Droits des malades Spring 2015 - USEK Projet préparé dans le cadre du cours de Déontologie Médicale par: FARES Rabih KAHWAGI Georges-Junior SEMAAN Semaan Présenté au Dr. SOUAIBY Nagy Spring 2015 - USEK

Plan Evolution du statut du malade Modèles de relation médecin-patient Approche psychosociale des droits et obligations du malade Législations Libanaises Cryonie humaine

1. Définition Loi concernant les droits des malades et la qualité du système de santé: événement charnière dans l’histoire des droits des usagers Connu sous le nom de la loi no 2002-303 ou loi Kouchner Apparu officiellement le 4 mars 2002 promulguée sous le gouvernement dirigé par Lionel Jospin Trois objectifs de base: 1 - Développer la démocratie sanitaire (titre Ier) 2 - Améliorer la qualité du système de santé (titre II) 3 - Réparer les risques sanitaires (titre III)

1. Evolution du statut du malade Résultat d’une lente évolution, non encore achevée, initiée au lendemain de la seconde guerre mondiale Après la seconde guerre mondiale : du « malade assisté » au « malade objet de soins »  Naissance du mouvement d’humanisation des hôpitaux  Passage d’une fonction asilaire d’accueil des plus pauvres à une mission de soins offerte à tous Le décret et la charte de 1974 : du malade « objet de soins » au malade « sujet de soins »  Reconnaissance du nécessaire respect de la dignité et la personnalité des malades - Pour autant, le malade n’est encore trop souvent qu’un « objet » de soins

1. Evolution du statut du malade A partir de 1974 : évolution de la notion des droits des personnes dans la sphère de la santé  Décisions jurisprudentielles (tant en droit interne qu’en droit international) - Premiers cas de Sida 4 mars 2002: L’ acteur du système de santé  Issue d’un groupe de travail chargé de faire des propositions des représentants des usagers dans dans les établissements de santé et sur le développement des structures de conciliation et de médiation  élaboration de dispositions législatives sur les droits de la personne malade “Objet de soins” “Sujet de soins” Acteur du système de santé

2.Modèles de relation médecin-patient Paternaliste Déliberatif Interprétaif Informatif Depend de plusieurs facteurs individuels dont la personalite puisque le patient reagit avec la maladie selon sa personalite et le medecin avec aussi sa personalite et son histoire avec les malades qui sont suceptibles de changer la relation therapeutique Moyen de communication entre le medecin et le patient (et inversement)

2. Modèles de relation médecin-patient Le modèle paternaliste:  Le médecin est un expert et, pour sa part, le patient est dans l’ignorance complète  Le patient est perçu comme n’étant plus une personne raisonnable, capable de comprendre sa maladie ou de décider pour elle-même  Les traitements sont décidés uniquement par le médecin Le patient fragilisé par la maladie est : « un être incompétent, ignorant de son propre bien que seul connaît le médecin » Jaunait (2003, p. 66) - Le medecin ne divulgue à son patient que des informations choisies, limitées, dans le but simple d’obtenir un consentement formel (ou une absence de refus)

2. Modèles de relation médecin-patient Le modèle informatif : C’est ce que Jaunait (2003, p. 71) appelle l’anti-paternalisme extrémiste : « Pour un anti-paternaliste extrémiste, la division du travail médical est simple : le médecin fournit les faits et les actes, le patient fournit les valeurs… » Le modèle interprétatif : Le médecin non seulement donne des informations factuelles et objectives sur le diagnostic, les options thérapeutiques et leurs conséquences respectives, mais il invite également le patient à découvrir ses propres valeurs et préférences. Le choix du traitement se trouve ainsi coproduit dans l’interaction - http://www.cso.edu/upload/pdf_actualites/bergeron-colloque-mars2007.pdf

2. Modèles de relation médecin-patient Le modèle délibératif :  Très proche du modèle interprétatif  Établissement d’un dialogue entre le médecin et le patient: aider à réfléchir au valeurs (préférences) et à mieux les comprendre une délibération éclairée entre deux « pensants et sujets libres » (Moutel, 2002, p. 2)  Acte autorisant le médecin à mettre en œuvre un traitement qu’il a déjà explicité au patient  La personne doit être une « vraie personne » (consciente, possède la raison et un sens moral) et doit avoir au moins une connaissance médicale même minime

3.Approche psychosociale des droits et obligations du malade Le statut du malade comporte quatre éléments essentiels : L’exemption des responsabilités Le droit à l'aide L'obligation de désirer guérir L'obligation de coopérer à la guérison « Irresponsable de sa maladie, le malade est responsable de sa guérison » Il faut aussi remarquer que l'exemption qui s'attache au statut du malade n'est pas seulement un droit qu'il pourrait ad libitum revendiquer ou abandonner; c'est aussi un devoir : le malade a une obligation d'abdication, il est un incapable social. Enfin, l'exemption sociale a des conditions de légitimité : il faut que le malade soit « reconnu » comme tel par son groupe, et cette reconnaissance peut obéir à des conditions formalistes (par exemple, certificat médical) L'aide que recevra le malade est institutionalisée : certaines personnes sont plus spécialement habilitées à apporter de l'aide au malade : dans la famille, les femmes; dans la société, les différentes professions du service de santé. L'aide qui sera donnée par ces diverses catégories de personnes est codifiée, à la fois formellement (légalement) et informellement (la coutume)

Principaux droits du patient 1- Le droit aux soins 1.1 Droit à la protection de la santé 1.2 Droit à l'accès aux soins 2- Le droit à l'information 3 -La recherche du consentement 4- Les libertés individuelles 5- Le respect de la personne, de son intimité et de la confidentialité 6 -Un Système de santé de qualité 6.1 Les obligations de qualité 6.2 Les réparations en cas d’accident médical

Législations Libanaises Droit des patients et consentement éclairé numéro 574, 11/02/2014 Charte du citoyen pour la santé : Droits et obligations du citoyen et la déontologie de la relation thérapeutique (République Libanaise, Bureau du Ministre d'Etat pour la Réforme Administrative)

صدر في الجريدة الرسمية العدد 9 تاريخ 13/2/2004 قانون حقوق المرضى والموافقة المستنيرة قانون رقم 574 تاريخ 11 شباط 2004 صدق مشروع القانون الوارد بالمرسوم رقم 8759 تاريخ 25 أيلول 2002 صدر في الجريدة الرسمية العدد 9 تاريخ 13/2/2004

الباب التمهيدي : الحق في العناية الطبية المادة 1 : للمريض الحق , في إطار نظام صحي وحماية إجتماعية , بتلقي العناية الطبية الرشيدة والمناسبة لوضعه , والمتماشية مع معطيات العلم الحالية . تأخذ هذه الحماية شكل الوقاية , أو العلاج , أو العلاج الملطف , أو التأهيل , أو التثقيف .

Mais, L’accès aux soins est il toujours assez facile?

واقع التغطية الصحية في لبنان تاريخ نشر التقرير 15/02/2015

الباب الأول : الحق في الحصول على المعلومات المادة 2 : يحق لكل مريض يتولى أمر العناية به طبيب أو مؤسسة صحية , بأن يحصل على المعلومات الكاملة حول وضعه الصحي . وتشمل هذه المعلومات : الفحوصات , والعلاجات والعمليات الطبية المقترحة , كما تشمل منافعها ومضاعفاتها السلبية , والمخاطر المعهودة أو الكبرى التي تنطوي عليها , والحلول الأخرى الممكنة , فضلاً عن النتائج المتوقعة في حال عدم إجرائها . ويقتضي في حال طرأت لاحقاً معطيات جديدة تستدعي إتخاذ قرارات جديدة , إعلام المريض بها أيضاً , عند الإمكان .

في ما عدا حالتي الطوارئ والإستحالة تعطى هذه المعلومات في الوقت المناسب , خلال حديث يجري مع الشخص المريض على إنفراد . ويقتضي أن تتصف هذه المعلومات بالصدق والوضوح , وتكون مفهومة بالنسبة إلى المريض , ومتكيفة مع شخصيته وحاجاته وطلباته . كما يقتضي تسليم المريض ملفاً مكتوباً يحوي المعلومات , خصوصاً في حال إقتراح عملية جراحية تنطوي على المخاطر . في ما عدا حالات الطوارئ يمنح المريض الحق بأخذ الوقت الكافي للتفكير لإعطاء موافقته , ويتأكد الطبيب من أنه فهمه جيداً .

تتم الإشارة إلى أن هذا الحديث مع المريض في ملفه الطبي , كما يوقعها المريض شخصياً , عند الإقتضاء , في حال كانت طبيعة التدخل الطبي أو العلاقة بين المريض وطبيبه , تجعل هذا التوقيع ضرورياً. إن توقيع المريض على إستمارة موافقة معدة سلفاً لا تبرر الإستغناء عن الحديث معه .

المادة 3 : في حال أراد المريض أن يكتم عنه تشخيص أو توقع طبي خطير , يجب إحترام إرادته والإشارة إلى ذلك في ملفه , إلا عندما يكون الغير معرضين لخطر إصابتهم بعدوى المرض. ويستطيع المريض أن يعين ممثلاً لتلقي المعلومات نيابة عنه ويتابع الإطلاع على مراحل العلاج . إذا تبين أن معلومة من المعلومات تحمل طابعاً قد يؤثر سلباً على تطور المرض أو على نجاح العلاج , يمكن أن يضطر الطبيب إستثنائياً إلى تقنين المعلومات التي يعطيها , من أجل مصلحة المريض العلاجية . عند وجود أسباب معينة تدعو إلى عدم إعلام الشخص المريض بتوقع طبي عن إمكانية وفاته يجب إطلاع أفراد عائلته الأقربين على هذا التوقع , مع مراعاة أحكام المادة السابعة من قانون الآداب الطبية .

المادة 4 : يزود القاصرون بالمعلومات عن الفحوصات والأعمال الطبية الضرورية لوضعهم الصحي , وفقاً لسنهم وقدرتهم على الفهم بغض النظر عن المعلومات التي من الضروري دائماً أن يزود ممثلوهم القانونيون بها . كذلك للأوصياء على الراشدين الحق بالحصول على المعلومات المناسبة .

المادة 5 : يحق لكل مريض , بناءً على طلبه , الحصول على المعلومات التي تعطيها المؤسسة المعنية والأطباء المعالجون , عن التكاليف التقريبية المتوقعة التي قد يضطر لدفعها مقابل العلاج , والأعمال الطبية والإستشفائية , كما عن شروط تحمل المؤسسات الضامنة لهذه التكاليف .

Barbara Nassar, تجمّع مرضى السّرطان وأهلهم في لبنان

الباب الثاني : ضرورة الموافقة على العمل الطبي المادة 6 : لا يجوز القيام بأي عمل طبي , ولا تطبيق أي علاج , من دون موافقة الشخص المعني المسبقة , إلا في حالتي الطوارئ والإستحالة . ويجب أن تعطى هذه الموافقة بوضوح, أي أن تسبقها جميع المعلومات الضرورية المنصوص عليها في المادة الثانية من هذا القانون , كما يجب أن يقررها المريض بحرية ويتمكن من التراجع عنها ساعة يشاء . كذلك , يجب أن تجدد هذه الموافقة من أجل أي عمل طبي جديد لم يكن ملحوظاً مسبقاً , إلا في حالتي الطوارئ والإستحالة . يكون التعبير عن هذه الموافقة خطياً للعمليات الجراحية الكبيرة , كذلك , يمكن إخضاعها لشروط إضافية في حالات معينة , كوضع الحد طبياً للحمل , وإستئصال الأعضاء وزرعها , والمساعدة الطبية على الإنجاب , والمشاركة في الأبحاث السريرية ....

المادة 7 : يستطيع أي شخص مريض أن يرفض عملاً طبياً أو علاجاً معيناً , كما يستطيع أن يوقف هذا العلاج على مسؤوليته الخاصة . والطبيب ملزم بإحترام هذا الرفض , بعد أن يكون قد أعلم المريض بعواقبه , ولذلك يستطيع أن يقترح هو نفسه على المريض إستشارة طبيب آخر . أما في حال رأى أنه لا يستطيع أن يؤمن العناية الطبية اللازمة وفقاً للشروط التي يحددها المريض , فيمكنه أن يطلب من هذا الأخير أن يعفيه من مسؤولياته .

المادة 8 : خلال المعالجة , يقترح على المريض أن يعين خطياً , شخصاً موضع ثقة تتم إستشارته في حال أصبح المريض نفسه في وضع لا يسمح بالتعبير عن مشيئته وبتلقي المعلومات الضرورية لإتخاذ القرار . كذلك , يتمتع هذا الشخص المعين خطياً بالحق في البقاء على علم بوضع المريض الصحي , لا سيما إذا أدخل هذا الأخير العناية الفائقة . و لا ينطبق هذا التدبير على القاصرين ولا على الراشدين الخاضعين للوصاية .

Affaire Vincent Lambert Code de déontologie médicale libanais Titre II Loi Leonetti,22 avril 2005 Art.27(10)- Si le malade est atteint d'un mal incurable, le rôle du médecin doit se limiter à alléger les souffrances physiques et morales par la prescription de traitements compatibles, autant que possible, avec le maintien de la vie. Le médecin n'a pas le droit de provoquer délibérement la mort, mais il est préférable de ne pas avoir recours à des moyens techniques excessifs pouvant prolonger l'agonie. Le médecin doit assurer la continuité des soins jusqu'au décès du malade tout en lui conservant sa dignité. 2.5% de patients seulement avaient rédigé des directives anticipées!!! et seulement 38% indiqué une personne de confiance Vincent Lambert

Affaire Vincent Lambert

المادة 9 : عندما يكون المريض في وضع لا يسمح له بالتعبير عن مشيئته , لا يجوز إخضاعه لأي عمل طبي ولا لأي علاج , من دون إستشارة الشخص موضع الثقة المذكور في المادة السابقة أو العائلة , إلا في حالتي الطوارئ أو الإستحالة . كذلك ينبغي السعي للحصول على موافقة القاصرين أو الراشدين الخاضعين للوصاية , في حال تبين أن درجة نضوج الأولين منهم أو القوى العقلية التي يتمتع بها الآخرون , تجعلهم مؤهلين للتعبير عن مشيئتهم في المشاركة في إتخاذ القرار . غير أن هذا لا ينفي ضرورة أن يعبر أصحاب السلطة الأبوية أو الأوصياء عن هذه الموافقة أو أن يؤكدوها قانونياً . ولكن في حال كانت صحة القاصر أو الراشد الخاضع للوصاية , أو سلامتهما الجسدية , ستتعرض للخطر بسبب رفض ممثلهما القانوني , يرفع الطبيب المسؤول الأمر إلى النيابة العامة لتأمين العناية الضرورية لهذا المريض .

المادة 10 : يتطلب فحص المريض في إطار التعليم السريري , موافقة هذا المريض المسبقة , غير أن موافقة المريض على أن يفحصه طبيب متمرن أو طبيب مقيم تعتبر مفترضة أصلاً بمجرد إدخاله مستشفى جامعياً , إلا في حال أعلن المريض عن عدم موافقته على هذا الإجراء لدى إدخاله المستشفى .

المادة 11 : لا تعني موافقة المريض على تلقي العناية , موافقته على المشاركة في الأبحاث السريرية , فإن مشاركة شخص خاضع للمعالجة في بحث سريري ذي فائدة علمية أو إختبار للأدوية تقتضي أن يوافق عليها خطياً علماً بأن هذه المشاركة يجب ألا تتسم بأي طابع إلزامي بالنسبة إلى المريض , وألا يؤدي رفضه إياها إلى أي تدبير تمييزي ضده . كذلك تفترض ألا تنطوي على أي خطر فعلي متوقع على صحته , بل أن يكون لها فائدة علاجية لهذا المريض بالتحديد أو الأشخاص في سنه يعانون مرضه نفسه .

وهي تقتضي أخيراً أن توافق لجنة الأخلاقيات في نقابة الأطباء أو في المؤسسة الصحية , إذا ما كانت جامعية , أو اللجنة الوطنية الإستشارية لأخلاقيات علوم الصحة والحياة موافقة صريحة على بروتوكول البحث , وذلك بعد أن تكون قد تأكدت من صرامة هذا المشروع العلمية , ومطابقته القوانين الأخلاقية وفائدته , وتحلي المشرف عليه والقائمين به بالمؤهلات المطلوبة , فضلاً عن وجود تأمين يضمن مسؤوليتهم المدنية , وبعد أن تصادق على ملف المعلومات المعطى للشخص الذي تطلب موافقته , وعلى الإستمارة المقدمة له ليوقعها .

وكما بالنسبة إلى الموافقة على العناية الطبية , كذلك بالنسبة إلى المشاركة في الأبحاث السريرية , ففي حال كان المريض في وضع لا يسمح له بالتعبير عن مشيئته , تتطلب هذه المشاركة موافقة شخص موضع ثقة يعينه شخصياً أو بموافقة عائلته . أما مشاركة شخص قاصر أو راشد خاضع للوصاية في الأبحاث السريرية , فتتطلب موافقة السلطة الأبوية أو الوصي . كذلك ينبغي السعي للحصول على موافقة الشخص المعني نفسه إذا كان قادراً على التعبير عن مشيئته , ولا يجوز التغاضي عن رفضه أو رجوعه عن الموافقة .

الباب الثالث : في إحترام الحياة الشخصية وسرية المعلومات المتعلقة بها المادة 12 : لكل مريض يتولى العناية به طبيب أو مؤسسة صحية , الحق في أن تحترم حياته الشخصية وسرية المعلومات المتعلقة بها. في حال كان المريض تحت رعاية فريق للعناية الطبية في مؤسسة صحية , يعتبر هذا الفريق مؤتمناً على المعلومات المتعلقة به , فيكون ملزماً بالسرية المهنية , كما هي حال الطبيب المعالج وفقاً لأحكام قانون العقوبات وقانون الآداب الطبية .

المادة 13 : تقتصر المعلومات المعطاة للمؤسسات الضامنة , في القطاعين الرسمي والخاص , كي تسدد التكاليف الطبية , على المعلومات الضرورية التي تحتاج إليها لمراقبة هذه التكاليف , وفقاً لأحكام قانون الاداب الطبية .

المادة 14 : في حال التوصل إلى تشخيص أو توقع طبي بموت المريض , لا تتعارض السرية المهنية مع حصول عائلة المريض على المعلومات الضرورية .

الباب الرابع : الحق في الإطلاع على الملف الطبي المادة 15 : يحق لكل مريض , أو لممثله القانوني إذا كان قاصراً أو خاضعاً للوصاية , الإطلاع على المعلومات الموضوعية المتعلقة بصحته , التي يملكها أفراد المهن أو المؤسسات الصحية , كما هي مدونة في ملفه الطبي . وبناءً على طلبه الموجه إلى مدير المؤسسة الطبية المعنية أو الطبيب المعني , يمكنه الحصول شخصياً على هذه المعلومات أو بواسطة طبيب أو شخص ثالث يلتزم السرية . ويستطيع أي من هؤلاء أن يطلع على الملف في مكانه أو أن يطلب نسخة عن الوثائق على حساب المريض .

المادة 16 : إن الملف الطبي الذي يفتح إلزامياً لكل مريض خاضع للإستشفاء في مؤسسة صحية ,يحتوي على الوثائق الموضوعة لدى إدخاله المستشفى وخلال إقامته فيه . وهذه الوثائق هي تحديداً : بطاقة التعريف بالمريض والوثيقة الأصلية التي تبين سبب إدخاله المستشفى , ونتائج الفحوصات السريرية والكشوفات , وبطاقة البنج , وتقارير العمليات الجراحية أو الولادة , والوصفات العلاجية , وتقرير حول تاريخ المريض الصحي (Antecedent) وتقارير المتابعة اليومية (Evolution) . كذلك يتضمن الملف الطبي الوثائق الموضوعة في نهاية كل إقامة في المستشفى , وهي التالية : تقرير الإستشفاء مع التشخيص لدى إخراج المريض من المستشفى , والوصفات المعطاة له لدى خروجه.

المادة 17 : في حال وفاة المريض , يمكن لأصحاب الحق أن يطلعوا على المعلومات الواردة في ملفه الطبي طالما أنها ضرورية لتسمح لهم بمعرفة أسباب وفاته , والدفاع عن ذكراه أو إثبات حقوقهم , إلا إذا عبر المريض قبل وفاته عن رفضه ذلك .

المادة 18 : عند مخالفة أياً من مواد هذا القانون تطبق أحكام القوانين المرعية الإجراء ولا سيما المادة 61 من قانون الآداب الطبية . المادة 19 : يعمل بهذا القانون فور نشره في الجريدة الرسمية .

Quelques problèmes du système de santé libanais « le système de santé au Liban résulte d’une compilation de décisions fragmentaires prises en réponse à des problèmes immédiats et souvent à des intérêts d’ordres divers plutôt que d’une planification visant des objectifs déterminés » SUZANNE AZAR Associate Professor of Sociology, Lebanese University Absence de code de santé publique Le système de santé fait partie du système politique économique et social global et est façonné par ces systèmes Difficulté de régulation en cas de marché d’assurance privée notamment pour ce qui concerne la sélection de la clientèle Les tentatives de régulation du marché des médicaments sont toutes vouées à l’échec, vu qu’elles porteraient atteinte aux bénéfices de groupes d’intérêts puissants Absence de « Commission des Relations avec les Usagers et de la Qualité de la Prise en Charge » (CRUQPC) qui veille au respect des droits des patients et joue le rôle de médiateur en cas de conflit.

L’avenir…la mort suspendue est elle un droit? En 1988, Thomas Donaldson, un docteur en mathématiques californien atteint d'une tumeur au cerveau, a demandé à la cour la permission d'être anesthésié et congelé avant sa mort. Il réclamait un «droit constitutionnel à la congélation pré-mortem» La cour a refusé. Donaldson est allé en appel et a perdu, le tribunal indiquant que toute personne qui aiderait le mathématicien à se faire congeler serait accusée de meurtre.

Cryonie humaine Bien que tout ce que affirment les institutions de cryonie humaine concernant le rôle de la nanotechnologie la réparation des tissus humains congelés appartient toujours à la science fiction, la congélation des humains s’avère une réalité : Près de 300 patients cryopréservés au monde dans l’azote liquide à - 196 °C suivant une technique de vitrification Kim Suozzi (suffering terminal Brain cancer) Morte le 17-01-2013 demeure congelée dans l’institution Alcor après avoir mené une campagne de financement

Cryonie humaine Le milliardaire américain Saul Kent, président de la Life Extension Foundation a révélé en 2004 les plans d'un grand Timeship Building de 180 millions où l'on conserverait en suspension cryogénique près de 10 000 «patients», mais aussi l'ADN de toutes les espèces menacées. Croisement entre Fort Knox et l'arche de Noé, on commencera à construire l'édifice en 2005. http://www.timeship.org/ “A whole-body preservation at Alcor costs $200,000.00. Cryonics Institute charges $28,000.00 for a whole-body preservation, but this fee does not include stand-by and transportation costs” La carte des membres inscrits pour une cryopréservation au Cryonics Institute, selon leur origine géographique

Aspect juridique En France, la cryonie est considérée comme un mode de sépulture et non comme un traitement médical. À ce titre, elle n'est pas tolérée car contrevenant à l'ordre public au même titre que l'embaumement  La personne qui est cryonisée n`a plus de droit à sa mort, à l'heure actuelle. Elle est légalement considérée morte. Aspect Ethique : Risque d’utiliser les organes des morts congelés dans le trafic d’organes Business du futur : Assurance de vie… Porte atteinte à la valeur de la personne humaine…… Une unité de stockage d'un cerveau à Kriorus, l'entreprise russe de cryonisation basée à Moscou.

Bibliographie VAUDANO Maxime, Congeler les morts,un business d’avenir? Le Monde.fr ,06.01.2014 Disponible sur : http://www.lemonde.fr/societe/article/2014/01/06/congeler-les-morts-un-business-d- avenir_4338389_3224.html Consulté le 10/04/2015 S A. La maladie, le malade et le médecin : esquisse d'une analyse psychosociale. In: Population, 15e année, n°4, 1960 pp. 613- 624. http://www.persee.fr/web/revues/home/prescript/article/pop_0032- 4663_1960_num_15_4_6675 Consulté le 10/04/2015 Les transformations du « colloque singulier » médecin/patient : quelques perspectives sociologiques, Colloque Les droits des malades et des usagers du système de santé, une législature, 1er mars 2007 Disponible sur : http://www.cso.edu/upload/pdf_actualites/bergeron-colloque-mars2007.pdf Consulté le 10/04/2015 PAYSANT François, Chapitre 2: Droits et Devoirs des médecins , Année universitaire 2011/2012 Université Joseph Fourier de Grenoble. Disponible sur: file:///C:/Documents%20and%20Settings/admin/Desktop/paysant_francois_p02%20(1).pdf Consulté le 10/04/2015 Droits des usagers de la santé, L’historique depuis 1945, http://www.sante.gouv.fr/historique,3993.html