La Coordination des soins en gérontologie (CLIC, Réseaux de santé etc…): Quels acteurs pour quels résultats ? séminaire du 23 mai 2006 François Lefebvre

Plan Les CLIC Les réseaux de santé Les SSIAD Le MAD Les résultats

Les CLIC Centre Local d’Information et de Coordination Un guichet d’accueil, d’information et de coordination: structure de proximité, pour les retraités, les personnes âgées et leur entourage, pour les professionnels de la gérontologie et du maintien à domicile

Les CLIC Il répond à une triple logique : logique de proximité, logique d’accès facilité aux droits, logique de réseau.

Les CLIC Programme lancé en juin 2000 sur 25 sites expérimentaux à partir d’un appel à projet Généralisé en 2001 sur la base d’un cahier des charges national La loi du 20 juillet 2001 relative à l’APA inscrit les CLIC au cœur des territoires La loi du 13 août 2004 relative aux libertés et responsabilités locales confie le pilotage au CG

Les CLIC Des professionnels à l’écoute: un chargé d'accueil un coordonnateur des professionnels sociaux, médico-sociaux ou de santé en lien avec les acteurs de la gérontologie

Les CLIC Très souvent, c’est aussi Un observatoire de la vieillesse et des problématiques liées à la dépendance Un animateur du territoire (actions de prévention, conférences, groupes de parole, forums…)

Missions des CLIC niveau 1 informer, orienter, faciliter les démarches, fédérer les acteurs locaux niveau 2 niveau 1+ évaluer les besoins, élaborer un plan d’accompagnement, ou un plan d'intervention niveau 3 niveau 1 + évaluer les besoins, élaborer un plan d’aide, accompagner, assurer le suivi du plan d’aide, en lien avec les intervenants extérieurs, coordonner

Un travail en réseau Entre: Le conseil général, les communes, les centres communaux d’action sociale, les services de l'État, la Caisse régionale d’assurance maladie, la Mutualité sociale agricole, les services de maintien à domicile, les comités d’entraide, les associations, les hôpitaux, les réseaux de santé, les structures d’hébergement, les services sociaux, les professionnels de santé, les acteurs de l'habitat…

Les territoires Le territoire d’intervention du CLIC défini dans le schéma gérontologique départemental, correspond en général au bassin de vie (15 000 personnes de 60 ans et +) Différences d’un département à l’autre.

Les CLIC en Seine-Maritime

Les CLIC en Seine-Maritime Nombre de CLIC envisagés: 20 Dont niveau 3: 20 Nombre de CLIC existant: 11 Dont niveau 1: 3 Dont niveau 2: 6 Dont niveau 3: 2

Réseau de santé Définition: collaboration sur la base du volontariat, dans une zone géographique donnée, de professionnels de santé de disciplines différentes : médecins généralistes, médecins spécialistes, pharmaciens, infirmiers, kinésithérapeutes, mais aussi psychologues et travailleurs sociaux.

Réseau de santé Objectifs: apporter une plus-value au regard de la prise en charge du patient et de l’offre de soins ainsi que des priorités de santé publique, favoriser l’accès aux soins, la coordination, la continuité et l’interdisciplinarité des prises en charge entrer dans une démarche de qualité et d’évaluation des actions

Réseau de santé gérontologique Permettre le maintien ou le retour à domicile dans des conditions sanitaires et sociales optimales Prévenir, en facilitant l’accès aux soins, l’aggravation et les conséquences de la dépendance en vue de retarder l’institutionnalisation et l’hospitalisation

CLIC et réseaux de santé Articulation nécessaire entre CLIC et réseau de santé gérontologique Un Clic doit être la porte d’entrée dans le réseau

(auteur: Jean-Michel Caudron) ASSURANCE MALADIE Ticket modérateur ou exonérations SANITAIRE HOPITAUX dont long séjour Médecin traitant Infirmière Kinésithérapeute SSIAD Réseau CLIC DOMICILE Autonomie INSTITUTION Dépendance Aide-ménagère Assistante sociale Repas à domicile Aides au logement Clubs 3ème âge EHPAD Centre Communal d’Action Sociale (auteur: Jean-Michel Caudron) APA SOCIAL DEPARTEMENT (Conseil Général) Participation de la personne ou de sa famille ou aide sociale

Les SSIAD Services de soins infirmiers à domicile Sur prescription médicale Pour les personnes âgées de 60 ans et plus malades ou dépendantes Soins infirmiers et d'hygiène générale Mission de contribuer au soutien à domicile des personnes

Les SSIAD Autorisation délivrée par le Préfet de département après avis du comité régional de l'organisation sociale et médico-sociale Frais afférents aux soins dispensés par les SSIAD pris en charge par l'assurance maladie Nombre de services : 1 869 (au 31/12/2004) Nombre de places autorisées : 82 842 (au 31/12/2004)

Le Maintien à domicile Les services: Aide ménagère Auxiliaire de vie Portage des repas Téléalarme SSIAD HAD

Résultats Rédaction d’un guide pour l’évaluation des CLIC Évaluations disponibles sur les résultats médicaux des CLIC et des réseaux trop faibles

Résultats D’après le rapport de synthèse sur le contrôle et l’évaluation du fond d’aide à la qualité des soins de ville (FAQSV) et de la dotation de développement de réseaux sur 5 régions (PACA, Rhône-Alpes, Hte Normandie, Champagne-Ardennes, Bourgogne) Nombre de patients inclus trop faible: Entre 50 et 300 patients, soit 30/36 réseaux analysés n’atteignant pas leur objectif Au mieux, un 5ème de la population âgée dépendante incluse

Résultats Évaluation des réseaux Soubie (2 évaluations, l’une par Ariane Santé Social en 2003 et l’autre par la CCMSA en 2005), comparaison entre les patients du réseau et un groupe témoin: Moindre taux de décès dans le groupe réseau Moindre recours aux urgences hospitalières indifférenciées.

Réseaux Soubie Réseaux de soins (type "Soubie") Réseaux financés par l'Assurance Maladie expérimentaux centrés sur le soin et des pathologies très spécifiques.

Bibliographie Rapport N°2006 022 de mai 2006 de l’IGAS Décret n°2005-560 du 27 mai 2005 http://clic-info.personnes-agees.gouv.fr