Le « Pacte territoire-santé » Les 12 engagements de Marisol Touraine, ministre des affaires sociales et de la santé, pour lutter contre les déserts médicaux

L’accès à la santé en région PACA Contexte et enjeux : densité médicale la plus élevée de France pour les généralistes et spécialistes mais vieillissement des professionnels de santé plus accentué que dans d’autres régions nécessité de procéder à des recrutements de maîtres de stage pour la formation en médecine générale inégalité de répartition géographique des professionnels de santé dans la région nécessité d’améliorer l’accès géographique dans les zones rurales inégalité d’accès économique et socioculturel dans les zones urbaines défavorisées Territoires en difficulté : 18 zones fragiles dans le SROSA zonage complété par une classe de zones dites « à risques » qui concerne 23 zones rurales et 282 quartiers prioritaires de la politique de la ville

Les Espaces de santé de proximité

1 pacte, 3 objectifs, 12 engagements Changer la formation et faciliter l’installation des jeunes médecins engagement 1 : un stage en médecine générale pour 100% des étudiants engagement 2 : 1 500 bourses d’engagement de service public d’ici 2017 engagement 3 : 200 praticiens territoriaux de médecine générale dès 2013 engagement 4 : un « référent installation » unique dans chaque région Transformer les conditions d’exercice des professionnels de santé engagement 5 : développer le travail en équipe engagement 6 : rapprocher les maisons de santé des universités engagement 7 : développer la télémédecine engagement 8 : accélérer les transferts de compétence Investir dans les territoires isolés engagement 9 : garantir un accès aux soins urgents en moins de 30 minutes d’ici 2015 engagement 10 : permettre aux professionnels hospitaliers et salariés d’appuyer les structures ambulatoires engagement 11 : adapter les hôpitaux de proximité et responsabiliser les centres hospitaliers de niveau régional à l’égard de leur territoire engagement 12 : conforter les centres de santé

I- Changer la formation et faciliter l’installation de jeunes médecins Un stage en médecine générale pour 100% des étudiants d’ici 2017 Difficulté : de cumuler les cours à la faculté et un stage chez un médecin généraliste à mobiliser les médecins pour qu’ils deviennent MDS Pour réaliser l’objectif: des travaux sont en cours au ministère: - concertation en cours sur la rémunération des maîtres de stage en centre de santé (échéance fin 2013) - évolution de la maquette de formation: stages en médecine de ville seront désormais possible en pédiatrie, ophtalmologie et cardiologie - création d’une indemnité compensatrice pour les déplacements des étudiants et internes (130€/mois si la distance parcourue est supérieure à 15km de la faculté ): publication des textes pour les internes le 06/03/2014 et prochainement pour les étudiants De plus il convient : - accélérer la recherche des maîtres de stage en lien avec la faculté de médecine Exemple d’actions concrètes dans les départements alpins

I- Changer la formation et faciliter l’installation de jeunes médecins 1 500 contrats d’engagement de service public d’ici 2017 Il s’agit de verser une bourse aux étudiants en contre partie d’un engagement à s’installer en zone démédicalisée. Cette disposition est assouplie et étendue aux chirurgiens-dentistes. Difficulté : la réticence à l’engagement Pour y parvenir : assouplissement des conditions de sortie du dispositif (Ministère, fait), poursuite de la communication, présence ARS à la réunion de choix des stages. En PACA : nombre de contrats signés annuellement au regard du quota autorisé En PACA pour l’ année universitaire 2012-2013 : 7 contrats signés pour 25 autorisés (subdivision de Nice: 4 signés sur 5 autorisés et subdivision de Marseille: 3 signés sur 20 autorisés) Arrêté du 28 août 2013 fixe le nombre d’ étudiants en odontologie: 3 pour la subdivision d’Aix-Marseille 3 pour la subdivision de Nice Objectif déjà atteint

I- Changer la formation et faciliter l’installation de jeunes médecins 5 praticiens territoriaux de médecine générale (PTMG) dès 2013 Contrat signé entre l’ARS et le PTMG (sur la base du contrat type) Durée : 1 an renouvelable dans la limite de 2 ans Médecin collaborateur libéral ou médecin installé en cabinet libéral depuis moins d ’un an ou non installé Temps plein ou temps partiel Garantie de rémunération de 6 900€ brut si le PTMG réalise au moins 165 consultations par mois Implantation territoriale: zones fragiles et à risques du SROSA dont les 282 quartiers prioritaires de la ville Difficultés: faible nombre de primo installations, incitation financière peu attractive 4 contrats signés sur 5 au 31/12/2013.

I- Changer la formation et faciliter l’installation de jeunes médecins Un référent installation unique dans chaque région afin de faciliter les démarches d’installation - un référent régional : Elodie AGOPIAN - des relais départementaux de l’ARS La PAPS apportera des informations claires sur les aides à l’installation, les démarches à effectuer, les maisons de santé... Ainsi, au niveau de la délégation territoriale, nous alimentons cette plateforme dès lorsque nous disposons de renseignements susceptibles d’intéresser les internes ou les jeunes médecins (exemple les conventions d’aides pour les internes, les contacts locaux utiles pour l’obtention de ces aides) De même nous communiquons systématiquement les coordonnées de la plateforme à nos interlocuteurs http://www.paca.paps.sante.fr/

II- Transformer les conditions d’exercice des professionnels de santé Développer le travail en équipe Cet engagement concerne la rémunération des équipes de soins en contre partie d’actions de prévention, d’éducation thérapeutique, de coopération et de coordination territoriale. Prolongation d’un an des ENMR: 150 sites supplémentaires Engagement de la négociation conventionnelle sur la rémunération d’équipe en 2014 (art. 45 LFSS 2013) En PACA : nombre de maisons de santé pluriprofessionnelles (MSP-MRS)/ pôles de santé ouverts En PACA : 22 structures ouvertes nombre de projets de MSP ou pôle de santé accompagnés par l’ARS dont la plupart est co-financée par le conseil régional En PACA : 23 en projet nombre de structures bénéficiant des nouveaux modes de rémunération En PACA : 1 (pôle de santé dans le 05 dans le cadre de la coordination et l’éducation thérapeutique) nombre de centres de santé polyvalents: 23 Le principe : Une équipe pluri professionnelle (professionnels médicaux et para médicaux) se regroupe en un même lieu pour prendre en charge les patients de façon globale, de la prévention à l’orientation dans le système de soins. Généralement les maisons de santé sont implantées dans une zone géographique où l’offre de soins risque à terme d’être fragilisée. Toutefois, elles peuvent également se développer sur des territoires où l’offre de soins n’est pas déficitaire mais sur lesquels il paraît nécessaire d’améliorer le parcours de santé des patients pris en charge. Ce dispositif correspond par ailleurs à une attente des jeunes médecins qui ne veulent plus travailler seuls. En PACA, il existe 2 dénominations pour les maisons de santé : Les maisons de santé pluri professionnelles labellisées ARS lorsqu’ elles sont bénéficié d’un accompagnement de l’ARS dans le diagnostic territorial, l’aide au démarrage du projet. Cet accompagnement est réalisé, pour le compte de l’ARS, par l’Observatoire Régional des Urgences - Les maisons régionales de santé labellisées conseil régional lorsqu’elles bénéficient d’un accompagnement par le conseil régional. L’accompagnement des porteurs de projet dans les phases de diagnostic et de conduite de projet est réalisé par l’Observatoire Régional de la Santé et le Comité Régional d’Education pour la Santé. Ces 2 dispositifs s’intègrent dans le champ de l’offre de santé et services de proximité dont la coordination est assurée par la Commission de Coordination de l’Offre de de Proximité. Les projets sont soumis à cette commission co-pilotée par l’ARS et la Préfecture de région et associant le conseil régional, les conseillers généraux, les préfets des départements, l’URPS ainsi que des représentants des communes. Les projets retenus peuvent bénéficier d’un accompagnement méthodologique et d’une aide au démarrage des projets (ARS), de crédits d’investissement (Etat, collectivités territoriales)

II- Transformer les conditions d’exercice des professionnels de santé

II- Transformer les conditions d’exercice des professionnels de santé

II- Transformer les conditions d’exercice des professionnels de santé Rapprocher les maisons de santé des universités L ’hôpital ne doit pas être le lieu unique de la formation. Il s ’agit donc de rapprocher les maisons de santé des universités pour développer le vivier des terrains de stage. Il s ’agit également d ’accompagner l’essor de la filière universitaire par la création de terrain de recherche et d ’enseignement pour la MG. En PACA, il existe 3 modalités de financement des postes de chef de clinique universitaire en médecine générale: le dispositif de droit commun: 4 en PACA: Marseille, Vedène, Nice, Roquefort les Pins un dispositif financé par le conseil régional : 2 postes sont financés avec un exercice en MSP dans la Vallée du Champsaur et 1 poste à l’ORS. un dispositif financé par le CG06 : ce professionnel interviendra dans la future MSP implantée à Roquesteron Tous les projets de maison de santé ont vocation à être terrains de stage.

II- Transformer les conditions d’exercice des professionnels de santé Développer la télémédecine (et plus particulièrement dans le domaine de la dermatologie) Les contrats de télémédecine impliquant la médecine de ville La DT 04 a organisé fin 2011 une réunion départementale sur ce thème avec le CG, le CDOM,; la CPAM; la MSA; l’ORUPACA; l’EPS de Castellane il en est ressorti que le développement de la télémédecine pouvait s’envisager en priorité au sein des établissements hospitaliers et voir en EHPAD bien structurés. Car le développement de la télémédecine en cabinet libéral présentait de nombreux freins tant organisationnels que financiers. Projets mis en place:s’en dehors des avec les partenaires la télém

II- Transformer les conditions d’exercice des professionnels de santé Accélérer les transferts de compétence (et plus particulièrement dans la filière ophtalmologie) En PACA : Quatre protocoles ont été autorisés par le directeur de l’Agence régionale de santé dont 1 qui est totalement opérationnel. Il est né à l’initiative des professionnels de santé exerçant à l’Institut Paoli-Calmettes et concerne la pratique de myélogrammes. Les trois autres sont des protocoles autorisés par d'autres régions et dupliqués en région PACA par le directeur de l'ARS il s'agit des protocoles suivants: Réalisation de Bilan Uro-Dynamique (BUD) par une infirmière experte en urologie en lieu et place d'un médecin Protocole de coopération entre ophtalmologiste et orthoptiste : transfert par l'ophtalmologiste de la prescription médicale des actes dispensés par l'orthopiste Prélèvements de cornées dans le cadre de prélèvements de tissus et / ou de prélèvements multi organes sur personnes décédées Extension du protocole Asalee

III- Investir dans les territoires isolés Garantir un accès aux soins urgents en moins de 30 minutes d’ici 2015 En PACA: % de la population à moins de 30 minutes d’un service d ’urgence En PACA: 98% 23 médecins correspondant de SAMU (MCS) ont été déployés sur la région fin 2013 dont 18 dans les Hautes-Alpes et 55 devraient l’être d’ici la fin de l’année 2014, permettant ainsi d’améliorer la prise en charge des soins urgents. Les médecins libéraux ont été sensibilisés à la problématique des MCS. Une convention régionale type tripartite a été élaborée. -Un MCS est un médecin qui participe à l’aide médicale urgente dans les territoires isolés, à la demande du SAMU centre 15, donc sur des situations expertisées par le SAMU, en première intention, dans l’attente de l’arrivée d’un SMUR ( véhicule avec l’équipe médicale proveannt du service des urgences le plus proche). Il est formé à l’urgence et permet ainsi de réduire les délais de réponse à l’urgence par une prise en charge de proximité et de qualité. -La DT a déjà travaillé sur ce dispositif en 2007 mais à l’époque il y avait un certain nombre de points concernant la couverture assurantielle des médecins et leur statut qui nécessitaient restaient à clarifier. Le Ministère a apporté mi 2013 un nouvel éclairage sur cette thématique. La DT04 a donc établi la liste des communes du département éloignées de plus de 30 minutes des services d’urgence en lien avec la liste des communes du SDIS . Ensuite nous avons regroupé ces communes par secteurs de garde médicale, là où il y a un médecin de garde la nuit. Nous avons ainsi répertorié 11 secteurs de garde régulés par le SAMU 04. Tous les médecins concernés ont été invités à se prononcer sur leur intérêt ou non à ce dispositif qui est basé sur le volontariat. Nous les avons ensuite rencontrés fin septembre en présence de l’Ordre, de la CPAM, du SAMU, de la direction du CHDLB et du SDIS. Ceci a permis d’échanger sur leur questionnement. Donc nous continuons d’avancer sur ce dispositif qui intervient en complémentarité de celui des médecins sapeurs pompiers. D’ailleurs ceux-ci peuvent tout à fait cumuler les deux missions s’ils le souhaitent sous réserve de faire la formation requise par le dispositif MCS.

III- Investir dans les territoires isolés Permettre aux professionnels hospitaliers et salariés d’appuyer les structures ambulatoires Il s’agit de signer des conventions entre les ARS et les établissements hospitaliers, les centres de santé et les organismes mutualistes prévoyant la mise à disposition de médecins salariés qui iront exercer en ambulatoire dans les territoires les plus fragiles. Réponse à 2 types de besoin: - pallier temporairement un problème de recrutement - renforcer l’offre de consultations spécialisées en ambulatoire (à temps partiel par exemple) Mise en œuvre début 2014: une convention doit être signée entre l’ ARS, l’ établissement de santé et le professionnel de santé d’ accueil. En PACA : expl: Actuellement, une première expérience est menée par la mise à disposition d’1 ETP de médecin par le CH de Salon au profit du centre de santé de Miramas (activité ambulatoire salariée dans une zone actuellement en difficulté). Dans le département: 1/ il n'existe pas de poste d'assistant spécialiste partagé entre CH et hôpitaux locaux. 2/ les consultations de spécialistes (ou autres) dans les hôpitaux locaux sont les suivantes : Barcelonnette : ophtalmologue (4 demi-journées/mois) addictologue : (4 demi-journées/mois) psychiatre : (4 demi-journées/mois) psychologue : (8 demi-journées/mois) Castellane : urologue : (1 vacation/mois à la Maison de santé pluridisciplinaire et gynécologie) psychiatre : (2 vacations/mois) orthophoniste (3 vacations/semaine) diététicienne (3 vacations/mois) addictologue : (activité suspendue suite au déménagement mais prochainement réactivée dans le cadre de la postcure) , Projet de consultations en cardiologie, pneumologie, orthopédie, urologie, chirrugie viscérale, psychiatrie, neurologie; Riez : cardiologue (1 vacation/quinzaine et plus si besoin) psychiatre (consultations tous les mardis).

III- Investir dans les territoires isolés Adapter les hôpitaux de proximité et responsabiliser les centres hospitaliers de niveau régional à l’égard de leur territoire Les Hôpitaux de proximité sont des acteurs à part entière de l ’organisation territoriale. Ils participent à l’articulation entre la ville et l ’hôpital. Etude en PACA sur les hôpitaux locaux - Réforme de la T2A pour les hôpitaux de proximité afin d’appliquer un coefficient géographique qui prendrait en compte l’isolement de l’établissement. - Réforme de la T2A pour les ex hopitaux locaux -coefficient géographique pour le centre hospitalier de Digne les bains qui devrait atténuer des activités déficitaires telles que la maternité au regard de la densité insuffisane de la population du bassin hospitalier. - plus value de la CHT avec des consultations avancées de spécialités inexistantes ou insuffisantes au sein de Digne et de Manosque - neurologie - ORL..d’abord sur Digne puis sur Manosque. - urologie

III- Investir dans les territoires isolés Conforter les centres de santé En ce qui concerne le modèle économique des centres de santé : prise en compte des recommandations du rapport IGAS en cours d’arbitrage au cabinet en lien avec le renouvellement de l’accord des centres de santé et l’engagement 5 (rémunération d’équipe). Autres sujets : PDSA : association des médecins des centres de santé en tant que salariés en cours de résolution Stages : mesures à mettre en place, permettant aux professionnels de santé des centres de santé de devenir maîtres de stage, en cours de réalisation. Universitarisation des centres pour leur permettre notamment de candidater sur des projets de recherche en soins primaires (en lien avec l’engagement 6) Communication externe (« signalétique sur l’existence du centre de santé ») : examen de l’opportunité d’une évolution législative Indicateur de suivi : nombre de centres de santé en PACA: 106 en PACA dont 75 mutualistes