Agence Nationale d’Appui à la Performance des établissements de santé et médico-sociaux ORGANISATION ET FONCTIONNEMENT DE GROUPES DE TRAVAIL

Exemples de modélisation d’organisation de groupes de travail 2 Les diapositives suivantes présentent des modélisations d’organisation de groupes de travail par thématique. Elles recensent les questions-clés à traiter dans chaque groupe de travail, les participants, l’organisation (fréquence, pilote). Attention : chacune de ces données est illustrative et est à adapter en fonction des particularités locales. Les groupes de travail présentés sont les suivants : Groupe 1 « Filière gérontologique » Groupe 3 « Repérage de la fragilité et évaluation gériatrique » Groupe 4 « Prévention »

3 Groupe « filière gérontologique » Questions clés Comment rendre opérationnelle et effective une filière gérontologique complète (définition et périmètre) impliquant la totalité des acteurs ? Comment améliorer le lien établissements / ville / hôpital ? Comment faciliter l’accès direct en court séjour gériatrique/SSR ou HAD ? (Permettre le contact d’une expertise gériatrique de la filière ?) Comment éviter les hospitalisations injustifiées médicalement ? Quelles actions en amont au domicile et en EHPAD ? Comment améliorer les sorties d’hospitalisations (notamment l’identification des PA pour lesquelles le retour à domicile pourra présenter des difficultés et organisation avec les acteurs des modalités de retour au domicile) ? Qui organise l’accompagnement à domicile : effectivité et articulation des intervenants? Comment faciliter les entrées directes, sans passage par les urgences, en court séjour et en SSR ? Quelle place dans le parcours des PA des dispositifs spécifiques de prise en charge (Equipe mobile psycho gériatrique, UHR, UCC, USLD...)? Quel bilan de l’expertise mobile en soins palliatifs ? Quelles évolutions sont nécessaires ? Comment renforcer les liens entre la psychiatrie et les ESMS ? Quelle utilisation, quel recours à l’HAD par les EHPAD ? Quelle place dans le parcours des PA de l’offre alternative d’accueil (AJ, AT, accueil de nuit, solutions de répit) ? Cette offre est-elle suffisante ? Son développement est-il nécessaire ? Pourquoi ? Quelle organisation des soins et de l’accompagnement en EHPAD : - effectivité des projets personnalisés ? - mise en place du DLU (dossier de liaison d’urgence) ? - contractualisation avec les PS intervenants au sein de l’EHPAD ? - rôle du médecin coordonnateur ? - effectivité des Commissions de Coordination Gériatrique ? - formations des professionnels ? - liens entre médecins généralistes et médecins hospitaliers ? - organisation de nuit ? Questions devant être obligatoirement traitées par le groupe Groupe existant filière gériatrique EHPAD / Foyer Logement SSIAD HAD URPS médecins, kiné, IDE, pharmaciens Réseau MAIA CG (Direction PA/PH) CCAS SAAD Pôle de coordination SSR Plateforme des aidants DRSM Etc.. Participants potentiels Sous-groupes en fonction des besoins Organisation et pilotage du groupe et des sous-groupes par l’ARS 2 à 3 réunions par sous-groupes Modalités organisationnelles Le calendrier précis et le nombre de réunions sont à définir. En fonction des thématiques et des particularités locales, le pilotage des groupes peut être assuré par un autre acteur institutionnel (Conseil général par exemple) ou un acteur terrain (directeur de structure par exemple). Dans ce cas, des lettres de mission délégant ce pilotage peuvent être fournies au(x) pilote(s).

4 Groupe « repérage de la fragilité - évaluation gériatrique » Questions clés Définition, repérage et évaluation de la fragilité ? Comment développer les compétences de l’ensemble des acteurs en terme de repérage PA/pré fragilité / fragilités (formations, outils,...) ? Quel recueil d’informations dans le cadre du repérage et selon les lieux de prise en charge : au sein du parcours intra hospitalier, en EHPAD, à domicile (suivi et analyse d’indicateurs de perte autonomie) ? Quelle expertise gériatrique selon les lieux de prise en charge : en établissement de santé, en EHPAD, à domicile, ? Comment amener l’expertise gériatrique appropriée dans chacun de ces lieux de prise en charge ? Comment développer la pratique de l’évaluation gériatrique au sein des ES (suite au repérage et pré opératoire) ? Comment développer la pratique de l’évaluation gériatrique standardisée dans les EHPAD ? Questions devant être obligatoirement traitées par le groupe Réseau CLIC MAIA CG (direction PA/PH) CARSAT (volet évaluation ARDH) CCAS URPS médecins, IDE, MK, pharmaciens ES EHPAD/ Foyer Logement SSIAD SSAD Expertise gériatrique Usagers Sous-groupes en fonction des besoins Organisation et pilotage du groupe par l’ARS et le Conseil général 2 à 3 réunions du groupe prévue sur 3 mois Participants potentiels Modalités organisationnelles

5 Groupe « prévention » Questions clés Comment agir sur les quatre facteurs majeurs d’hospitalisation de la population âgée ? Problèmes liés aux médicaments, dénutrition, dépression et chutes. Recensement des actions déjà existantes (porteur, public cible, thématique, financements, suivi, etc.) Quels besoins de prévention recensés sur le territoire? En fonction : Quelles actions mettre en place en matière de réductions des risques iatrogéniques? à l’hôpital à l’admission, pendant et à la sortie (conciliation médicamenteuse,...) ? en EMS ? à domicile ? Quelles actions mettre en place sur le territoire pour la prévention de la dénutrition? Quelles actions mettre en place sur le territoire pour la prévention des chutes ? Quelles actions mettre en place sur le territoire pour la prévention des dépressions? Quels dispositifs de télésurveillance à domicile sont déployés sur le territoire ? Quels dispositifs sont développés pour la santé des aidants familiaux ? Questions devant être obligatoirement traitées par le groupe Réseau CLIC MAIA CG (direction PA/PH) CARSAT (volet évaluation RDH) CCAS URPS médecins, IDE, MK, pharmaciens ES EHPAD/FL SSIAD SSAD Expertise gériatrique Plateforme des aidants Usagers Le groupe entier pour le recensement de l’existant puis des sous-groupes pour la définition d’actions de prévention en fonction de la thématique. Organisation et pilotage du groupe par l’ARS Autant de réunions que nécessaire Participants potentiels Modalités organisationnelles