurie est prolongée pendant des années chez les enfants infectés Elle signe l’infection, pas son caractère congénital Seule la détection du virus par PCR sur carte de Guthrie permet le diagnostic Sous réserve du consentement parental Cahors, 31/01/08 CNR CMV

Surveillance des enfants infectés L’infection à cytomégalovirus évolue sur plusieurs années. Il est nécessaire de suivre les enfants jusqu’à l’acquisition complète des bases scolaires, afin de détecter tout retard. Les enfants infectés excrètent du virus dans les urines pendant plusieurs mois ou années Cahors, 31/01/08 CNR CMV

Conclusion 1 Le diagnostic de primo-infection pendant la grossesse peut être difficile Le diagnostic d’infection fœtale est simple mais peut être faussement négatif lorsqu’il est effectué trop précocément La virurie (PCR ou culture) dans les dix premiers jours de vie est un test fiable d’infection congénitale La charge virale à la naissance est un bon test pronostique Cahors, 31/01/08 CNR CMV

Conclusion 2 L’idéal est donc la prévention Qui passe par des conseils simples d’hygiène Et l’information des patientes à propos du CMV sur les moyens de prévention (voir diapositives supplémentaires) En attendant un vaccin?? Cahors, 31/01/08 CNR CMV

Recommandations Françaises de prévention primaire (CSH 2002) Femmes enceintes en contact familial ou professionnel avec des enfants de moins de trois ans gardés en crèche ou en collectivité Conjoints des femmes concernées afin qu’ils ne s’infectent pas Personnels travaillant au contact d’enfants de moins de 3 ans, en crèche, dans des services d’enfants handicapés ou dans les services hospitaliers  Ils ou Elles doivent limiter le contact avec les urines, la salive et les larmes de jeunes enfants de moins de 3 ans Cahors, 31/01/08 CNR CMV

Recommandations : en pratique Ne pas sucer la cuillère ou la tétine, ne pas finir les repas des enfants de moins de 3 ans. Ne pas partager les affaires de toilette (gants de toilette) avec des enfants de moins de trois ans Limiter le contact buccal avec les larmes et/ou la salive des enfants de moins de trois ans Se laver soigneusement les mains à l’eau et au savon après chaque contact avec les urines (couches, pot, pyjama) Utilisation d’une solution hydroalcoolique après tout contact avec un liquide biologique pour les personnels travaillant en crèche, pédiatrie, services d’enfants handicapés Cahors, 31/01/08 CNR CMV