Introduction Épidémiologie Martin Potter MD M.Sc. 14 novembre 2013

Qu’est ce que l’ épidémiologie? L'épidémiologie est l'étude des facteurs ayant influence sur la santé et les maladies de populations.

Certains objectifs des études épidémiologiques - Déterminer la fréquence et la distribution d’un phénomène de santé dans la population. - Identifier les causes de ce phénomène. - Évaluer la qualité des méthodes de diagnostic. - Effectuer la surveillance des maladies. (eg, éclosion coqueluche récente) -Mesure l’efficacité d’une intervention destinée à modifier son évolution.

Deux classes d’études épidémiologiques: qualitatives Études descriptives (qualitatives): Rendre compte d’un phénomène de santé, sa fréquence, sa distribution, son évolution au sein d’une population. Importance du phénomène. Dresser un portait des facteurs et formuler des hypothèses entre les facteurs et les phénomènes. Étude qui donne le portrait du cancer du poumon et du tabagisme au Qc.

Deux classes d’études épidémiologiques: quantitatives Études analytiques(quantitatives): Déterminer le rôle possible d’un ou de plusieurs facteurs dans l’étiologie d’une maladie. Explication du phénomène. Vérifier le rôle de facteurs. Étude qui établit la relation entre le tabagisme et le cancer du poumon.

Notions préalables et définitions Exemples Importance du cancer du sein en Gaspésie Étude du portrait de la glycémie chez les femmes âgées de 35 ans et plus Gravité du diabète chez les Inuits Importance du sida au Qc Facteurs associés à l’apparition du sida Efficacité de la vaccination contre l’hépatite B Facteurs de risque du cancer du poumon au Canada ÉD ÉA

Les études descriptives Forces - Maladies, symptômes et syndromes nouveaux, inhabituels, méconnus. - Réactions indésirables à des médicaments inconnus. - Nouvelles approches diagnostiques ou thérapeutiques. - Manifestation de la maladie connue dans une population indemne jusque là. - Nouveaux traitements pour une maladie jusque là fatale. - Relations possibles et insoupçonnées entre deux maladies. - Émettre des hypothèse de lien causal entre un facteur de risque et une maladie. - Décrire les circonstance d’apparition de maladies rares. - Décrire un nouveau concept de pathogenèse, remettre en question ou parfaire les connaissances existantes, stimuler la recherche.

Les études descriptives Faiblesses - Se fondent généralement sur un petit nombre de cas sélectionnés en fonction de la disponibilité des données. - Ne comparent pas les cas à des sujets témoins. - Ne permettent pas de: - Généraliser les résultats de l’observation à toute la population. - Confirmer une hypothèse en démontrant des associations entre une exposition et une maladie. - Ne peuvent: - Servir de preuve de l’efficacité d’un traitement. - Modifier les critères de la prise de décision clinique jusqu’alors acceptées.

Mesures de fq des problèmes de santé Quelles mesures permettent d’évaluer l’état de santé d’une collectivité et son ampleur ? La prévalence (P) - Exprime le nbre de cas enregistrés d’un phénomène de santé au sein d’une population déterminée, à un moment donné. - Calculer la proportion de sujets atteints par une maladie donnée au sein de la population. - Elle porte sur le nbre total de cas, anciens et nouveaux, du problème de santé au sein de la population. Le 31 juillet 2003 on dénombrait 100 cas de tuberculose dans une population de 100.000 habitants: P = 100 / 10.000 = 10 pour 1.000

Mesures de fq des problèmes de santé Quelles mesures permettent d’évaluer l’état de santé d’une collectivité et son ampleur ? L’incidence (I) - Nbre de nouveaux cas d’une maladie pendant une période donnée au sein d’une population déterminée. - Elle représente le facteur de risque. - Elle mesure la vitesse de propagation du problème. En 2003 on a diagnostiqué 50 nouveaux cas de rougeole au sein d’une population de 150.000 habitants: I = 50 / 150.000 = 33 pour 100.000

Mesures de fq des problèmes de santé Quelles mesures permettent d’évaluer l’état de santé d’une collectivité et son ampleur ? Relation entre Incidence (I) & Prévalence (P) I&P sont des mesures de la morbidité (nombre de cas d’une maladie dans une population). P = I x D (durée de la maladie) Guérison I P Décès

Mesures de fq des problèmes de santé Quelles mesures permettent d’évaluer l’état de santé d’une collectivité et son ampleur ? Relation entre I & P Taux pour 100.000 habitants P I D (ans) Épilepsie 376 30,8 12,2 Sclérose en plaques 55 5 11 Maladie de Parkinson 157 20 7,8 Maladie du neurone moteur 7 1,7 4,1 Tumeur du SNC 69 17,3 4

Pourquoi Epidemiologie? •L’importance de l’épidémiologie est l’identification de l’association etiologique(causale) entre l’exposition àun facteur de risque et la presence de maladie. Bref, determiner le facteur causal!!! Facteur de risque Facteur causal Maladie

Qu’est-ce qui défini une cause; raisonnement causal • Doit précéder l’évènement (critère absolu) • Peuvent êtres des facteurs associés à l’ hôte, à l’agent ou l’ environnement (e.g. characteristiques, conditions, infection, actions des individus, évènements, sociaux ou naturels) • Peuvent etres: • positif = presence à une exposition • negatif = absence à une exposition (e.g. vaccination)

Le raisonnement causal Définition Il y a association entre deux variables lorsque la présence de l’une augmente la probabilité de l’autre ou, lorsque les valeurs de l’une influencent la distribution des valeurs de l’autre. Le tabac et le cancer du poumon sont associés si la probabilité d’être en présence d’un cas de cancer du poumon est élevée lorsque le sujet est fumeur. Le poids et la TA sont associés si toute variation du poids entraîne des variations de la TA.

Le raisonnement causal Causalité Indices (Hill 1965) - Force de l’association - Répétition - Spécificité - Temporalité - Gradient biologique - Plausibilité biologique - Cohérence - Confirmation expérimentale - Analogie avec des associations causales similaires

Effet de causalité Pour déterminer le lien de causalité, un contraste doit être établi avec un groupe de référence. Dans un monde idéal, le groupe contraste ne diffèrerait que par la présence ou non de l’exposition.

Que faire alors? Faire des études qui tentent de recréer le plus fidèlement le contraste entre un groupe comparateur et le group exposé.

Types d’études Expérimentaux (interventionnelles) Non-expérimentaux (observationnelles)

Etudes Experimentales Essai clinique randomisé(ou pas) (Randomized controlled trial) Plan d’étude croisé (cross over trial) N-of-1 trial

Etudes Observationnelles Etude de cohorte Etude cas-temoins Etude transversale Etude Ecologique Etudes hybrides(eg, nested case-control)

Les études d’interventions Définition Ce sont les chercheurs qui décident qui sera exposé au facteur de risque à l’étude. Les études d’intervention ont pour but de s’assurer de l’efficacité de l’intervention, soit en comparant la nouvelle intervention ou à un placébo.

Les études d’interventions Avantages et limites Avantages Répartition aléatoire des sujets (ctl les facteurs de confusion). Collecte des données en double aveugle. Limites Non représentativité des sujets à l’étude. Essais de longue durée. Problèmes éthiques. Coût.

Essai clinique

Les études cohortes Définition C’est un ensemble d’individus ayant un vécu semblable, au cours d’une période donnée. Aucun des sujets ne doit être atteint de la maladie au moment de son inclusion dans l’étude.

Les études cohortes Définition Présent Passé Futur Prospective M+ M- Exposition + Exposition -

Les études cohortes Vérification des critères de causalité L’incidence chez les sujets exposés (IE) = a / (a+b) L’incidence chez les sujets non exposés (INE) = c / (c+d)

Les études cohortes Vérification des critères de causalité La force d’association : est mesurée par le risque relatif (RR), càd le rapport entre l’incidence de la maladie chez les sujets exposés au facteur (IE) et l’incidence chez les sujets non exposés (INE) = IE / INE RR > 1 : association entre le facteur de risque et le problème de santé RR = 1 : pas d’association RR < 1 : le facteur joue le rôle de protection contre la maladie La fraction attribuable du risque (FAR) ou la fraction étiologique du risque (FER), exprime le pourcentage des cas de la maladie chez les sujets exposés attribuable à l’exposition (facteur de risque). = ((IE – INE) / IE) x 100

Les études cohortes Avantages et inconvénients Avantages Étudier les expositions rares. Examine les effets multiples d’une seule exposition. Élucide la relation de séquence temporelle entre l’exposition et le problème de santé. Calculer la taux d’incidence de la maladie chez les sujets exposés et chez les sujets non exposés au facteur de risque.

Les études cohortes Avantages et inconvénients Inconvénients Coûts élevés. Longue période de temps. Pas indiquées pour les maladies rares. Risque d’abandons élevé. Nombreux sujets.

Des examples de cohortes! The Framingham Heart Study Swiss Cohort study (VIH)

Les études cas-témoins Définition Les sujets sont sélectionnés selon qu’ils sont ou non atteints de la maladie à l’étude. Présent Passé Futur Rétrospective E+ E- M+ (cas) M- (témoins)

Les études cas-témoins Définition Vérification des critères de causalité

Les études cas-témoins Avantages et inconvénients Avantages - Le temps requis est relativement court. - Moins couteuses que les autres types d’études. - Indiquées pour l’étude de maladies rares. - Examiner différentes étiologies pour un problème de santé donné. - Nombre réduit de sujets. - Pas de problème de perdition de sujets. - Pas de problème sur le plan éthique.

Les études cas-témoins Avantages et inconvénients Inconvenients - Pas déterminer l’incidence de la maladie. - Difficile d’établir la relation de séquence temporelle entre l’exposition et le problème de santé. - Pas indiquées pour évaluer les expositions rares. - Biais dans la sélection des témoins. - Biais liée à la mémoire des sujets.

Étude transversale Évalue à la fois la présence ou l’absence d’une maladie et l’exposition aux facteurs de risque de cette maladie chez un même sujet. - Ces études permettent de faire le point sur la prévalence d’un phénomène de santé (morbidité, mortalité, facteur de risque) au sein d’une population à un moment donné sans groupe de comparaison. - Il ne se fait pas de suivi. - Elle aboutit à un compte rendu qui permettra d’émettre des hypothèse, mais ne fournira pas d’explications.

Étude transversale Quelles sont les caractéristiques des personnes qui sont atteintes de gonococcie dans la province ? On décide de mener une petite étude pour savoir qui est atteint de gonococcie dans la province. On demande à 10 personnes, choisies au hasard parmi celles venant de recevoir un diagnostic de gonococcie dans un CLSC, de remplir un questionnaire anonyme sur leurs habitudes sexuelles et leurs caractéristiques sociales. Il s’agit d’une étude transversale puisqu’il n’y a pas de suivi.

Etude Ecologique Unité à l’étude est un groupe de sujets et non un seul individu. Utile pour générer des hypothèses Difficile d’extrapoler les conclusions au niveau de l’individu.

Méta Analyses

Objectifs d’une méta-analyse Augmenter la puissance d’une étude En augmentant la taille de l’échantillon Améliorer la précision de l’estimation de l’effet Lever le doute en cas de résultats discordants Généraliser à un grand nombre de patients Expliquer la variabilité des résultats Réaliser des analyses en sous-groupes Prévus a priori Constater éventuellement un manque de données pour réaliser un essai Répondre à d’autres questions que celles des essais.

Méta-Analyse 1.Augmenter la puissance statistique. 2.Réconcilier des résultats apparemment discordants et de lever le doute. 3.Augmenter la précision de l'estimation de la taille de l'effet du traitement. 4.Synthétiser une somme d’informations parfois très importante.

Méta-Analyse 5.Tester et augmenter la généralisation d'un résultat à un large éventail de patients. 6.Réaliser des analyses en sous-groupes. 7.Mettre un essai en perspective en le confrontant aux autres essais du domaine. 8.Constater le manque de données fiables dans un domaine et mettre en place un essai. 9.Répondre à une question non initialement posée par les essais.

Principe de la méta-analyse Les essais « significatifs » ne posent pas de problème Etudier la représentativité de l’ échantillon Se méfier des facteurs de confusion Ces essais sont plus facilement publiés Ils sont cités 40 fois par an / 7 fois pour les non-S Les essais « non significatifs » posent plus de questions Ils peuvent correspondre à la réalité : il n’y a pas de lien Ils peuvent manquer de puissance Alors qu’il y a un lien = par faiblesse de la taille de l’échantillon .. Et ils sont moins facilement publiés Biais de publication L'existence de résultats S ET NS posent problème Le « pooling » des enquêtes est une tentation : addition des résultats

Méthode générale de la méta-analyse Exhaustivité des essais Bases de données disponibles Eviter le biais de publications Sélection argumentée des essais Critères pré-déterminés Quantification des effets Méthodes nombreuses Critères nombreux Hétérogéinité/ homogéinité des essais Méthodes standardisées

Les graphes des effets Représentation visuelle Echelle de OR ou RR De l’effet de chaque essai OR ou RR (image proportionnelle avec l’effectif) avec IC à 95 % et p De l’effet global OR ou RR avec IC à 95 % et p De l’hétérogéinité avec p Echelle de OR ou RR Linéaire de 0 à infini avec trait vertical à 1 Logarithmique de – infini à + infini avec trait à 0

Graphe avec les OR et la taille visuelle des échantillons

Conclusion Méta-analyse = enquête d’enquêtes Méthodes validées Nbreuses mesures effets Problèmes principaux Biais de publication Hétérogénéité des études : que faire ? statistique : modèle aléatoire NS ? Les essais randomisés de grande échelle Sont-ils condamnés à disparaître ? - Caractère aléatoire du traitement - Double insu - Peu d’exclus et de perdus de vue A préciser : - Méthode générale - Cahier d ’observations des essais - Lecture critique des méta-analyses

A quelles études se fier? Est-ce que toutes les études sont valides? Ont elles tous le même niveau d’évidence pour vous convaincre? Comment décider quelles études sous allons nous fier pour guider notre pratique?

Niveau d’évidence

Niveau de preuve ------------------- Méta analyse --------------- Revue Systématique -------------------- Guide pratique ----------------- Consensus d’experts ------------------ Revue traditionnelle ---------------------------- Éditorial

Éditorial

Éditorial Un article qui reflète la position de l'éditeur ou du comité de rédaction sur un thème d'actualité, un sujet donné. Article écrit ou commandé par le comité de rédaction d’un périodique qui, en général, souhaite faire connaître son opinion sur un sujet. Mettre en valeur un dossier publié dans le journal.

Éditorial Avantages Inconvénients Article court Sujet d’actualité Peu de références Sujet d’actualité Sujet de recherche future ? Avis d’expert Avis d’UN expert Position subjective Structure Littérature > Scientifique

Revue traditionnelle

Revue traditionnelle -Forme traditionnelle de revue des écrits. -Rappel de connaissances portant sur un sujet précis. -Données recueillies à partir de la littérature pertinente.

Revue traditionnelle Avantages Inconvénients Thème donné Manque de structure Sans contrainte méthodologique Auteurs font comme il veulent Revue d’actualité Sélection des articles ? Écrit par des experts Expérience personnelle ! Opinion personnelle Convivial Pas de critique d’articles Résultat final variable

Consensus d’experts

Consensus d’experts - Travaux de synthèse réalisés par des professionnels de la santé dont l’expertise est reconnue par leurs paires portant sur un seul sujet et s'appuyant sur des études originales publiées. - Experts multidisciplinaires qui résument une recherche de la littérature pour améliorer la compréhension d’un résultat, d’une procédure ou d’une méthode. - Les conclusions tirées tiennent parfois lieu de guide de pratique pour une spécialité donnée.

Consensus d’experts Avantages Inconvénients Combler les lacunes des écrits scientifiques Experts des disciplines (Qualité / Quantité / Conflits d’intérêts) Tente de mesurer le degré d’accord entre les experts Distribution et le degré d’accord des opinions ? (fiabilité ?) Maximiser les avantages des discussions et des échanges entre les membres du groupe Rondes répétitives permettant le changement des opinions ? Le consensus obtenu constitue l’équilibre optimal entre ces deux éléments Y a-t’il une influence de la part de personnalités dominantes ? Tendance à la conformité ? Sans contrainte méthodologique Auteurs font comme il veulent

Guides de pratique

Guides pratique Les lignes directrices sont définies comme « des recommandations formulées de façon systématique pour soutenir les praticiens et les patients dans leurs décisions concernant les soins à prodiguer selon les symptômes cliniques ».

Guide pratique Avantages Inconvénients Qualité de la décision clinique, des recommandations Recommandations peuvent-être fausses pour des patients individuels Qualité de soins des patients Données, techniques, conseils datés Basé sur des preuves scientifiques et documentés Difficile à lire: données manquantes, mésinterprétations Protection médicale Conflits d’intérêts Améliore l’image publique et support politique Informations et conseils cliniques imprécis Excellence et qualité Sans contrainte méthodologique Auteurs font comme il veulent Invasion d’autonomie professionnelle Biais de partialité

Revue systématique

Revue Systématique -Utilisation d’une méthodologie rigoureuse afin de recueillir et d’analyser les articles portant sur un domaine particulier. -Approche systématique afin de minimiser les biais documentés dans la section « M&M ». -Les conclusions répondent aux besoins de la médecine factuelle (application pratique).

Revue Systématique

Revue Systématique Avantages Inconvénients Revue exhaustive structurée de la littérature Biais attribuable à la langue de publication Recherche bibliographique définie Pas de résumé quantitatif Critères d’exclusions / d’inclusions Bais de citation, publication, sélection, identification Extraction et synthèse des données selon protocole Critères d’exclusions d’inclusions subjectifs Conclusion respectant les limitations du protocole et reflétant les arguments accumulés

Méta-analyse

Méta-Analyse Qu’est-ce que la méta-analyse ? Synthèse • quantifiée • systématique • rigoureuse • reproductible des résultats d’essais cliniques répondant à une question thérapeutique donnée

Méta-Analyse Avantages Inconvénients Revue exhaustive structurée de la littérature Biais de publications Recherche bibliographique définie Modes de recherches des publications Critères d’exclusions / d’inclusions Controverse au sujet de l’exclusion des études Résumé quantitatif des données Choix d’études comparables Conclusion respectant les limitations du protocole et reflétant les arguments accumulés

Comment Prendre une decision avec des études contradictoires?