La naissance d’une jeune mère Amandine Filou, sage-femme à l’hôpital Antoine Béclère, Clamart, France

Sommaire Mon parcours Les maternités précoces en France Les caractéristiques des adolescentes menant leur grossesse à terme Mon rôle en tant que sage-femme La grossesse, l’accouchement, les suites de couche Et après… Je vais d’abord me présenter et vous expliquer ce que sont les compétence d’une sage-femme en France. Je ferais succinctement le point sur les maternités précoces en France Je vous parlerais ensuite des caractéristiques particulières que présentent les adolescentes menant une grossesse à terme en m’appuyant sur mn mémoire de fin d’étude. dans un maternité de la banlieue nord est de Paris pour donner des chiffres qui ne sont pas généralisable à l’ensemble de la population d’ado menant leur grossesse à terme puisque ne prennent en compte que la population accouchant dans une seule maternité. Et je vous exposerais de façon chronologique mon rôle de sage-femme auprès de ces patientes en partant de la grossesse pour arriver à l’après accouchement

Mon parcours Concours premier cycle des études médicales 4 années d’école de sage-femme 1 mémoire pour valider le diplôme: Les maternités précoces Sage-femme hospitalière à Antoine Béclère depuis 3 ans Qu’est qu’une sage-femme? J’ai fait la première année des études médicale pour passer le concours commun à médecine, sage-femme et dentaire. Après 4 années en école de sage-femme a alterner cours théorique et stages pratiques dans différentes maternité d’ile de France j’ai terminé mes études en présentant un mémoire. Le thème de mon mémoire était la maternité à l’adolescence car ces jeunes femmes m’ ont interpellé lors de mes stages. Pourquoi des grossesses si précoces et surtout pourquoi les menées à terme car nous savons que dans notre société ces grossesses dérangent et ne sont pas de bon pronostic pour l’avenir de la jeune femme et de l’enfant. Et en fin de compte lorsqu’elles sont là comment les prendre en charge le mieux possible ? Choix de sage-femme à l’hopital publique universitaire car à la pointe des dernières recommandation médicales , se faire de l’expérience, travailler en équipe. Maternité de niveau 3: PEC de toutes les grossesses physi o ou pathos car réanimation néonatale et adulte sur place SF exerce une profession médicale à compétences définie . Elle prend en charge les femmes tout au long de leur vie sexuelle + du début de la grossesse au quelques semaines après l’accouchement du moment que la grossesse se passe bien. Gère les consultations, les cours de préparation à la naissance, les urgences pendant la grossesses, les accouchements, les suites de couches, l’information contraception. Role de première ligne pour le suivi des grossesses physio et fait appel au le médecin pour la patoholgie.

Les maternités précoces en France Proportion des naissances chez les adolescentes en France : 0,6% Taux de natalité chez les adolescentes : 8/1000 Beaucoup au nord de paris Population précaire Population issue de l’immigration Population chez qui la grossesse précoce est culturelle A Antoine Béclère (CLAMART 92): très peu L’hopital publique lieu incontournable pour l’accouchement des jeunes femmes. La proportion des grossesses menées à terme chez les adolescentes se définit comme le nombre de naissances chez les ados sur le nombre de naissances totales pour un pays donné. (en France environ 780000 naissances, 4500 chez les ados). Proportion des naissances est en diminution depuis plusieurs années (surtout grace à accès à l’IVG plus facile) 2008: Taux de grossesse = nbre de grossesses chez les ados sur nbre d’ado: 24 pur 1000 ( 1/3 menées à terme donc, 8 naissance chez ados sur 1000 ados. Suisse taux le plus faible: 4 pur 1000 et RU: 25 pur 1000, USA: 48 pour 1000. En ile de France, plus de grossesse précoce dans les quartiers défavorisés, avec une population issue de l’immigration . Beaucoup moins à Antoine Béclère C’est en majorité à l’hopital publique que ces patientes accouchent car il accueil tout personnes quelques soit son statut sociale et ses ressources c’est donc un passage incontournable pour elles au moins pour l’accouchement et les suites de couches.

Caractéristiques de la population (1) Contexte familial et social Fragilité psychologique Déscolarisée (30% étaient scolarisée, 60% sans activitées, 4% avec profession) Milieux traditionnels ( afrique, maghreb, gens du voyage) La plupart des adolescentes s’inscrivent dans une histoire personnelle particulière. un contexte social et familial à risque de grossesse précoce. Mère ayant elle même eu une grossesse à l’adolescence, élevée par une mère célibataire, jeune femme confié à l’ASE, milieu défavorisé, rupture familiale etc.. Fragilité psychologique se traduisant par une éventuelle atteinte du corps, des troubles alimentaires ( Boulimie, anorexie), un isolement, une consommation de drogues, alcool, victime de violences familiales ou extra-familiale. Fragilité psychologique dans le sens ou la maternité entraine une transformation psychologique importante s’associant à une transformation physique alors que la période de l’adolescence est elle même une grande période de transformation psychologique ou l’individu cherche son identité et à se faire une place dans la société. 2 transformation psy se superposent. Souvent déscolarisés ou sans profession ( dans mon étude : 30% déscolarisée et 60% sans profession) Il existe aussi un autre groupe d’ados issu d’un milieu que l’ on peut appeler traditionnel (ex: Afrique, Maghreb, gens du voyage)

Caractéristiques de la population (2) Grossesses dites désirées: 22%, Grossesses inopinées: 78% dont déni grossesse: 1,7% et viol: 2,4% Situation familiale avant l’accouchement 60% célibataires dont 20% ne sont pas en contact avec le père. 40% en couple (10% mariées) 40% vivent chez leurs parents, 30% chez des proches 11% vivent exclusivement avec le père de l’enfant 4% en foyer maternel 15% au SAMU social, ASE, pas de logement stable Quelques chiffres et observations extraites de mon étude

Caractéristiques de la population (3) Caractéristiques médicales les plus courantes carences nutritionnelles et mauvaise hygiène alimentaire Conduites addictives (Tabac = 15%) Retard de croissance intra-utérins et donc hypotrophie ( petit poids de naissance) Menaces d’accouchement prématuré Suivi tardif et irrégulier

Le premier contact avec l’adolescente Terme du 1er contact : 20SA (4eme mois), déclaration de grossesse tardive Conseils et Prévention fait tardivement Retard au dépistage des difficultés psycho-sociales Lieu du 1er contact pour le suivi de la grossesse: PMI (30%) Médecin généraliste ou gynéco de ville ( 27%) Maternité ou elle accouchera (22%) Planning familial (3%) Infirmière scolaire, autre hopital, autre pays ( 15%) Premier contact avec jeune femme important +++ Le Premier contact se fait en moyen à 20SA. Il est tardif souvent du à une découverte tardive de la grossesse (déni de grossesse, conduite à risque et sentiment que la grossesse ne peut pas arriver u peur de la réaction de parents et de l’entourage) Ce premier contact tardif ne nous aide pas à prendre en charge de façon optimale la femme car la prévention de certaines pathologies de la grossesse se font au premier trimestre. Par exemple: les conseils hygiéno diététique (eviter la toxoplasmose, avoir une alimentation variée, réduire ou arrêter la consomation de tabac, éviter les anémies, les faibles prise de poids ou au contraire les diabète dus à une alimentation trop riche en glucide..) D’autre part idem pour faire le point sur la situation sociale et psychologique. Le lieu du 1er contact est d’après l’étude que j’ai menée: Le personne avec qui a jeune femme enceinte entre en contact en premier a un role très important d’après moi car c’est elle qui va déclencher le suivi de la grossesse et l’orienter vers la structure qui la prendra en charge jusqu’à la fin de la grossesse. Les adolescente ayant un comportement fuyant il faut faire tout ce que l’ on peut lorsque l’ on est en contact avec elles. Le plus simple étant de lui conseiller d’être suivi à l’hopital ou si possible elle sera suivi par le même consultant ( sage-femme ou médecin en fonction de la présence d’une pathologie médicale ou non) jusqu’à l’accouchement. Ceci permettra de ne pas multiplier les intervenant et de faciliter la communication entre les différentes personnes ( à l’hopital publique on trouve des AS, des psy, des diet etc.)

Le rôle d’une sage-femme hospitalière Dépister les facteurs de risque Créer un lien de confiance, même consultant pour toutes les consultations. Orienter vers professionnel adapté Assistante sociale, psychologue/ pédopsychiatre, diététicienne, tabacologue Essayer de sensibiliser l’adolescente à l’importance d’un suivi régulier. Synthèse interprofessionnels Malheureusement souvent une nouvelle sage-femme au moment de l’accouchement. Le role de la sage-femme face à une adolescente enceinte va être comme pour toute patiente le dépistage des facteurs de risque médico-psychsocial par un interrogatoire précis et exhaustif lors du premier RDV à la maternité. La création d’un lien de confiance facilitera le dépistage des fragilités et pourra donner envie à la jeune femme de venir à ses consultations. Nous orientons ensuite la jeune femme rapidement en fonction du terme de sa grossesse vers l’assistante sociale, la psychologue (quasiment en systématique et +/- diététicienne, tabacologue ou encore médecin si la grossesse n’est pas physiologique. Sensibiliser la jeune femme à l’importance du suivi régulier de la grossesse ( recommandation HAS 1ere consult avant 10SA puis 6 à 7 consult soit une par mois à partir du 4eme mois) + 8 séances de préparation à la naissance et à la parentalité faites par une sage-femme. L’évaluation par AS et psy entre souvent une synthèse interprofessionnel pour choisir la meilleure prise en charge et la mettre par écrit pour les professionnels qui prendront en charge la jeune femme à l’accouchement et en suite de couche car en France ce n’est pas la SF qui suit la grossesse qui l’accouche et qui s’en occupe après l’accouchement ce qui est un point faible mais malheureusement difficilement réalisable à l’hopital publique.

L’accouchement et la rencontre avec l’enfant Accueil de la future mère aux urgences Moment calme quand patiente sous péridurale Présence et place de l’accompagnant Enfant imaginaire avant l’accouchement Concrétisation de l’imaginaire au moment de la naissance Premières émotions variant en fonction de chaque individu Joie Surprise Peur Refus de prendre le nouveau-né en peau à peau L’accueil de la jeune femme aux urgences avant l’accouchement est un 1er contact très important. C’est le moment ou la relation entre la sage-femme et la patiente va s’établir. Un lien particulier se crée entre la SF et la femme qui accouche. Nous pouvons sentir si la patiente est détendue, angoissée. Certaines informations sont écrites dans le dossiers médiale mais en quelques minutes il nous faut poser les bonnes questions pour avoir un apperçu rapide de la situation et du contexte de la grossesse et pour aborder au mieux le moment de la naissance. Lorsque la patiente est une adolescente le désir d’accompagnement est encore plus fort. Si elle se sent en confiance, elle peut se confier, exprimer ses peurs, ses doutes etc. Elles vont laplupart du temps demander la péridurale car la gestion de la douleur est difficile Grace à la péridurale ledéroulement de l’accouchement est facilité car la jeune femme est plus calme au moment de poussée. sauf de temps en tant ou elles sont accompagnées par leur mère qui les incite à accoucher sans péridurale comme elles l’avaient fait elle même. Il faut essayer de donner sa place à la personne accompagnante surtout lorsqu’elle est la mère. Même si elle a encore autorité sur sa fille mineure. L’accompagnant varie: conjoint, mère, soeur ou parfois amie. Il faut en tenir compte et lui attribuer une place. Avant l’accuchement la jeune femme parle de son future enfant, l’enfant imaginaire. La réaction que l’adolescente aura au moment de la rencontre avec son enfant n’est pas prévisible. La future jeune mère est souvent enjoué, heureuse de se dire qu ’elle va être responsable de quelqu’un qui lui confèrera une place différente dans la société. . Le moment de la rencontre avec l’enfant est différent selon chaque personne. Lorsque l’enfant nait L’imaginaire fait place à la réalité qui peut etre bien différente..Nous posons habituellement l’enfant sur le ventre de la mère de façon pour pouvoir couper le cordon, essuyer l’enfant. Les réactions sont assez différentes en fonctions des jeunes femmes. Certaines vont vouloir l’attraper tout de suite et laisser aller leurs émotions de bonheur, d’autre vont être surprises de voir ce petit être en vrai, U encore avoir un sentiment de peur et ne pas ser le toucher ni le tenir de peur de le faire tomber. parfois même de dégout, refusant de toucher leur bébé. Et préférant que l’ on s’en occupe a coté d’elles.

Mon rôle Gérer le coté médical en premier Observer la réaction de la mère: Ses paroles Ses gestes Ses questions / remarques Comportement adapté Rassurer, féliciter, laisser la jeune mère évoluer à son rythme Essayer de rester objectif sans porter de jugement Encourager la mise en place du lien mère enfant Transmissions au personnel soignant qui prendra le relai pour la suite de la surveillance Il y a toujours des risques médicaux lors d’un accouchement, de ce fait la surveillance des signes vitaux est primordiale. Lorsque cet aspect là est bien géré, nous pouvons nous consacrer à la rencontre entre la mère et le nouveau-né. A ce moment la mon role est d’ observer les paroles, les gestes qu’elle porte a son enfant. Répondre a ses questions, à ses remarques. Est ce que son comportement est adapté. Il faut aussi la rassurer dans ses gestes ou dans l’attitude de son bébé, encourager cette rencontre si la jeune femme hésite mais surtout ne pas la brusquer. Nous nous devons d’encourager les jeunes mères pour qu’elles prennent confiance en elle et qu’elle soit sensibilisé au bien être de l’enfant Elle doit pouvoir le faire à son rythme et si elle préfère qu’ on s’en occupe afin qu’elle puisse l’observer de loin avant le le toucher et le prendre dans ses bras, il faut savoir le faire. Ceci, nous le sentons si nous sommes attentives. Chez les adolescentes la transformation vers le devenir mère peut être plus longue, plus compliquée. Nous parlons habituellement de la tranformation de femme en mère. Dans ces cas là c’est la transformation d’adolescente à mère et femme en même temps. L’ado bascule vers le statut d’adulte de façon brutale et irréversible. En tant que Sf nous avons notre propre opinion mais il ne faut pas que notre jugement intervienne dans la relation qui est en train de s’établir. Il faut essayer de rester objectif ce qui n’est pas toujours facile Le peau à peau et l’allaitement maternel l ou artificiel est aussi un aspect important qui va aider dans le processus de transformation de l’adolescente en mère. Elle se rend compte du besoin du nouveau-né qui est dépendant d’elle. Elle a la responsabilité de répondre au besoin de cet enfant. Nous sommes là pour que tout se passe au mieux même si certaines situation nous paraissent compliquée et inquétante pour le nouveau né. Nous signalons a nos collègues qui prendrons en charge la patiente pendant les suites de couches si certaines observations que nous avons eu nous inquiete. Certains geste, certaines paroles peuvent nous alerter. Si la situation est très préoccupante, le relai est pris par les assistantes social pour faire un éventuel signalement mais toutes les décisions sont prises dans l’intérêt de la mère et de l’enfant.

Les suites de couches et la relation mère enfant (1) 3 à 5 jours en temps normal Séjour légèrement rallongé pour les jeunes mères Accompagnement Prévention Conseil Réassurance Sensibilisation aux situations dangereuses Les 2 heures qui suivent la naissance sont importantes mais les quelques jours après encore plus car il faut souvent du temps pour faire connaissance avec l’enfant, se rendre compte de ce que c’est de s’ occuper d’un bébé et des responsabilité que cela engendre. Le séjour est souvent rallongé, non pas à la demande de la mère mais pour nous permettre de préparer au mieux le retour à domicile de la jeune mère. Même si elle ne sollicitent pas beaucoup le personnel soignant il faut les encadrer pour s’assurer qu’elle ne mettent pas en danger leur enfant. les jeunes mères font parties des mères pour qui la prévention plus importante. Prévention contre la mort subite du nourisson, contre le syndrome du bébé secoué, le cosleeping, contre le tabagisme passif, les chute au moment des changes etc. Beaucoup de chose doivent leur être expliqué même si elles ne demandent pas comme: le respect du rythme de l’enfant, la nécessité de le nourrir tps de fois par jour, d’ observer le nombre d’urine, de selles. Nous sommes spectateurs et intervervenons pour etayer au mieux la jeune mère et le couple. Nous les félicitons lorsqu’elles font quelque chose de bien car il ne faut pas oublier de les valoriser dans leur role de mère et Les mettons en garde des risques qu’elles font courir à leur enfant lorsqu’elles ont une attitude qui nous semble dangereuse.

Les suites de couches et la relation mère-enfant Travail en équipe : Sage-femme Auxiliaires de puériculture Pédiatres Assistantes sociales Psychologue/ pédopsychiatre Rôle de la SF avant la sortie: Prescrire la contraception Donner les conseils de sortie Mettre en contact avec sage-femme libérale Autoriser la sortie Le travail en équipe initié ou bien avancé avant l’accouchement continue. Nous avons besoin de l’évaluation des différents professionnels avant d’autoriser la sortie de la maternité. (trouver une solution d’hébergement pour celle qui n’ ont rien, difficile +++ car place en centre maternelle sont rares) Ce n’est d’ailleurs pas toujours facile car elle sont souvent demandeuses de sortie. Le mieux est lorsque les choses ont été organisé pendant la grossesse pour que le séjour en suites de couche ne soit pas trop long et que nous n’entrions pas en confrontation avec les jeunes mères. Mon role de sf hospitalière se termine par la prescription de contraception efficace, de dernier conseil pour la surveillance post accouchement. Il est assez fréquent d’appeler une Sf libérale si elle n’en connaît pas pour lui transmettre l’histoire de la patiente et qu’elle la prenne en charge à la sortie de la mater. Sortie signer et autorisé par SF.

Après la maternité Liens avec PMI et services sociaux Passage d’une SF libérale remboursée pendant les 12 jours après l’accouchement Que devient la jeune mère ensuite? Isolée ou entourée ? Reprise des études, recherche d’un travail Lieu de vie Santé de l’enfant 2ème enfant? La Pmi la plus proche du domicile de la jeune femme est prévenu de la naissance de l’enfant de mère adolescente, une puéricultrice de la PMII pourra éventuellement se déplacer à domicile. Le passage d’une SF libérale est remboursé pendant 12 jours post accouchement. La SF va s’occuper de vérifier que la mère et l’enfant vont bien au niveau médical ( saignement normaux chez la mère, pas de fièvre, cicatrisation, allaitement, poids de l’enfant, sommeil..) Permet aussi de voir l’environnement ou l’enfant vie. Répondre aux question pratiquent d’ organisation. Faire le point sur l’état psychologique de la mère (dépression, fatigue, aide, visite, projet). La SF hospitalière n’a qd à elle plus de suivi avec la jeune femme sauf de temps en temps qd la visite post natale est faite dans la maternité d’accouchement ( 2 mois après l’accouchement). En revanche la SF libérale qui vient voir la jeune femme peut prendre le relai en lui proposant la cs pot natale avec elle puis le suivi gynéco chaque année avec elle aussi ce qui permet de continuer à garder le contact. Malheureusement bcp de ces patientes ne sont pas très compliantes, un peu fuyantes ou instables au niveau du domicile. Je me demande toujours comment évolue chaque patiente qui accouchent dans un contexte particulier. Sont-elles isolée, ont-elle reprise une activité sociale ( école, travail?), ont-elle un logement descend pour elle et leur enfant? L’enfant est-il en bonne santé? une deuxième grossesse est-elle arrivée de façon rapprochées? Autant de question qui resterons sans réponse mais nous devons nous dire que nous avons mis tout en œuvre pour faire en sortant que la jeune mère et son enfant soit sorties de la maternité avec les meilleures chance et les bon contacts.

Conclusion La grossesse à l’adolescence = une situation très particulière à ne pas banaliser Période de transformation physique, psychologique et social important. Maternité lieu de passage clé pour l’avenir de la jeune femme et de son enfant. La grossesse à l’adolescence est une situation qui ne faut pas banaliser surtout dans notre société actuelle. La grossesse, la naissance et les quelques jours qui suivent, représentent une petite période dans la vie de la jeune mère mais sont extrêmement important car intenses en changement s physiques psychologiques et sociale. Le passage à la maternité est un moment clé pour l’avenir de la jeune mère. Pour moi la naissance d’une jeune mère est un moment particulier que j’ai encore plus à cœur d’accompagner. C’est un moment ou la jeune femme est accessible et qu’il faut saisir pour l’accompagner le mieux possible.

Merci de votre attention