L’ECG dans la cardiopathie ischémique Dr S. HAMDI Dr M.A. Azaiez Dr A. Elhraieche Service de cardiologie B de Monastir

Cas clinique Homme de 67 ans. Diabétique depuis 10 ans sous ADO. Néphropathie diabétique débutante. Douleurs thoraciques retrosternales de 30 mn. Sédation spontanée. Examen: sans particularité. ECG:

ECG Diagnostic?

Troubles de la repolarisation NSTEMI STEMI

Classification

Conduite immédiate? Aspirine VO et lettre à la consultation de cardiologie. DDC Aspirine, clopidogrel et héparine et transfert par le SAMU. Adresser aux urgences par ses propres moyens. Adresser au cardiologue de ville le plus proche.

Conduite immédiate Monitorage: ECG, FC, TA, SaO2. DDC Aspirine: 250-500 mg IV. DDC Anti-P2Y12: Clopidogrel: 300 à 600 mg VO. DDC Anti-Coa: HNF: 60 UI/Kg IV ou HBPM: 30mg IV. Transfert vers une USIC par le SAMU

Homme de 82 ans, douleurs thoraciques et lipothymie .

SCA sans sus-décalage de ST Probable occlusion du tronc commun. En effet, la dérivation VR explore la paroi basale du septum interventriculaire au-dessous des valves aortiques et pulmonaires et - au delà de la cavité ventriculaire - la face interne de l’apex et de la paroi latérale. Or la paroi basale du septum est irriguée par les premières branches septales de l’interventriculaire antérieure. C’est pourquoi une occlusion très proximale de l’IVA voire du tronc commun s’accompagne habituellement d’un sus-décalage de ST en VR. Cet infarctus est de très mauvais pronostic non traité rapidement

Femme de 45 ans

Préexcitation atrio-ventriculaire Syndrome de préexcitation. En cas de préexcitation, à la fois la dépolarisation et la repolarisation sont modifiées en raison du faisceau accessoire. L’ECG typique associe en dehors des crises : une onde delta, un PR court (< 120 ms), un élargissement du complexe ventriculaire (> 100 ms) et des anomalies de la repolarisation. Notez que les anomalies secondaires de la repolarisation sont discordantes (opposées) à la plus grande onde delta. On parle de « discordance appropriée ». Il n’y a pas lieu de rechercher une autre cause.

Femme de 62 ans, lipothymie

Intoxication digitalique, FA lente

Cas clinique Mme Z.N. 85 ans. HTA sous Hypril 20/12,5 depuis 15 ans. Diabète sous ADO depuis 15 ans, IN depuis 2 ans. Consulte aux urgences du CHU Monastir pour douleurs thoraciques retrosternales depuis 3 heurs.

ECG Expression électrique habituelle d’un infarctus transmural dans les premières heures. La reconnaissance d’un infarctus ST+ est cruciale car conduit à une prise en charge spécifique. Les critères diagnostiques ECG ont été redéfinis en 2012 [1]. Ils ne s’appliquent qu’en situation clinique compatible avec une ischémie prolongée. Le premier critère est un nouveau sus-décalage de ST au niveau du point J dans au moins deux dérivations contiguës ou adjacentes : en V2-V3 ≥ 0,2 mV (2 mm) chez l’homme après 40 ans (≥ 2,5 mV avant 40 ans) et ≥ 0,15 mV (1,5 mm) chez la femme ou ≥ 0,1 mV (1 mm) dans les autres dérivations. Ce critère manque de spécificité (cf. Sus-décalage de ST : étiologies) et de sensibilité. En effet, il existe d’authentiques infarctus évolutifs avec une élévation plus modeste du ST dans deux dérivations (ex. < 1 mm) ou une élévation > 1mm dans une seule dérivation, en particulier quand les QRS sont bas voltés ou l’onde R non proéminente. Cela s’observe principalement dans les territoires électriques inférieur, latéral-haut,basal ou ventriculaire droit. Dans les cas douteux, il est nécessaire de rechercher un miroir et de répéter les tracés pour détecter des changements dynamiques du segment ST (majoration du sus-décalage) et/ou des modifications du QRS (et en particulier l’apparition d’une onde Q) en faveur d’une nécrose évolutive. Le second critère est l’existence d’un nouveaubloc de branche gauche. Ce critère est retenu jusqu’à preuve du contraire car un retard thérapeutique pourrait être préjudiciable et qu’il est difficile de faire le diagnostic d’infarctus ST+ en cas de bloc gauche, sauf lorsqu’il existe des anomalies du ST-T qui diffèrent de ce qu’il est attendu (cf. Critères de Sgarbossa) [2]. Ce critère est de plus en plus controversé. En attendant de nouvelles recommandations, il paraît prudent d’exiger une perte de la discordance appropriée, avant de proposer une attitude invasive en urgence [4]. Le troisième critère est un sous-décalage de ST limité de V1 à V3, en particulier lorsque l’onde T est positive. Ce critère est paradoxal, mais il témoigne en fait d’un infarctus basaldont seul le miroir est visible sur un tracé douze dérivations. De plus, il manque de spécificité, mais le diagnostic peut être confirmé par l’enregistrement d’un sus-décalage de ST ≥ 0,5 mm dans au moins deux dérivations (voire une seule) de V7 à V9

ECG Diagnostic ? Territoire? Artère ?

Territoires ECG

ACT faisable en 90 mn, conduite immédiate ? DDC d’aspégic et de clopidogrel. DDC d’héparine. Transfert en salle de cathétérisme pour angioplastie primaire. Thrombolyse. Surveillance simple en USIC.

Délais

CAT devant un STEMI: Guidelines Centre ACT: 60 mn Centre NON ACT: acceptable 120 mn préférable 90 mn préférable 60 mn si <H2 et IDM étendu

Conduite immédiate Monitorage: ECG, FC, TA, SaO2. DDC Aspirine: 150–300 VO ou 80–150 mg i.v. DDC Anti-P2Y12: Clopidogrel: 75 mg VO. DDC Anti-Coa: HNF: 60 UI/Kg IV ou HBPM: 30mg IV. Métalyse: 1 ml/ 10 kg en 10 sec en IV.

Évolution

Évolution

Homme de 50 ans, douleurs th. H1

IDM AS SCA ST+. Le sus-décalage de ST est ≥ 2 mm en V2-V3 (avec fluctuation d'un battement à l'autre). Un bon signe pour le diagnostic d'infarctus est l'amplitude de T à base élargie qui dépasse T dans quatre dérivations précordiales

Évolution SCA ST+ H1 H1-H3 H3-H6 H6-H24 J3 3M

Homme de 25 ans, douleurs thoraciques H12 péricardite

Péricardite  la péricardite aiguë (ST+ concave de façon diffuse avec sous-décalage de PQ descendant…). Une myocardite peut mimer parfaitement un infarctus lorsqu’elle est limitée à un seul territoire coronaire et engendre des ondes Q profondes.

Diagnostic différentiel

Homme de 37 ans, douleurs thoraciques H5

CMH Le ST+ est trop concave et en V2-V3, les ondes T profondément inversées ou diphasiques ne correspondent pas avec un infarctus à H5. De plus, les QRS ne sont pas typiques d’un infarctus inférieur : ÂQRS incalculable au plan frontal car orthogonal (R=S), avec axe également incalculable en précordiales (R=S) avec des QRS géants en V2-V3 puis microvoltés en V5-V6. Ces QRS et cette repolarisation évoquent une anomalie du muscle (cardiomyopathie).

Homme de 45 ans, douleurs thoraciques atypiques

Syndrome de Brugada Syndrome de Brugada : le sus-décalage prononcé du segment ST en dôme et les ondes T négatives dans les dérivations V1 et V2 sont caractéristiques du type I.

Homme de 68 ans, douleurs thoraciques

SCA avec sus-décalage ST et BBG BBG et infarctus ST+. En effet, il existe une concordance du segment ST avec la polarité du QRS ce qui est un critère de Sgarbossa qui permet de retenir le diagnostic d'infarctus en phase aigu en présence d'un BBG (cf. Critère de Sgarbossa). Il existe aussi une majoration de discordance du ST qui est un critère moins spécifique.

BBG et PM Tracé ECG normal en cas de BBG ou de PM-VLa dépolarisation du ventricule droit masque d’éventuelles ondes Q.La repolarisation désynchronisée engendre dans toutes les dérivations un décalage ST/T de polarité opposée à celle du QRS. Ce phénomène est appelé «discordance appropriée».

Sgarbossa  Le score de Sgarbossa est positif lorsqu’il est égal ou supérieur à trois points. A, B, et C valables pour BBG A et C valables pour PM

Femme de 80 ans, oppression thoracique

IDM inférieur et BAV Chez cette patiente qui présente BAV III, rythme d'échappement jonctionnel et bloc de branche gauche, la discordance de repolarisation n'est pas appropriée : le segment ST et le QRS sont de même polarité (concordance) dans le territoire antéroseptal; de plus, le segment ST est isoélectrique dans le territoire inférieur (absence de discordance). Or la perte de la discordance appropriie est un signe majeur pour le diagnostic de SCA en présence d'un infarctus (cf. Critères de Sgarbossa). Il s'agissait bien d'un infarctus...

Messages à retenir Devant des douleurs thoraciques: Penser aux diagnostics différentiels ( anti-thrombotiques !!!!) Répéter les ECG si doute. Expliquer les douleurs. Avis du cardiologue.