J BEZ YM FLORES 12/05/ HTA 2011 « Des données épidémiologiques récentes à la prise en charge actualisée »

J BEZ YM FLORES 12/05/ HTA 2011 Données épidémiologiques récentes Données épidémiologiques récentes Objectifs du traitement Objectifs du traitement Quel anti-hypertenseur choisir ? Quel anti-hypertenseur choisir ? HTA « rebelle » : quel bilan ? HTA « rebelle » : quel bilan ? 2 items particuliers 2 items particuliers

J BEZ YM FLORES 12/05/ HTA 2011 Données épidémiologiques récentes Données épidémiologiques récentes Objectifs du traitement Objectifs du traitement Quel anti-hypertenseur choisir ? Quel anti-hypertenseur choisir ? HTA « rebelle » : quel bilan ? HTA « rebelle » : quel bilan ? 2 items particuliers 2 items particuliers

J BEZ YM FLORES 12/05/ Ezzati et al. Selected major risk factors and global and regional burden of disease.Lancet 2002: 360: Sous alimentation Eau non potable, insalubrité et manque d’hygiène Alcool Pas d’activité physique IMC élévé Alimentation faible en fruit et légumes Relation sex. non protégée Cholestérol Tabac Hypertension Millions de morts 7 millions Région en voie de dével. Région développée L’ hypertension est la première cause de mortalité dans le monde

J BEZ YM FLORES 12/05/ * Ezzati et al. Selected major risk factors and global and regional burden of disease.Lancet 2002: 360: PM Kearney et al. Global burden of hypertension : analysis of worldwide data. Lancet 2005: 365: L’hypertension artérielle, le tueur N° : 2005 : 972 millions d’hypertendus ; 25% de la population mondiale 972 millions d’hypertendus ; 25% de la population mondiale 2025 : 2025 : 1500 millions d’hypertendus ; 30% de la population 1500 millions d’hypertendus ; 30% de la population 1ère cause de mortalité dans le monde 1ère cause de mortalité dans le monde 7 millions de décès/an * 7 millions de décès/an * Deux facteurs favorisent l’augmentation de la prévalence : Deux facteurs favorisent l’augmentation de la prévalence : Vieillissement de la population Vieillissement de la population Epidémie d’obésité Epidémie d’obésité

J BEZ YM FLORES 12/05/ Adapté de Dzau V Circulation 2006 ; 114: HTA Dyslipidémie Diabète et autres facteurs de risque Athérosclérose et HVG Infarctus du myocarde Remodelage de la paroi ventriculaire Dilatation du VG Insuffisance cardiaque congestive IC terminale et décès Les complications cardio-vasculaires de l’HTA ou le continuum cardiovasculaire

J BEZ YM FLORES 12/05/ L’hypertension artérielle en France Chiffre officiel 7 millions Chiffre officiel 7 millions Progression : 2.4 millions en 5 ans Progression : 2.4 millions en 5 ans

J BEZ YM FLORES 12/05/ L’hypertension artérielle en France HTA non diagnostiquée 31 % HTA non diagnostiquée 31 % HTA diagnostiquée non traitée 17 % HTA diagnostiquée non traitée 17 % HTA diagnostiquée, traitée, mais insuffisamment contrôlée 29 % HTA diagnostiquée, traitée, mais insuffisamment contrôlée 29 %

J BEZ YM FLORES 12/05/ L’hypertension artérielle en France 100 – 31 – 17 – 29 = ?? 100 – 31 – 17 – 29 = ??

J BEZ YM FLORES 12/05/ L’hypertension artérielle en France 23 % HTA diagnostiquées, traitées, et controlées 23 % HTA diagnostiquées, traitées, et controlées

J BEZ YM FLORES 12/05/ Lewington et al. Age-specific relevance of usual blood pressure to vascular mortality: a meta-analysis of individual data for one million adults in 61 prospective studies. Lancet 2002 ; 360 : 1903–13. * Individus âgés de 40–69 ans Risque de mortalité CV PAS/PAD (mmHg)‏ Le risque de mortalité cardiovasculaire double pour chaque augmentation de PAS/PAD de 20/10 mmHg

J BEZ YM FLORES 12/05/ HTA 2011 Données épidémiologiques récentes Données épidémiologiques récentes Objectifs du traitement Objectifs du traitement Quel anti-hypertenseur choisir ? Quel anti-hypertenseur choisir ? HTA « rebelle » : quel bilan ? HTA « rebelle » : quel bilan ? 2 items particuliers 2 items particuliers

J BEZ YM FLORES 12/05/ Objectifs du traitement Le plus bas possible … Le plus bas possible … En traitant en même temps les autres facteurs de risque En traitant en même temps les autres facteurs de risque

J BEZ YM FLORES 12/05/ Objectifs du traitement PA au moins inférieure à 140/90 PA au moins inférieure à 140/90 Au moins inférieure à 130/80 diabétique – AVC – infarctus – insuffisance rénale - protéinurie Au moins inférieure à 130/80 diabétique – AVC – infarctus – insuffisance rénale - protéinurie

J BEZ YM FLORES 12/05/ Définitions et classification < 90 età partir de 140HTA systolique isolée à partir de 110 et/ouà partir de 180HTA grade et/ou HTA grade et/ou HTA grade et/ou Normale haute et/ou Normale < 80 et < 120Optimale diastoliquesystoliquecatégorie

J BEZ YM FLORES 12/05/ Stratification du risque Facteurs de risque Facteurs de risque Atteinte des organes cibles Atteinte des organes cibles Diabète Diabète Maladie cardio-vasculaire ou rénale patente Maladie cardio-vasculaire ou rénale patente

J BEZ YM FLORES 12/05/ FACTEURS DE RISQUE NIVEAU DE PA SYSTOLIQUE ET DIASTOLIQUE NIVEAU DE PA SYSTOLIQUE ET DIASTOLIQUE AGE H > 55 F > 65 AGE H > 55 F > 65 CT > 1.9 OU LCL > 1.15 OU HDL 1.5 CT > 1.9 OU LCL > 1.15 OU HDL 1.5 GLYCEMIE GLYCEMIE OBESITE Périmètre Abdominal > 102 (H) 88 (F)‏ OBESITE Périmètre Abdominal > 102 (H) 88 (F)‏ ATCF FAMILIAUX PRECOCES H < 55 F < 65 ATCF FAMILIAUX PRECOCES H < 55 F < 65

J BEZ YM FLORES 12/05/ ATTEINTE DES ORGANES CIBLES HVG électrique ou échographique HVG électrique ou échographique EIM > 0.9 MM OU PLAQUE CAROTIDIENNE EIM > 0.9 MM OU PLAQUE CAROTIDIENNE ATTEINTE RENALE DFG - MICROALBUMINERIE ATTEINTE RENALE DFG - MICROALBUMINERIE

J BEZ YM FLORES 12/05/ Importance d’une prise en charge globale du patient hypertendu et notamment des facteurs de risque traitables (1;2)‏ 1-HAS 2005 : Prise en charge des patients adulte atteints ‘HTA essentielle Actualisation recommandations 2-Emberson et al. Eur Heart J ; 25 : % Réduction de PA 10%Réduction du cholestérol total +45% Réduction des MCV =

J BEZ YM FLORES 12/05/ HTA 2011 Données épidémiologiques récentes Données épidémiologiques récentes Objectifs du traitement Objectifs du traitement Quel anti-hypertenseur choisir ? Quel anti-hypertenseur choisir ? HTA « rebelle » : quel bilan ? HTA « rebelle » : quel bilan ? 2 items particuliers 2 items particuliers

J BEZ YM FLORES 12/05/ Choix des antihypertenseurs Les principaux effets bénéfiques sont dus à … Les principaux effets bénéfiques sont dus à …

J BEZ YM FLORES 12/05/ Choix des antihypertenseurs Les principaux effets bénéfiques sont dus à … la baisse de la PSA Les principaux effets bénéfiques sont dus à … la baisse de la PSA

J BEZ YM FLORES 12/05/ Choix des antihypertenseurs Toujours en 1 er : modifications hygiéno- diététiques Toujours en 1 er : modifications hygiéno- diététiques 5 principales classes : diurétiques, inhibiteurs calciques, IEC, antagonistes des récepteurs de l’angiotensine 2, béta- bloquants 5 principales classes : diurétiques, inhibiteurs calciques, IEC, antagonistes des récepteurs de l’angiotensine 2, béta- bloquants

J BEZ YM FLORES 12/05/ Choix des antihypertenseurs Expériences précédentes Expériences précédentes Effet des médicaments sur les facteurs de risque Effet des médicaments sur les facteurs de risque Atteinte organes cibles Atteinte organes cibles Autres pathologies / thérapeutiques éventuelles (contre-indications / interactions)‏ Autres pathologies / thérapeutiques éventuelles (contre-indications / interactions)‏ Coût Coût

J BEZ YM FLORES 12/05/ Choix des antihypertenseurs : préférences en fonction du contexte HVG : IEC/ICa/ARA HVG : IEC/ICa/ARA PATHOLOGIE RENALE : IEC/ARA PATHOLOGIE RENALE : IEC/ARA AVC : tous AVC : tous INFARCTUS : BB/IEC INFARCTUS : BB/IEC INSUFFISANCE CARDIAQUE : Diurétiques, BB, IEC, ARA, anti- aldostérones INSUFFISANCE CARDIAQUE : Diurétiques, BB, IEC, ARA, anti- aldostérones Dysfonction VG : IEC Dysfonction VG : IEC

J BEZ YM FLORES 12/05/ Choix des antihypertenseurs : préférences en fonction du contexte Diabète : IEC/ARA Diabète : IEC/ARA Sujet noir : diurétiques, Ica Sujet noir : diurétiques, Ica Grossesse : ICa, BB, Méthyldopa Grossesse : ICa, BB, Méthyldopa

J BEZ YM FLORES 12/05/ Choix des antihypertenseurs : préférences en fonction du contexte Béta-bloquants à éviter si syndrome métabolique ou à haut risque de développer un diabète Béta-bloquants à éviter si syndrome métabolique ou à haut risque de développer un diabète

J BEZ YM FLORES 12/05/ CAS PARTICULIERS SUJETS AGES 1 ère intention classiquement diurétiques ou Ica 1 ère intention classiquement diurétiques ou Ica En fait bloqueurs du système rénine- angiotensine également utilisables En fait bloqueurs du système rénine- angiotensine également utilisables Doses initiales faibles mais même objectif thérapeutique Doses initiales faibles mais même objectif thérapeutique A priori pas de raison d’interrompre A priori pas de raison d’interrompre Méfiance ++ sur-traitement et iatrogénie Méfiance ++ sur-traitement et iatrogénie

J BEZ YM FLORES 12/05/ CAS PARTICULIERS HTA CHEZ LA FEMME Eviter IEC et ARA si « risque » de grossesse Eviter IEC et ARA si « risque » de grossesse CO œstrogènes même à faible dose majorent le risque d’HTA, d’AVC, d’infarctus CO œstrogènes même à faible dose majorent le risque d’HTA, d’AVC, d’infarctus THS augmente risque d’accidents coronariens, d’accidents thrombo- emboliques, d’AVC THS augmente risque d’accidents coronariens, d’accidents thrombo- emboliques, d’AVC

J BEZ YM FLORES 12/05/ Choix des antihypertenseurs Il est souvent nécessaire d’avoir recours à plus d’un médicament … Il est souvent nécessaire d’avoir recours à plus d’un médicament …

J BEZ YM FLORES 12/05/ Choix des antihypertenseurs Il est souvent nécessaire d’avoir recours à plus d’un médicament … Il est souvent nécessaire d’avoir recours à plus d’un médicament … … il est donc inutile d’insister sur le choix de la première classe thérapeutique à utiliser … il est donc inutile d’insister sur le choix de la première classe thérapeutique à utiliser

J BEZ YM FLORES 12/05/ Bakris et al. Am J Med 2004 ; 116 (5A) : 30S– 8. Dahlof et al. Lancet 2005 ; 366 : 895  Nombre moyen d’antihypertenseurs nécessaires pour atteindre les objectifs de PAS Nombre de médicaments

J BEZ YM FLORES 12/05/ patients sur 10 nécessitent au moins une bithérapie pour obtenir un contrôle tensionnel. 7 patients sur 10 nécessitent au moins une bithérapie pour obtenir un contrôle tensionnel.

J BEZ YM FLORES 12/05/ Enquête FLAHS French League Against Hypertension Survey – Analyse pour 1034 hypertendus traités En % des patients traités Les bithérapies antihypertensives au coeur des prescriptions Utilisation des anti-hypertenseurs en 2009 Analyse de l’utilisation des traitements

J BEZ YM FLORES 12/05/ Avantages des Associations d’antihypertenseurs en monoprise Une simplification du traitement antihypertenseur Une simplification du traitement antihypertenseur Une observance favorisée et optimisée Une observance favorisée et optimisée Un taux de contrôle amélioré par l’observance Un taux de contrôle amélioré par l’observance Une synergie et complémentarité des modes d’action au profit de la baisse des chiffres tensionnels Une synergie et complémentarité des modes d’action au profit de la baisse des chiffres tensionnels

J BEZ YM FLORES 12/05/ Association fixe d’antihypertenseurs amélioration de l’observance du traitement au long terme Association fixe (Valsartan/HCTZ)‏ (n=8,150)‏ Association libre (Valsartan + HCTZ)‏ (n=561)‏ Observance à 12 mois (patients toujours sous traitement à 12 mois)‏ 0 % 20 % 40 % 60 % 19 % p < % Jackson K et al. Value Health Suppl 2006;9:A363.

J BEZ YM FLORES 12/05/ Atteinte des objectifs tensionnels et observance Yiannakopoulou EC et al. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil. 2005;12(3): Patients atteignant l’objectif tensionnel < 140/90 mmHg (%)‏ p < 0,005 75,3 % 10,2 % Patients observants Patients non observants Etude observationnelle (n = 1000)‏

J BEZ YM FLORES 12/05/ HTA 2011 Données épidémiologiques récentes Données épidémiologiques récentes Objectifs du traitement Objectifs du traitement Quel anti-hypertenseur choisir ? Quel anti-hypertenseur choisir ? HTA « rebelle » : quel bilan ? HTA « rebelle » : quel bilan ? 2 items particuliers 2 items particuliers

J BEZ YM FLORES 12/05/ Bilan systématique Glycémie à jeun Glycémie à jeun CT LDL HDL triglycérides CT LDL HDL triglycérides Uricémie Uricémie Kaliémie Kaliémie Créatinine + clairance Créatinine + clairance Hémoglobine hématocrite Hémoglobine hématocrite Microalbuminurie Microalbuminurie ECG ECG

J BEZ YM FLORES 12/05/ Examens conseillés Echocardiographie Echocardiographie Echodoppler carotidien Echodoppler carotidien Automesure ou MAPA Automesure ou MAPA

J BEZ YM FLORES 12/05/ A priori aucun autre examen n’est nécessaire d’emblée Enquête étiologique uniquement au stade de l’ « HTA rebelle »

J BEZ YM FLORES 12/05/ HTA REBELLE Attention à la définition !! Attention à la définition !!

J BEZ YM FLORES 12/05/ HTA REBELLE Attention à la définition !! Attention à la définition !! Echec d’une trithérapie avec bloqueur du SRAA + thiazidique + anti-calcique (moins de 20 %)‏ Echec d’une trithérapie avec bloqueur du SRAA + thiazidique + anti-calcique (moins de 20 %)‏

J BEZ YM FLORES 12/05/ HTA REBELLE 1. Vérifier / MAPA … 30 % en moins ! 2. Observance 3. Orienter le bilan étiologique

J BEZ YM FLORES 12/05/ HTA REBELLE 1. Vérifier / MAPA … 30 % en moins ! 2. Observance 3. Orienter le bilan étiologique HTA VASCULAIRE HTA VASCULAIRE HTA METABOLIQUE HTA METABOLIQUE HTA / MALADIE ENDOCRINIENNE HTA / MALADIE ENDOCRINIENNE HTA FAMILIALE HTA FAMILIALE

J BEZ YM FLORES 12/05/ HTA VASCULAIRE Patient volontiers agé, fumeur, avec antécédents athéro-thrombotiques

J BEZ YM FLORES 12/05/ HTA METABOLIQUE Patient présentant un syndrome métabolique Patient présentant un syndrome métabolique

J BEZ YM FLORES 12/05/ HTA VASCULAIRE/METABOLIQUE Sténose athéromateuse des artères rénales Sténose athéromateuse des artères rénales Nephropathie vasculaire Nephropathie vasculaire Syndrome d’apnée du sommeil Syndrome d’apnée du sommeil

J BEZ YM FLORES 12/05/ HTA ENDOCRINIENNE/FAMILIALE Causes iatrogènes (oestro-progestatifs, reglisse …)‏ Causes iatrogènes (oestro-progestatifs, reglisse …)‏ Angioscanner surrénalien et des artères rénales (plutôt que les dosages hormonaux)‏ Angioscanner surrénalien et des artères rénales (plutôt que les dosages hormonaux)‏

J BEZ YM FLORES 12/05/ HTA 2011 Données épidémiologiques récentes Données épidémiologiques récentes Objectifs du traitement Objectifs du traitement Quel anti-hypertenseur choisir ? Quel anti-hypertenseur choisir ? HTA « rebelle » : quel bilan ? HTA « rebelle » : quel bilan ? 2 items particuliers 2 items particuliers

J BEZ YM FLORES 12/05/ INERTIE THERAPEUTIQUE L’intensification du traîtement ne survient que pour 15 % des HTA non controlées L’intensification du traîtement ne survient que pour 15 % des HTA non controlées PSA systolique entre 140 et 159, nombre de traitements, présence de pathologies associées PSA systolique entre 140 et 159, nombre de traitements, présence de pathologies associées Corrélation étroite avec non-observance ! Corrélation étroite avec non-observance !

J BEZ YM FLORES 12/05/ HTA MASQUEE PSA normale en consultation mais anormale / MAPA-automesure PSA normale en consultation mais anormale / MAPA-automesure 15 à 40 % hypertendus 15 à 40 % hypertendus Age - diabète type 2 – sexe masculin Age - diabète type 2 – sexe masculin Valeur pronostique ++ Valeur pronostique ++

J BEZ YM FLORES 12/05/ « Take-home message » 1. Ne pas sous estimer le risque ; ne pas se contenter d’un résultat « correct » 2. Ne pas se tromper dans le bilan, bien cibler les examens … et le moment de leurs indications 3. Ne pas hésiter à majorer le traîtement en gardant en tête l’écueil de l’observance 4. Prendre en charge le risque global