Initiation à la santé publique Adrien Guilloteau Interne en santé publique

Plan 1e partie 2e partie : Concept en santé publique Qlq mots d’histoire Prévention et promotion de la santé L’épidémiologie (Mesures de l’état de santé & indicateurs, Déterminants de la santé) 2e partie : La santé dans le monde Economie de la santé (budget de la SS, rôle des acteurs, organisation, mondialisation)

La santé dans le monde

Évolution de l'état de santé La transition démographique Transition démographique : passage d’un système taux de natalité fort/ taux de moralité élevé à un sytème taux de natalité faible / taux de mortalité bas Accompagné d’une période de transition où la natalité reste elevé et le taux de mortalité devient bas -> accroissement de la population -> Modèle plus ou moins applicable à l’ensemble des pays (différences de culture, basé sur l’exemple occidental, la France ne rentre pas dans le moule) Source : INSEE

Évolution de l'état de santé La transition épidémiologique : Période de baisse de la mortalité Liée à des progrès dans l’hygiène, la nutrition, le système de santé, les traitements Passage d’une mortalité majoritairement liée aux maladies infectieuses à une mortalité liée au maladies chroniques Reparler des progrès de l’épidemiologie à cette période

Évolution de l'état de santé Environ 2% en 2010 Source : NEJM (New England Journal of Medicine)

Évolution de l'état de santé Causes de décès en France pour l’année 2009 (taux de mortalité : 8,9 pour 100 000 habitants) Source : INSEE – (1) SIDA compris

Espérance de vie mondiale Espérance de vie globale : 71,5 ans Source : http://www.thelancet.com/lancet/visualisations/life-expectancy

Mortalité mondiale 1990 - 2013 Espérance de vie globale : 71,5 ans Source : http://vizhub.healthdata.org/le/

Source : OMS

Mortalité et maladies infectieuses => Inégalités flagrantes dans l’accès aux soins apparues au cours du XXe siècle

Épidémiologie des MI Les maladies infectieuses (bactéries, virus, parasites, champignons) Provoquent 14 millions de décès annuels dans le monde 90% dans les pays en développement Sont responsables de : 43% des décès dans les pays en développement 1-2% des décès dans les pays développés Dans les pays industrialisés, émergence et ré-émergence des maladies infectieuses (augmentation de 10 à 20% ces quinze dernières années)

Épidémiologie des MI Les MI les plus meurtrières (90 % des décès) : SIDA : 2 millions de décès en 2008, 2,7 millions de nouvelles infections, 33,4 millions de personnes vivaient avec le VIH fin 2008 Maladies respiratoires aiguës : 3 millions de décès/an bactériennes : pneumocoque virales : grippe, VRS Maladies diarrhéiques : 2,5 millions de décès/an virales : rotavirus bactériennes : E. coli pathogènes choléra, fièvre typhoïde

Épidémiologie des MI Les MI les plus meurtrières (90 % des décès) : Tuberculose : 1,3 millions de décès en 2008 selon les pays, de 8 à 80 % des cas liés à l’épidémie de VIH Paludisme : > 1 million de décès par an, 20% des décès d’enfants en 2008 en Afrique, 1 enfant meurt toutes les 45 s 247 millions de cas en 2008 Rougeole : 700 000 décès/an vaccin préventif efficace

Acteurs internationaux

Organisation mondiale de la santé Institution spécialisée de l’ONU pour la santé Dépend directement du Conseil économique et social des Nations unies Création: 07/04/1948 Siège: Genève (Suisse) Objectif: « amener tous les peuples du monde au niveau de santé le plus élevé possible » Directrice générale: Dr Margaret Chan

Missions (1) Harmonisation des systèmes de santé: Classification internationale des maladies (CIM) Liste des médicaments essentiels Mesures sanitaires: Contrôle des épidémies Voyages internationaux (vaccination) => éradication variole en 1980 Assistance aux pays les moins avancés: Vaccination, approvisionnement en eau potable, élimination des déchets, protection maternelle, préqualification des médicaments…

Missions (2) Recherche : Centre international de recherche sur le cancer (CIRC) Centre pour le développement de la santé (WKC) Appui technique aux États Membres: renforcer les systèmes de santé pour offrir à tous des services adéquats et équitables Observatoire mondial de la santé (WHOSIS) Codex alimentarius avec l’Organisation des Nations unies pour l’alimentation et l’agriculture (FAO) Promotion de la santé (tabac, alimentation) Implication dans le Fonds mondial

Financement Contributions des États membres Donnations d’organisations non étatiques: ONG Fondations caritatives (Bill et Melinda Gates, Rockefeller…) Industrie pharmaceutique…

Organisations non gouvernementales (ONG) Organisation d'intérêt public ne relevant ni de l’Etat ni d'une institution internationale personnes morales à but non lucratif financées par des fonds privés, intervenant dans le champ national ou international

Domaines d’intervention Droits de l’Homme Amnesty international, Human rights watch… Lutte contre la faim Action contre la faim Lutte contre les maladies Médecins sans frontière, Médecins du monde… Protection des enfants (World vision), scolarité (Aide et action) Économie mondiale ATTAC et autres mouvements altermondialistes Écologie Les amis de la Terre Protection de la nature WWF, Sea shepperd Conservation society …

Principales orientations

Déclaration d’Alma-Ata sur les soins de santé primaires Conférence internationale sur les soins de santé primaires (12/09/1978) Soins de santé essentiels rendus universellement accessibles aux individus et aux familles au sein de leur communauté par des moyens acceptables pour eux et à un coût que les communautés et le pays puissent assumer. La santé et l’accès à la santé sont un droit Santé pour tous! Objectif: 2000… Dernier rapport OMS : soins de santé primaires, maintenant plus que jamais. SSP : assurer un accès plus équitable et mieux utiliser les ressources de santé globale 4 principes rappelés : couverture universelle, service centré sur la personne, politiques publiques saines (développt du jeune enfant, éducation des femmes), leadership : veiller à ce que les pop les plus vulnérables puissent exprimer leurs besoins. SS plus cohérents, plus efficaces, plus justes et plus performants

Alma-Ata: bilan à 30 ans Amélioration globale des systèmes de santé et de l’accessibilité Pluralisme accru dans le financement et l’organisation des systèmes de santé Responsabilisation des gouvernements (prestations, organisation des soins de santé) Mais: Absence de directives pratiques Ressources insuffisantes… => Bilan mitigé, très hétérogène => Nouvelles recommandations aux Etats membres

Objectifs du millénaire pour le développement 8 objectifs adoptés en 2000 par 189 États membres de l’ONU, à atteindre pour 2015… 1. Réduire l'extrême pauvreté et la faim 2. Assurer l’éducation primaire pour tous 3. Promouvoir l'égalité et l'autonomisation des femmes 4. Réduire la mortalité infantile 5. Améliorer la santé maternelle 6. Combattre le VIH/SIDA, le paludisme et d'autres maladies 7. Assurer un environnement humain durable 8. Mettre en place un partenariat mondial pour le développement

Objectif 1 : réduire l'extrême pauvreté et la faim 1e cible : Réduire de moitié, entre 1990 et 2015, la part des individus vivant avec moins d’1$ / j. (1,4 Mds en 2005) 2e cible: Fournir un emploi décent et productif à tous, femmes et jeunes inclus 3e cible Réduire de moitié entre 1990 et 2015 la part des individus souffrant de la faim (malnutrition, dénutrition) % d’enfants en sous-poids diminution : 25% (1990) à 15% (2013). Environ 99 millions d’enfants de moins de 5 ans reste en sous-poids en 2013 % d’enfant limité dans leur developpement en diminution : 40 à 25% Chiffre absolu en Asie divisé par deux entre 1990 (192 million) et 2013 (91 million) Mais en augmentation en Afrique 46 million en 1990 et 59 million en 2013

Objectif 3 : égalité des genres et autonomisation Relation directe entre éducation des femmes et amélioration de la santé et du statut socio économique autant pour al mère que pour l’enfant Pourtant 55 % de la population non scolarisée est féminine

Objectif 4 : réduire la mortalité infantile Objectif : diminuer de deux-tiers la mortalité des moins de cinq ans par rapport au niveau de 1990 Carte pour 2013

Objectif 4 : réduire la mortalité infantile CEE : central east europe CIS : regroupement de pays ayant appartenu à l’URSS (russie + asie centrale + biélorussie et moldavie)

Objectif 5 : améliorer la santé maternelle Cible 1: Réduire de trois quarts la mortalité maternelle (visites prénatales et professionnels de santé lors de l’accouchement) Cible 2: Accès universel à la santé reproductive (planning familial, contraceptifs)

Objectif 5 : améliorer la santé maternelle Au niveau mondial: 289 000 décès pendant la grossesse en 2013 Diminution de 45% par rapport au niveau de 1990 Décès souvent lié à un problème d’accès aux soins Risque de décès pendant la grossesse : En pays développé : 1 / 3700 En Afrique sub-saharienne : 1 / 38 => Disparités très importantes persistantes Globally, over 10% of all women do not have access to or are not using an effective method of contraception. It is estimated that satisfying the unmet need for family planning alone could cut the number of maternal deaths by almost a third.

Objectif 6 : combattre le VIH/SIDA, le paludisme… Cible 1 Endiguer voire faire reculer la pandémie du VIH et du SIDA => Réalisé pour 2015 (diminution/ stagnation de l’incidence) Cible 2 Rendre accessible à tous d'ici 2010 les traitements disponibles contre le VIH et le SIDA Cible 3 Endiguer voire faire reculer l'incidence du paludisme (véhiculée par les moustiques) et des principales autres maladies

Objectifs 4, 5 et 6 Source : http://vizhub.healthdata.org/mdg/

Objectif 6 : couverture ttt Source : http://gamapserver.who.int/gho/interactive_charts/hiv/art/tablet/atlas.html

Objectif 7 : assurer un environnement humain durable Cible 1 Intégrer les principes du développement durable dans les politiques et les programmes nationaux et inverser la tendance actuelle à la déperdition des ressources naturelles Cible 2 Réduire de moitié le pourcentage de la population qui n'a pas accès de façon durable à un approvisionnement en eau de boisson salubre et à des services d‘assainissement de base Cible 3 Réduire la perte de biodiversité et atteindre d'ici 2010 une diminution importante du taux de perte Cible 4 Parvenir à améliorer sensiblement, d'ici 2020, la vie d'au moins 100 millions d'habitants de taudis

Objectif 7 : assurer un environnement humain durable

Objectif 7 : assurer un environnement humain durable

Objectif 8 : construire un partenariat mondial Cible 1 Répondre aux besoins spécifiques des pays les moins avancés, enclavés et des îles les plus petites en développement Cible 2 Développer rapidement un système commercial et financier plus ouvert, respectueux du droit, prévisible et non-discriminatoire Cible 3 Rééchelonner la dette des pays pauvres Cible 4 Rendre accessible et à un coût raisonnable les principaux médicaments dans les pays en voie de développement (en coopération avec l'industrie pharmaceutique) Cible 5 Partager les retombées du développement des NTIC avec les pays en développement.

Objectif 8 : construire un partenariat mondial

Points clés Santé = enjeu majeur du developpement mondial ! Globally, the number of deaths of children under 5 years of age fell from 12.6 million in 1990 to 6.6 million in 2012. In developing countries, the percentage of underweight children under 5 years old dropped from 25% in 1990 to 15% in 2012. While the proportion of births attended by a skilled health worker has increased globally, fewer than 50% of births are attended in the WHO African Region. Globally, new HIV infections declined by 33% between 2001 and 2012. Existing cases of tuberculosis are declining, along with deaths among HIV- negative tuberculosis cases. In 2010, the world met the United Nations Millennium Development Goals target on access to safe drinking-water, as measured by the proxy indicator of access to improved drinking-water sources, but more needs to be done to achieve the sanitation target.

Economie et économie de la santé

LOGIQUE ÉCONOMIQUE ET SANTÉ Apparemment deux conceptions opposées La santé implique des coûts En temps de crise : conscience que ressources limitées  question de leur utilisation

A. QU’EST-CE QUE L’ÉCONOMIE ? « La science qui étudie comment les ressources rares sont employées pour la satisfaction des besoins des hommes vivant en société. » Malinvaud Principe clé : la rationalité économique => Utiliser au mieux les ressources pour satisfaire nos besoins Science des choix (allocation des ressources)

A. QU’EST-CE QUE L’ÉCONOMIE ? Deux grandes familles d’acteurs économiques CONSOMMATEUR PRODUCTEUR Veut Acheter des biens/services Vendre les biens/services qu’il produit Pourquoi Pour satisfaire ses besoins (alimentation, logement…) Pour faire du profit, couvrir les frais de production… Exprime Demande : intention d’achat. Quantité de biens/services qu’il est prêt à acheter pour un prix donné Offre : intention de vente. Quantité de biens et services qu’il est prêt à vendre pour un prix donné

A. QU’EST-CE QUE L’ÉCONOMIE ? LE MARCHÉ Lieu de confrontation Offre / Demande Lieu de formation du prix d’équilibre Doit conduire à la situation optimale 46

B. ET L’ÉCONOMIE DE LA SANTÉ ? Spécificités du domaine de la santé Motivations des acteurs (patients, professionnels…) pas toujours économiquement rationnelles Tendance générale des États au contrôle des coûts pour garantir l’accès aux soins

B. ET L’ÉCONOMIE DE LA SANTÉ ? 1945 Début 1970’s Forte croissance économique Trente Glorieuses Développement de l’Hôpital Choc pétrolier Crise économique  Rigueur budgétaire (dans tous les domaines) Nécessité de maîtriser les dépenses de santé L’économie peut apporter une aide à la décision en santé

OBSERVATION ÉVALUATION B. ET L’ÉCONOMIE DE LA SANTÉ ? Politiques de santé Régulation du système de santé OBSERVATION ÉVALUATION ACTION MACRO ÉCONOMIE HAS MICRO ÉCONOMIE Pouvoirs publics / organismes de tutelle ANSM IRDES, DREES… Citoyen rencontre un problème de santé  patient (Consoteur de soins) Professionnel de santé / étab. de soins (Prodteur de soins) IREPS ORS La macroéconomie est un domaine théorique se proposant d’étudier l’économie dans son ensemble. La macroéconomie s’attache à l’étude des phénomènes économiques de grande échelle, comme l’évolution du chômage, du revenu national, du taux de croissance économique, du produit intérieur brut, de l’inflation et du niveau des prix. Elle se spécialise sur le comportement de l’économie dans son ensemble, alors que la micro-économie se concentre sur des facteurs qui influencent les décisions des ménages La microéconomie est la branche de l'économie qui prend comme objet d'études les comportements des agents économiques individuels(consommateur-entreprise) et de leurs relations sur les différents marchés où s'échangent les produits et les facteurs de production

Principal enjeu B. ET L’ÉCONOMIE DE LA SANTÉ ? Maintenir la soutenabilité financière du système de santé tout en assurant la qualité des soins

Les systèmes de santé

Définition Système de santé = ensemble des moyens et activités mis en œuvre pour produire de la santé (lutte contre la morbidité évitable et prématurée) Basé sur 3 piliers : Les « producteurs » de santé (CH, structures curatives et préventives, professionnels de santé libéraux) Les responsables qui assurent la gestion (parlement, gouvernement, collectivités) Les usagers qui utilisent et s’expriment

Types de systèmes Caractéristiques Système Bismarckien Beveridgien Système privé Français Ouverture des droits Exercice d’une Profession Universalité Unicité Uniformité Sur contrat Exercice d’une profession Rattachement à un ayant droit / CMU Financement Cotisations patronales et syndicales Proportionnalité Impôt sur la totalité des revenus (capital +travail) Totalement financé par le particulier A 60% cotisations patronales et syndicales A 40% CSG, impôt sur la totalité des revenus (capital + travail) Gestion Syndicats d’employeurs et de salariés Ministère de la santé Assureur privé Syndicats des salariés Sous tutelle de l’Etat

1945 Système de protection sociale  XIXème siècle 1850 Déb. XXème siècle Secours Charité chrétienne (religion, morale) Développement des sociétés de secours mutuel Prémisses d’un système d’assistance sociale 1930 1945 Système de protection sociale Prémisses d’un système d’assurance sociale

Pierre Laroque en 1951 © Martinie/Roger Viollet Le système français (1) Mixte : Conséquence de l’histoire Avant les révolutions industrielles : la charité Après : institutions de système de protection sociales par branche d’activité (géré par les syndicats) 1945 (Pierre Laroche): création de la sécurité sociale sur un modèle beveridgien (universelle et solidaire), mais avec l’intégration des différentes caisses (modèle bismarckien) Récemment glissement vers un modèle plus beveridgien : CSG (1990) / contrôle du financement de l’assurance maladie par le parlement (1996) / CMU (1999) Pierre Laroque en 1951 © Martinie/Roger Viollet

Le système français (2) Les différentes branches de la SS : La branche vieillesse et veuvage : CNAV - CARSAT La branche maladie : CNAM - CPAM La branche famille : CNAF - CAF La branche accident du travail et maladies professionnelles : CNAM La branche recouvrement : ACOSS - URSSAF Les différents régimes d’affiliations : Le régime général Le RSI La MSA Les régimes spéciaux (SNCF, EDF-GDF,…)

La protection sociale en France Assurance individuelle facultative Financement privé RÉGIME COMPLÉMENTAIRE RÉGIME OBLIGATOIRE MINIMA SOCIAUX Assurance Système contributif Financement collectif par cotisations obligatoires Solidarité Système non contributif Financement collectif par l'impôt

Dépenses par régimes Source : SS Régime général uniquement ! Si ajout RSI, MSA et régimes spéciaux, branche vieillesses passe devant branche maladie Source : SS

Dépenses par branches Source : SS Régime général uniquement ! Si ajout RSI, MSA et régimes spéciaux, branche vieillesses passe devant branche maladie Source : SS

Dépenses par branches Sur un total de 320 Milliards d’€ Source : SS Régime général uniquement ! Si ajout RSI, MSA et régimes spéciaux, branche vieillesses passe devant branche maladie Source : SS

Part des financeurs (régime général) Source : SS

L’assurance maladie Gérée par la CNAMTS et les CPAM Contrôle paritaire syndicat / patronat, avec regard de l’état (ONDAM) Couvre l’ensemble de la population avec les différents régimes (régime général, RSI, MSA, régimes spéciaux, CMU) Choix du prestataire de soins laissé libre Deux principaux modes de rémunération des producteurs de soins : Libéraux : paiement par les particuliers (remboursé par l’AM) CH : enveloppe dépendante de la T2A (PMSI – GHM)

Dépenses de l’AM (2011) En 2011, l’objectif national des dépenses d’assurance maladie (ONDAM) a été fixé par la loi de financement de la sécurité sociale (LFSS) à 167,1Md€, dont : ➜ 77,3 Md€ pour l’ONDAM de ville ➜ 72,9 Md€ pour l’ONDAM hospitalier ➜ 16,9 Md€ pour le médico-social

Recettes de l’AM (2010)

La gestion nationale La politique de santé est définie par le gouvernement, elle concerne tous les domaines de la santé Le gouvernement s’appuie sur différentes administrations : La DGS : initie les actions de préventions, assure la protection contre les risques sanitaires La DGOS : gère l’offre de soins (matérielle et humaine) pour le public comme pour le privé La DSS : gère la sécurité sociale La DREES : analyse toutes les données du système de santé

Les ARS La politique définie par le gouvernement est mise en œuvre par les Agences Régionales de Santé (ARS) Elle a pour charge d’élaborer le projet régional de santé (PRS), pluriannuel Il comprend le plan stratégique, ainsi que 3 grands schémas de mise en oeuvre: Le schéma régional de prévention (SRP) Le schéma régional d’organisation des soins (SROS) Le schéma régional d’organisation médico-sociale (SROMS)

La gestion locale Les collectivités interviennent dans le choix et la mise en œuvre des politiques de santé Le conseil régional : contribue à la formation des personnels para-médicaux et des sages-femmes Le conseil général : contribue à divers actions de santé, promotion et prévention (ex : PMI) Les municipalités : missions d’hygiène publique (SCHS)

L’offre de soins Structuré en 3 axes : Les établissements de santé (2 884) comprenant les établissements publics (33%), les établissements privés à but lucratif (44%) et les établissements privés d’intérêt collectif (23%) 23 millions de séjours d’HC, 16 millions de passage aux urgences, 52 millions de consultations (2011) La médecine de ville 320 000 professionnels de santé médicaux (dont 217 000 médecins) - 1 485 000 non médicaux (dont 568 000 IDE), 360 millions de consultations médicales (2011) Les établissements médico-sociaux : EHPAD, CSAPA…

Les dépenses de santé

LA MESURE DES DÉPENSES DE SANTÉ Composition des grands agrégats Dépenses courantes de santé (DCS) Prévention collective, subvention de la recheche, enseignement et gestion Consommation médicale Consommation de soins et de biens médicaux (CSBM) Médecine préventive

B. LA STRUCTURE DES DÉPENSES DE SANTÉ Avec un montant de 5,8 milliards d’euros, les dépenses de prévention organisée restent stables en 2013. Une forte hausse avait été enregistrée en 2009 à la suite des dépenses engagées pour se prémunir contre la grippe H1N1 ; logiquement, depuis 2010, les dépenses sont revenues au niveau de 2008. Ce montant représente 89 euros par habitant en 2013. Il inclut les dépenses de prévention individuelle (vaccination organisée, médecine du travail, dépistage organisé, etc.) ou collective (éducation à la santé, sécurité sanitaire de l’alimentation, risques environnementaux, crises sanitaires, etc.). En 2013, l’État et les collectivités locales ont financé 59 % de ces dépenses, la Sécurité sociale 16 % et le secteur privé 25 % (médecine du travail et prévention des accidents du travail).

B. LA STRUCTURE DES DÉPENSES DE SANTÉ La Consommation de Soins et Biens Médicaux : 186,7Md € (2013)

B. LA STRUCTURE DES DÉPENSES DE SANTÉ La Consommation de Soins et Biens Médicaux : 186,7Md € (2013)

B. LA STRUCTURE DES DÉPENSES DE SANTÉ Source : Drees, Comptes de la Santé

B. LA STRUCTURE DES DÉPENSES DE SANTÉ Évolution de la CSBM et de la DCS depuis 1998 En milliards d’euros Source : Drees, Comptes de la Santé

C. LA PLACE DES DÉPENSES DE SANTÉ DANS L’ÉCONOMIE FRANÇAISE

Evolution et part de la dépense totale de santé dans le PIB des pays de l’OCDE

C. LA PLACE DES DÉPENSES DE SANTÉ DANS L’ÉCONOMIE FRANÇAISE Secteur santé Bassin d’emplois important (13% de l’emploi total) Contribution à la création de richesse nationale : 9 à 13% du PIB Interaction avec d’autres secteurs d’activité Industrie chimique (médicaments…) Services aux entreprises (nettoyage, hygiène, restauration…) Secteur santé = moteur de croissance économique

D. LES FACTEURS DE CROISSANCE DES DÉPENSES DE SANTÉ Les facteurs liés à la demande La santé, un bien supérieur Extension de la couverture du risque maladie Vieillissement de la population

D. LES FACTEURS DE CROISSANCE DES DÉPENSES DE SANTÉ Les facteurs liés à l’offre Démographie des professionnels de santé Progrès technique médical Pratiques inefficientes

Les déterminants individuels des dépenses de santé ?

L’âge et le sexe Source : EPAS-SPS 1997

L’âge et le sexe Source : EPAS-SPS 1997

L’effet génération Effet démographique Effet génération

La catégorie socioprofessionnelle

La catégorie socioprofessionnelle Part des dépenses hospitalières dans la dépense totale selon la CSP Champ : individus affiliés à la CNAMTS Source : appariement EPAS-SPS 2000 et 2002 – traitement : Drees

L’assurance complémentaire

Régulation des dépenses

Un ou plusieurs objectifs : POURQUOI RÉGULER LES DÉPENSES DE SANTÉ ? Un ou plusieurs objectifs : État de santé / Qualité des soins Soutenabilité financière Valeurs collectives: égalité, équité…

A. LA MAÎTRISE COMPTABLE Évolution des prélèvements sociaux (taux, type, assiette…) Projet de loi de financement de la Sécurité Sociale (PLFSS) : suite à la réforme de 1996, le Parlement vote chaque année la Loi de financement de la sécurité sociale et fixe l'objectif national des dépenses d'assurance maladie (Ondam)

LFSS

Projet de loi de financement de la Sécurité Sociale (PLFSS) Économies et dépenses attendues des mesures nouvelles 2011 En millions d’euros Source : La LFSS 2011 en chiffres (http://www.securite-sociale.fr )

B. LA RÉGULATION PAR LA DEMANDE Hypothèse Surconsommation de soins par les ménages Mesures Hausse de la participation financière du patient

B. LA RÉGULATION PAR L’OFFRE Hypothèse Demande induite par le médecin Mesures Sur les quantités physiques Sur la rémunération et la pratique des professionnels de santé Sur la qualité et la coordination des soins

La maîtrise des dépenses hospitalières © Leoblanche... | Dreamstime.com La maîtrise des dépenses hospitalières

LE FINANCEMENT DE L’HÔPITAL Du prix de journée à la tarification à l’activité (en MCO) 1982 Prix de journée Tarification à l’activité Apparition du PMSI Dotation globale 2004 Financement basé sur le nombre de journées. PB : système inflationniste 1996 Enveloppe fermée PB : base historique maintient les inégalités entre établissements. L’hôpital reste une boîte noire. Recueil systématique de la pathologie traitée, actes réalisés, des complications…  ressources employées sont identifiées et valorisées.

LE FINANCEMENT DE L’HÔPITAL Les objectifs de la T2A + de transparence sur l’activité Meilleure adéquation ressources / activité réelle + équitable Vers une harmonisation des modes de financement public / privé…

LE FINANCEMENT DE L’HÔPITAL Le fonctionnement du PMSI en MCO Mr T RSS GHM GHS (€) RUM1 En chirurgie Mr D RUM1 En chirurgie RSS GHM GHS (€) RUM2 En réanimation RUM3 En chirurgie

LE FINANCEMENT DE L’HÔPITAL Exemple : le tarif d’une prothèse de hanche ATIH, tarifs 2009

LE FINANCEMENT DE L’HÔPITAL 4 modalités de financement de l’activité MCO Tarif par séjour d’hospitalisation : GHS Suppléments pour les services spécifiques (réanimation, soins palliatifs, surveillance…) Forfaits annuels (urgences, prélèvements d’organes) Enveloppe MIGAC

Synthèse

Gestion financière (régime général) Gouvernement Ministère de la santé Elit DSS Co-gère CNAM (AT-MP) CNAV CNAF ACOSS Patrons Syndicats CPAM CARSAT CAF URSSAF Cotise Rbrs Allocations Dote Etab. de S. ttt Citoyen Elit

Caisse Centrale de la Mutualité Sociale Agricole Caisses de la Mutualité Sociale Agricole Régime Social des Indépendants Caisse Régionale Caisse Nationale d’Assurance Vieillesse des Professions Libérales Caisse Nationale des Barreaux Français Caisse Nationale d’Allocations Familiales Caisse d’Allocations Familiales Source : Sécurité sociale

CNP ARS (DSS – DGS – DRESS – budget – Caisses…) L’offre de soins Gouvernement Ministère de la santé CNP ARS (DSS – DGS – DRESS – budget – Caisses…) DGOS ARS participe Collectivités Système de santé ES Public Privé lucratif Privé collectif Professionnel libéraux Médico-social Elit Citoyen Elit

Promotion et prévention Informe Gouvernement Ministère de la santé Elit DREES DGS Agences Qualité du système de soins (HAS – ANSM) Veille et protection sanitaire (InVS – ANSES – IRSN) Promotion de la santé (INPES) Source Système de soins Citoyen

La veille sanitaire

La veille sanitaire Définition : observation continue de données de santé dans une perspective d’aide à la décision Plusieurs approches : La surveillance des maladies l’observation de la santé : naissances, personnes âgées et groupes vulnérables, qualité des aliments, de l’eau, de l’air La surveillance des risques : produits de santé, pratiques de soins => outil de base de la sécurité sanitaire

Les acteurs de la veille Niveau local Niveau régional Niveau national Veille : adaptation des politiques publiques BDD DO : signalement - notification Professio-nnels OMS Labo ARS InVS Ministère Hopitaux CCLIN Agences CIRE Patient Actions : enquête, mesures préventives…

Les différentes agences ANSM (anciennement AFFSAPS) : sécurité des produits de santé (médicaments, dispositifs) / AMM ASN : sécurité nucléaire EFS : sécurité des produits dérivés du sang ANSES : sécurité sanitaire de l’alimentation, de l’environnement et du travail INERIS : sécurité de l’environnement industriel HAS : recommandation de PP InVS : veille épidemiologique

Les sources de données Les statistiques de mortalité (causes de décès) La surveillance des maladies transmissibles maladies à déclaration obligatoire (MDO) centres nationaux de référence (CNR) réseaux de laboratoires Les réseaux « sentinelles » Les registres de morbidité Autres (ex : PMSI, AM/remboursement et ALD)

Les données de mortalité Géré sur une base de données par une unité INSERM : =>le Centre d’épidémiologie sur les causes médicales de décès (CépiDc) Avec chaque certificat de décès récupère les causes de la mort (problèmes de fiabilité) Permet d’analyser des tendances d’évolutions dans la mortalité Permet d’alerter en cas d’augmentation d’une cause

Source : CépiDc Causes tout âge moins de 65 ans hommes femmes total Maladies infectieuses et parasitaires 2.0 2.3 2.2 1.6 1.4 Tumeurs 33.4 24.3 28.9 38.4 48.5 41.6 Maladies du sang et des organes hématopoïétiques 0.3 0.4 0.2 Maladies endocriniennes nutritionelles et métaboliques 3.4 4.6 4.0 2.6 2.4 Troubles mentaux et du comportement 2.9 4.1 3.5 3.8 2.8 Maladies du système nerveux et des organes des sens 7.4 6.0 3.1 Maladie de l’appareil circulatoire 25.6 30.5 28.0 14.5 10.3 13.2 Maladies de l’appareil respiratoire 6.2 5.6 5.9 Maladies de l’appareil digestif 4.8 4.5 7.1 5.5 6.6 Infections de la peau et du tissu cellulaire sous-cutané 0.5 0.1 Maladies du système ostéo-articulaire des muscles et du tissu conjonctif 0.6 1.0 0.8 Maladies de l'appareil génito-urinaire 1.8 1.7 Complic. de grossesse accouch. et puerpéralité 0.0 Certaines affections dont l’origine se situe dans la période périnatale 0.7 1.3 0.9 Malformations congén. et anom. chromosomiques Symptômes et états morbides mal définis 8.1 6.4 7.5 Causes externes de blessure et d’empoisonnement 8.0 5.7 6.9 17.1 12.0 15.5 Total* 8830 8420 17250 2182 991 3173 Source : CépiDc

Les MDO Source : INVS

Exemples de DO Taux de déclaration annuel de tuberculose maladie (taux pour 100 000 hab. ) de 2000 à 2010 - BOURGOGNE 

Les réseaux sentinelles Réseau coordonné par l’INSERM et l’université Pierre et Marie Curie Relaye les informations de médecins généralistes volontaires pour être des « sentinelles » Ils signalent les cas de 8 syndromes/maladies/actes (2013) : Syndromes grippaux / Urétrite masculine / oreillons / Varicelle / Diarrhée aiguë / Suicide et TS / Zona / Borréliose de Lyme

Varicelle - Activité forte En France métropolitaine, la semaine dernière, le taux d'incidence des cas de varicelle vus en consultation de médecine générale a été estimé à 35 cas pour 100 000 habitants (IC 95% [20 ; 50]). Onze foyers régionaux ont été observés, d'activité forte en Corse (150 cas pour 100 000 habitants), Auvergne (107), Centre (86), Alsace (80), Haute-Normandie (60), Lorraine (55), Poitou-Charentes (54), Franche-Comté (52) et Rhône-Alpes (45) et modérée en Ile-de-France (39) et Languedoc-Roussillon (29).

Diarrhée aiguë - Activité faible En France métropolitaine, la semaine dernière, le taux d'incidence des cas de diarrhée aiguë vus en consultation de médecine générale a été estimé à 106 cas pour 100 000 habitants (IC 95% [82 ; 130]), en dessous du seuil épidémique (161 cas pour 100 000 habitants) [1].

L’échelon international ECDC : rassemble l’ensemble des pays de la zone euro surveille l’épidemiologie de plusieurs maladies/ syndrome Participe au réseau d’alerte OMS : Chaque pays est contraint de lui déclarer toute menace sanitaire (SRAS, H1N1, MERS-Cov, H7N9…) Dans le but de limiter la propagation de maladies emergentes et/ou Emet des rapports épidémiologique d’état et des recommandations pour chaque menace potentielle

Actions Enquête sur la maladie : Recherche fondamentale (ex : mode de transmission) Enquête épidémiologique Mise en place de mesures de prévention Retrait des DM / aliments en cause / ttt de l’environnement Recommandations de prise en charge des cas (HCSP – Ministère de la santé) pour les professionnels de santé (procédure de traitement, d’isolement…) Dépistage des cas +/- vaccination Information pour les citoyens

Exemples d’alertes Source : Ministère de la santé Episode de pollution par les particules : recommandations sanitaires - 18 mars 2015 - Plusieurs régions françaises connaissent actuellement un épisode de pollution de l’air par les particules lié à la fois à certaines émissions dans l’air (trafic routier, chauffage…) et aux conditions (... Retrait de produits "Andouillerie du Château" : suspicion de présence de Listeria - 7 février 2015 - Retrait de produits à base d’andouille, andouillettes, languiers et tripes "Andouillerie du château" : suspicion de présence de Listeria Recommandations en cas de vague de grand froid - 30 décembre 2014 - En cas d’épisode de grand froid, il faut redoubler de vigilance en se protégeant personnellement et en veillant sur les personnes fragiles (personnes âgées, enfants, personnes précaires ou sans (...) Attention aux intoxications par le monoxyde de carbone ! - 30 décembre 2014 - La Direction générale de la Sécurité civile et de la Gestion des crises (DGSCGC) et la Direction générale de la Santé (DGS) souhaitent appeler chacun à la plus grande vigilance quant à l’utilisation (...) Retrait de camembert de Normandie AOP : présence de bactéries Escherichia coli - 24 octobre 2014 - Retrait de camembert de Normandie AOP : présence de bactéries Escherichia coli Ne consommez jamais un champignon dont l’identification n’est pas certaine ! - 29 août 2014 - Ne consommez jamais un champignon dont l’identification n’est pas certaine ! Rappel de fromages de la société L’Etoile du Vercors : présence d’Escherichia coli - 28 juillet 2014 - La Société L’Etoile du Vercors procède au retrait de la vente de plusieurs fromages en raison de la présence d’Escherichia coli O26:H11. Rappel de gorgonzola vendu à la coupe : présence de Listeria monocytogènes - 28 juillet 2014 - La société Desailly procède au retrait de la vente et au rappel de gorgonzola de la marque "Lago Monate" en raison de la présence de Listeria monocytogènes. RAPPEL de la "Spécialité de saucisson sec" Salaisons du Maconnais : détection de morceaux de verre - 23 juillet 2014 - Le 23 juillet 2014, suite à la détection de morceaux de verre dans le produit « SPECIALITE DE SAUCISSON SEC », la société SALAISONS DU MACONNAIS (marque sanitaire FR 71.350.001 CE) procède au rappel… Rappel de Milkshake : présence de Listeria monocytogenes - 23 juillet 2014 - Le restaurant Quick de Toulouse-Vauquelin procède aujourd’hui à l’information des consommateurs suite à la mise en évidence de Listeria monocytogenes dans un milkshake fabriqué le 9 juillet, et prélevé (...) Source : Ministère de la santé

Les réseaux de santé

Définition Les réseaux de santé ont été créés en 2002 Objectifs : Rassemblement d’acteurs autour d’une thématique de santé ou d’un territoire de santé Objectifs : Favoriser l’accès aux soins Faciliter la coordination des soins Assurer la continuité des soins L’échange entre professionnels

Constitution Les réseaux de santé sont constitués de : Professionnels de santé concerné par la thématique du réseau Etablissements de santé Centres médico-sociaux Représentants des usagers

Financement Largement subventionné par le FIQCS : Fond d’Intervention pour la Qualité et la Coordination des Soins Remplacé depuis par le FIR (fond d’intervention en région) géré par les ARS Signature d’un contrat (CPOM) entre le réseau et l’ARS pour l’attribution des fonds

Financement

Répartition des réseaux de santé en France (2011)

Contexte régional (1) 40 réseaux de santé financés par le FIQCS ayant signé un CPOM avec l’ARS Dont : 7 en côte d’or 4 dans la Nièvre 12 en Saône-et-Loire 5 dans l’Yonne 12 régionaux

Contexte régional (2) Thèmes des réseaux de santé bourguignons (2013) Source : ARS Bourgogne

Exemple de réseau Le réseau Tab’Agir Objectif : prevenir la consommation de tabac et proposer une aide à l’arrêt pour les bourguignons Propose différents services : Consultations gratuites par un tabacologues Coaching téléphonique Accompagnement psychologique Actions de prévention Regroupe différents professionnels : médecins, diététiciens, infirmiers, psychologues, sages-femmes

Exemple de réseau Répartition des professionnels du réseau en 2010 Source : Tab’Agir (RA 2011)

Sources de données - Données de mortalité (Inserm, Insee) - Données des établissements de santé à travers les départements d’information médicale (PMSI) (paradoxe : mesurer la santé des vivants à travers les morts, limitée aux causes fatales…, omission des problèmes  qualité de vie) (population en établissement, notion de séjours & de personnes, qualité de l’information) - Données des exonérations du ticket modérateur au titre d’une affection de longue durée (ALD) - Données de l’Assurance maladie (médicaments traceurs de pathologies à travers le SNIR-AM) (des différences peut être pas toujours de nature épidémiologique) - Données des certificats de santé (8e jour, 9e mois et 24e mois) PMI (harmonisation territoriale, obligatoire mais pas toujours suivi ) Quelques exemples :

Sources de données - Données concernant les établissements (EHPA, ES) - Données auprès des professionnels de santé (ponctuelles mais indispensables tant pour les patients que pour les pratiques et… l’alerte/surveillance ; le cas particulier d’EVREST) - Données des établissements scolaires (primaire) et des services santé travail, à partir d’examens de santé (harmonisation nécessaire) - Données en population générale ou auprès de population spécifique - Données des centres d’examens de santé (Ex : Baromètre santé) (représentativité globale ?, mais mesures surtout / situations de précarité) - Données OND, Préfecture, Conseils généraux sur les violences Quelques exemples :

Sources de données - Escapad (Enquête sur la santé et les comportements lors de l'appel de préparation à la défense) - Système de déclarations obligatoires (DO) (surveillance et alerte) (17 ans) - Base de données de l’InVS, de la Drees - Des mesures environnementales (INERIS, MEDDE, RNSA, Alterre, Atmosfair) (VIH-Sida, enquêtes en milieu scolaire) - Système autour des urgences (Oscour) (nationales, régionales) - Fichier national des accidents corporels (Onirs) (urgences hospitalières, SOS médecins, mortalité toutes causes, en devenir) (fréquence des accidents en fonction des situations) - Et la littérature ! (en français : BDSP) Quelques exemples :

Sources de données Quelques exemples :

Merci de votre attention !