Direction des Affaires Juridiques et des Droits du Patient Analyse de la réglementation de la profession infirmière et responsabilité de l’IBODE Christel CECCHIN Direction des Affaires Juridiques et des Droits du Patient AP-HP

I – La réglementation de la profession infirmière Article L. 4311-2 du Code de la santé publique (CSP) : « peuvent exercer la profession d’infirmier ou d’infirmière les personnes titulaires d’un diplôme ». La formation de l’Infirmier Diplômé d’Etat (IDE) : La formation générale: * les infirmiers sont titulaires d’un diplôme d’Etat, * 3 années de formation en Instituts de Formation en Soins Infirmiers, * inscription du diplôme d’Etat d’infirmier au tableau de l’ordre des infirmiers (article L. 4311-15 CSP). → formation continue pour actualiser et perfectionner ses connaissances professionnelles (article R. 4312-10 CSP).

La formation de l’IDE Les spécialisations : Les Infirmiers Diplômés d’Etat ont la possibilité de se spécialiser afin de devenir : Infirmier de Bloc Opératoire Diplômé d’Etat (IBODE) Infirmier Anesthésiste Diplômé d’Etat (IADE) Infirmière puéricultrice

Les spécialisations : les IBODE FORMATION Décret n° 2001-928 du 4 octobre 2001 (modifiant décret du 21 mai 1971) porte création d’un diplôme d’Etat d’infirmier de bloc opératoire fixe à 18 mois la durée de la formation en école d’infirmier de bloc opératoire Arrêté du 22 octobre 2001 relatif à la formation conduisant au diplôme d’Etat d’infirmier de bloc opératoire fixe les conditions d’admission et détermine les objectifs et le contenu du programme de formation. Les élèves ayant validé l’ensemble des enseignements théoriques, des mises en situation professionnelle et des stages sont autorisés à se présenter aux épreuves du diplôme d’Etat d’infirmier de bloc opératoire (1 épreuve écrite et 1 épreuve de mise en situation professionnelle) Le diplôme d’Etat d’infirmier de bloc opératoire est délivré par le préfet de région aux élèves ayant subi avec succès les épreuves.

Les spécialisations : les IBODE Dans la fonction publique hospitalière, les IBODE sont constitués en un corps dénommé le corps des infirmiers de bloc opératoire lequel est classé en catégorie A. Les fonctions des IBODE (article R. 4311-11 CSP) : → l’IBODE ou l’infirmier en cours de formation préparant à ce diplôme exerce les activités telles que : la gestion des risques liés à l’activité et à l’environnement opératoire, l’organisation et la coordination des soins infirmiers en salle d’intervention, la participation au contrôle des procédures de désinfection et de stérilisation des dispositifs médicaux réutilisables visant à la prévention des infections nosocomiales au bloc opératoire …

Les spécialisations: les IBODE → En per-opératoire, l’IBODE ou l’infirmier en cours de formation préparant à ce diplôme exerce les activités : de circulant, d’instrumentiste, d’aide opératoire toujours en présence de l’opérateur. → L’IBODE est habilité à exercer dans tous les secteurs où sont pratiqués des actes invasifs à visée diagnostique, thérapeutique (ou les 2 : diagnostique et thérapeutique) dans les secteurs de stérilisation du matériel médico-chirurgical et dans les services d’hygiène hospitalière.

L’infirmière puéricultrice: Les spécialisations Les IADE : formation d’une durée de 2 ans. arrêté du 17 janvier 2002 relatif à la formation conduisant au diplôme d’Etat d’infirmier anesthésiste fixe les conditions d’admission et détermine les objectifs et le contenu du programme de formation. article R. 4311-12 CSP définit le rôle des IADE qui sont les seuls habilités, à condition qu’un médecin anesthésiste-réanimateur a examiné le patient et établi le protocole, à appliquer les techniques telles que : l’anesthésie générale, la réanimation per-opératoire… L’infirmière puéricultrice: arrêté du 20 septembre 1979 Diplôme d’Etat de puériculture fixe à 10 mois ½ la durée des études en vue de la délivrance du diplôme d’Etat de puériculture. article R. 4311-13 CSP fixe les actes relevant de la compétence des infirmiers titulaires d’un diplôme d’Etat de puériculture et de l’infirmier en cours de formation préparant à ce diplôme.

Le champ de compétence de l’IDE L’article L. 4311-1 alinéas 1 et 2 du Code de la santé publique dispose :        « est considérée comme exerçant la profession d’infirmière ou d’infirmier toute personne qui donne habituellement des soins infirmiers sur prescription médicale ou conseil médical, en application du rôle propre qui lui est dévolu. L’infirmière ou l’infirmier participe à différentes actions, notamment en matière de prévention, d’éducation de la santé et de formation d’encadrement ». Le décret n° 2004-802 du 29 juillet 2004 relatif aux parties IV et V (dispositions règlementaires) du Code de la santé publique a remplacé le décret n° 2002-194 du 11 février 2002 relatif aux actes professionnels et à l’exercice de la profession d’infirmière. Il définit le domaine d’exercice de la profession infirmière et notamment le rôle et les missions de l’IDE. Ainsi, l’article R. 4311-1 alinéa 1 du Code de la santé publique dispose : « l’exercice de la profession d’infirmier ou d’infirmière comporte l’analyse, l’organisation, la réalisation de soins infirmiers et leur évolution, la contribution au recueil de données cliniques et épidémiologiques et la participation à des actions de prévention, de dépistage, de formation et d’éducation à la santé ».

Le champ de compétence de l’IDE Les actes de soins infirmiers sont classés en 3 catégories, selon le degré d’autonomie dont dispose l’infirmier dans leur réalisation : les actes relevant du rôle propre de l’infirmier (art R. 4311-3 à R. 4311-6 CSP) → domaine spécifique de la fonction infirmière dans lequel lui sont reconnues une autonomie et la capacité de jugement et d’initiative. → compétence pour prendre les initiatives jugées nécessaires, poser un diagnostic infirmier et mettre en œuvre les actions de soins appropriées. collaboration avec les auxiliaires compétents (aides-soignants et auxiliaires de puériculture) à l’exécution de soins relevant de ce rôle propre. (article 4 du décret n° 2007-1188 du 3 août 2007 portant statut particulier du corps des aides-soignants et des agents des services hospitaliers qualifiés de la fonction publique hospitalière : « les aides-soignants et les auxiliaires de puériculture collaborent aux soins infirmiers »). Aides-soignants compétents en matière de soins d’hygiène et de confort et dans la surveillance des patients → s’assurer des compétences des auxiliaires et de la bonne exécution des prescriptions infirmières

Le champ de compétence de l’IDE les actes accomplis sur prescription médicale (art R. 4311-7 à R. 4311-9 CSP) → l’infirmier dispose d’une réelle autonomie de réalisation dans la mesure où l’exécution peut se faire en dehors de toute présence médicale. Pour certaines prescriptions, il faut toutefois qu’un médecin puisse intervenir à tout moment (article R. 4311-9 CSP) → prescription médicale doit être écrite, qualitative et quantitative, datée et signée par le médecin prescripteur (sauf urgence) les actes effectués en collaboration avec le médecin (art R. 4311-10 CSP)

Interrogeons-nous… Un infirmier peut-il refuser d’exécuter un acte qui n’est pas de sa compétence ?

II – La responsabilité de l’infirmier La responsabilité est la contrepartie de la liberté : être libre c’est être responsable. La responsabilité est un principe juridique selon lequel chacun doit répondre des conséquences de ses actes ou de ses abstentions. 3 conditions sont nécessaires à l’engagement de la responsabilité : une faute un dommage un lien de causalité entre la faute et le dommage

En droit français on distingue 3 systèmes de responsabilités complémentaires, se définissant en fonction de leur objet : la responsabilité civile ou administrative, dont l’objet est l’indemnisation de la victime par le responsable (réparation) la responsabilité pénale, qui vise au prononcé d’une peine à l’encontre de l’auteur des faits reconnus coupable d’infraction (punition) la responsabilité disciplinaire, qui se prononce sur l’aspect professionnel des fautes (sanctions)

La responsabilité civile ou administrative La responsabilité civile concerne les actes de la vie de tous les jours. → article 1832 du Code civil : « tout fait quelconque de l’homme, qui cause à autrui un dommage, oblige celui par la faute duquel il est arrivé, à le réparer ». → on agit en responsabilité civile contre une clinique, personne morale de droit privé ou une infirmière exerçant en libéral. → en cas de contentieux, la juridiction compétente est le Tribunal de Grande Instance.

La responsabilité civile ou administrative On agit en responsabilité administrative contre un hôpital public. → en cas de contentieux, la juridiction compétente est le Tribunal Administratif. → en cas de dommage, la victime a la possibilité de faire une réclamation auprès de l’hôpital et demander indemnisation de son préjudice. → la victime va devoir prouver la faute de service : la faute liée à l’acte de soin (faute médicale) la faute liée au mauvais fonctionnement ou à la mauvaise organisation du service l’administration fait « écran » entre l’infirmier auteur du dommage et la victime exception : la faute personnelle dite « détachable du service » 2 possibilités: - AP-HP répond de la faute de son agent et se retourne ensuite contre lui pour récupérer les sommes versées : action récursoire (action disciplinaire est également possible). - AP-HP refuse de répondre de la faute de son agent et c’est la responsabilité civile personnelle de l’agent qui sera directement engagée devant le juge judiciaire.

La responsabilité pénale La responsabilité pénale est individuelle et personnelle : « nul n’est responsable pénalement que de son propre fait » (article 121-1 du Code pénal) La responsabilité pénale correspond à l’obligation de répondre de ses actes devant une juridiction pénale lorsque ceux-ci sont constitutifs d’une infraction suppose la réunion de 3 conditions : l’existence d’un fait matériel (élément matériel : l’action – involontaire le plus souvent – ou l’abstention) existence d’un texte d’incrimination (élément légal) existence d’une volonté de commettre l’acte (élément moral)

La responsabilité pénale La responsabilité pénale des professionnels de santé (infirmiers) est le plus souvent mise en cause en raison : coups et blessures involontaires et homicides involontaires (article 221-6 du Code pénal) (→ les soignants ne sont exposés à ce risque de condamnation pénale que parce que leur métier les amène directement à mettre en jeu la vie ou l’intégrité physique des patients). mise en danger d’autrui (article 223-1 du Code pénal) non-assistance à personne en danger (article 223-6 du Code pénal) atteinte au secret professionnel (article 226-13 du Code pénal + article L. 4314-3 du CSP) → limites à l’obligation de secret professionnel : article 226-14 du Code pénal

La responsabilité pénale Lorsqu’un agent du service public hospitalier voit sa responsabilité engagée et fait l’objet de poursuites pénales à l’occasion de faits n’ayant pas le caractère d’une faute personnelle, il peut bénéficier de la protection statutaire prévue par l’article 11 de la loi n° 83-634 du 13 juillet 1983 portant droits et obligations des fonctionnaires : « Les fonctionnaires bénéficient, à l’occasion de leurs fonctions, d’une protection organisée par la collectivité publique dont ils dépendent, conformément aux règles fixées par le code pénal et les lois spéciales ». → cette protection comprend : la prise en charge des frais d’avocat l’assistance juridique tout au long de la procédure

La responsabilité disciplinaire La responsabilité disciplinaire est engagée en cas de manquement aux devoirs professionnels. Il n’existe pas de définition légale de la faute disciplinaire. Est susceptible d’être sanctionné tout manquement aux obligations professionnelles. En matière disciplinaire, seule une faute suffit à engager la responsabilité. → article 29 de la loi du 13 juillet 1983 : « toute faute commise par un fonctionnaire dans l’exercice ou à l’occasion de l’exercice de ses fonctions l’expose à une sanction disciplinaire sans préjudice, le cas échéant, des peines prévues par la loi pénale ». A la différence du droit pénal, le droit disciplinaire ne se base pas sur une liste de fautes prédéterminées mais sur des faits établis au cas par cas.

La responsabilité disciplinaire L’article 81 de la loi du 9 janvier 1986 répartit les sanctions disciplinaires en 4 groupes. Le pouvoir de sanction est confié au directeur d’établissement qui statue après avis de la commission administrative paritaire (conseil de discipline).

La responsabilité disciplinaire L’ordre national des infirmiers : créé par la loi n° 2006-1668 du 21 décembre 2006 (articles L. 4312-1 et suivants du CSP) → regroupe tous les infirmiers habilités à exercer leur profession en France (libéraux, salariés du secteur privé et du secteur hospitalier). L’une des principales missions est de « veiller au maintien des principes d’éthique, de moralité, de probité et de compétences indispensables à l’exercice de la profession d’infirmier ». assure la défense de l’honneur et de l’indépendance de la profession d’infirmier. Il étudie les questions ou projets qui lui sont soumis par le ministre chargé de la santé concernant l’exercice de la profession. Il participe, en coordination avec la Haute Autorité de Santé, à la diffusion des règles de bonnes pratiques en soins infirmiers.

L’ordre national des infirmiers L’ordre accomplit sa mission par l’intermédiaire de : conseils départementaux conseils régionaux → le conseil régional comprend une chambre disciplinaire de 1ère instance conseil national de l’ordre : mission de préparer un code de déontologie infirmière. Il comprend une chambre disciplinaire nationale qui connaît en appel de décisions rendues par les chambres disciplinaires de 1ère instance. L’adhésion à l’ordre est obligatoire.

Résumons… Responsabilité civile ou administrative Responsabilité pénale Responsabilité disciplinaire Objectif Réparation Punition Sanction Conditions d’engagement Faute Préjudice Lien de causalité Élément légal Élément matériel Élément moral Faute et ce quelque soit le degré de gravité Juridiction compétente Juridiction administrative Juridiction civile (T.G.I.) Juridiction répressive (Tribunal Correctionnel) Ordre national des infirmiers Conséquence en cas d’engagement de la responsabilité Versement de dommages et intérêts Prononcé d’une peine pénale (emprisonnement, amende) Prononcé d’une sanction (du blâme à l’interdiction d’exercice)

Interrogeons-nous… Les IDE hospitalières doivent-elles souscrire une assurance ?

Cas pratique n° 1 Les faits : Dans la soirée du 1er février 1999, un petit garçon de deux ans – suivi pour bronchiolite en pneumologie – est amené aux Urgences d’un établissement de l’AP-HP pour une gastro-entérologie. Le 2 février, en raison d’une insuffisance de place au sein du Service de Gastro-Entérologie, l’enfant est transféré au sein du Service de Pneumologie de l’hôpital. L’enfant est pris en charge par l’équipe médicale qui met notamment en place une perfusion pour le réhydrater. Cette perfusion est arrêtée le 3 février 1999.

Cas pratique n° 1 Le 3 février 1999, la mère, présente au chevet de l’enfant, s’occupe des soins immédiats de celui-ci. Elle constate que les selles sont abondantes et que son fils présente des tremblements et des marbrures. Elle en informe l’infirmière et l’aide-soignante du service. Aucun praticien ne se déplace pour examiner l’enfant. La mère quitte le service vers 23h30.

Cas pratique n° 1 Le 4 février 1999, à 5h30, l’aide-soignante, constatant que l’état de l’enfant s’est aggravé, prend l’attache de l’infirmière. L’interne de garde est appelé et constate que l’enfant est en état de choc. L’enfant présente ensuite un arrêt cardiaque de 25 minutes puis est transféré vers le Service de Réanimation où, dès le 5 février, les électro-encéphalogrammes sont plats. L’enfant est décédé le 10 février. L’autopsie a révélé que la cause immédiate de l’arrêt cardiaque était vraisemblablement une inhalation massive ayant entrainé un bronchospasme Le 26 juillet 1999, la mère de l’enfant a déposé plainte pour homicide involontaire.

Cas pratique n° 1 Procédure : Des médecins, 2 infirmières, 1 aide-soignante, le directeur d’établissement et l’AP-HP ont été poursuivis devant le Tribunal Correctionnel pour homicide involontaire. Les infirmières ont été reconnues coupables : - d’homicide involontaire, - de mise en danger délibérée d’autrui par violation manifestement délibérée d’une obligation règlementaire de sécurité ou de prudence, - de complicité d’exercice illégal de la profession d’infirmière (glissement de tâches). Elles ont été condamnées à 4 mois d’emprisonnement avec sursis et à 1.000 euros d’amende.

Cas pratique n° 1 Le Tribunal Correctionnel a reconnu l’AP-HP coupable du délit d’homicide involontaire. La mère et la sœur de l’enfant, constituées partie civile, ont sollicité l’octroi de dommages-intérêts auprès du Tribunal Correctionnel qui s’est déclaré incompétent dans la mesure où l’AP-HP est un établissement public. La mère et la sœur ont, par l’intermédiaire de leur avocat, adressé une réclamation amiable à l’AP-HP. L’AP-HP a accepté d’indemniser.

Cas pratique n° 2 Les faits : Une patiente est opérée, par cœlioscopie, d’une hernie discale, dans un établissement de l’AP-HP. Les suites opératoires ont été marquées par des douleurs thoraciques. Sortie de l’hôpital, la patiente est revue en consultation 15 jours plus tard. La gêne thoracique a alors diminué. Plus tard, se plaignant de douleurs dorsales, la patiente a consulté en médecine où différents examens ont permis de découvrir la présence d’une aiguille chirurgicale dans l’abdomen, sans rapport néanmoins avec les douleurs présentées.

Cas pratique n° 2 Le chef de service consulté ainsi que plusieurs médecins ont unanimement estimé qu’il ne fallait pas intervenir à nouveau pour retirer le corps étranger. La patiente a adressé une demande de réparation de préjudice à l’AP-HP qui, après enquête médicale, a rendu une décision de rejet, aucun préjudice ne pouvant être relevé en relation avec l’oubli fautif de l’aiguille. Suite au recours gracieux formé par la patiente, l’AP-HP a maintenu sa décision tout en précisant que la survenance de préjudices futurs, en relation avec l’oubli de l’aiguille chirurgicale, ne manquerait pas, le cas échéant, de donner lieu à indemnisation.

Cas pratique n° 2 Procédure : La patiente a fait un recours devant le Tribunal Administratif et a sollicité une expertise en référé. Au vu du rapport d’expertise, la patiente a adressé une nouvelle demande indemnitaire à l’AP-HP, ne portant plus que sur l’indemnisation de son préjudice moral. L’AP-HP a émis une décision de rejet. Le Tribunal Administratif a reconnu que la présence de l’aiguille avait des répercussions psychologiques négatives et a condamné l’AP-HP à indemniser la patiente.

Cas pratique n° 3 Les faits : Le 24 octobre 1983, un patient a subi un double pontage coronarien dans le service de chirurgie cardiaque d’un établissement de l’AP-HP. Pendant plusieurs années, il s’est plaint de douleurs thoraciques. Courant janvier 1999, la réalisation de radios a permis de poser le diagnostic de kyste médiastinal et une intervention chirurgicale a été effectuée. L’examen histologique de la lésion a conclu à une réaction inflammatoire à corps étrangers autour de débris de compresses. Ces compresses ont été laissées en place à l’occasion de l’intervention chirurgicale du 24 octobre 1983.

Cas pratique n° 3 Procédure : Le 12 avril 1999, le patient a saisi l’AP-HP d’un recours préalable en indemnisation. Le patient a fait un recours devant le Tribunal Administratif et a sollicité une expertise en référé. Au vu du rapport d’expertise, l’AP-HP a signalé qu’elle ne contestait pas sa responsabilité et a proposé une indemnisation au patient. Insatisfait de la proposition d’indemnisation, le patient a introduit un second recours devant le Tribunal Administratif. Le Tribunal Administratif a reconnu la responsabilité de l’AP-HP et l’a condamnée à indemniser le patient.