Les prolapsus récidivés Quels mécanismes d’échecs chirurgicaux ? Joël Amblard Service de gynécologie obstétrique Pôle de santé d’ ARCACHON

Préambule : Nous avons tous des récidives !

De quoi parlons nous ? Récidives anatomiques Récidives fonctionnelles Les deux

Prolapsus récidivés : quelques chiffres Probabilité pour une patiente d’âge compris entre 70 et 79 ans d’avoir subi une intervention chirurgicale pour prolapsus et/ou IUE = 11,1%. parmi ces femmes 29% des interventions concernent des récidives Délai entre opération diminue Olsen A et col, Obstet Gynecol, 1997

Prolapsus récidivés : quelques chiffres Clark AL et col, Am J Obstet Gynecol, 2003 60% des récidives surviennent sur le même site anatomique Price N, Menopause Int. 2008 2099 patients sur 11 ans 10.8% de récidives apparaissant dans les premières années Mais …61.5% sur un autre compartiment

Difficulté de la prise en charge des récidives ! Johnson P et col Int J Gynaecol Obstet 2013 Suivi de femmes ayant un prolapsus récidivé Pour 30,3% (23/76) d’entre elles  chirurgien non informé Récidive avant 3 mois dans un tiers des cas

Prolapsus récidivés : pourquoi ? Une patiente et son histoire médicale, parfois lourde… Un chirurgien et ses choix, les bons ? Une part d’aléa !

Prolapsus récidivés : quelle patiente ? facteurs constitutionnels : Anatomie (bassin, périnée) Age pathologie conjonctivo-musculaire, ATCD familiaux terrain neurologique… facteurs acquis : ATCD de chirurgie uro-gynécologique, dégâts périnéaux obstétricaux profession… pathologies intercurrentes : obésité, tabac constipation, toux chronique…

Prolapsus récidivés : quelle patiente ? Causes multifactorielles certes …mais au final peu de facteurs de risques principaux Prolapsus de grade élevé (cystocèle notamment) Prolapsus déjà récidivé ! Fialkow MF Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct. 2008 Dallenbach P Int Urogynecol J 2012

Prolapsus récidivés : quid du chirurgien ? Approche complète de la pathologie Clinique Paraclinique Anatomique et fonctionnelle !

Prolapsus récidivés : quid du chirurgien ? Un mauvais choix opératoire va être source d’un déséquilibre de la statique par différents mécanismes : décompensation secondaire à une hypercorrection, méconnaissance ou négligence d’un élément de prolapsus, échec vrai en cas de procédure inadaptée.

Décompensation secondaire suite à un excès de tension L’enseignement du Burch Cystocèle/spinofixation Sze EH, 1997 revue de littérature : 1062 sacrospinofixations 18% de prolapsus récidivés (en majorité des cystocèles secondaires dont 9% nécessiteront une reprise chirurgicale Rectocèle/promontofixation Hilger WS, 2003 26% de prolapsus récidivés à 13 ans (et 10% de réinterventions) après promontofixation abdominale (38 cas)

Décompensation secondaire suite à un excès de tension majoration de la tension secondaire à un phénomène rétractile Withagen MI 2010 prosp 150 Prolift* à 12 mois 23% décompensation ≥stade 2 POP-Q. 4% reprise Plus souvent postérieure 46% vs 25% décomp ant(p=0,044) Withagen MI 2012 analyse secondaire RCT 59 tt non prothétiques vs 62 tt prothétiques à 12 mois Décompensation =17% vs 47% (p<0,001) SAUF si réparation apicale associée

Prolapsus récidivés : quid du chirurgien ? Défaut de couverture après renforcement prothétique Dissection insuffisante Rétraction secondaire Lâchage

Prolapsus récidivés : quid du chirurgien ? Faute tactique Colporraphie simple sur une cystocèle latérale de grade IV Réparation partielle incomplète

Nombreuses interventions et …variantes :  Faites votre choix et le bon!

Prolapsus récidivés : quid du chirurgien ? Chirurgien rompu à la pelvi-périnéologie Senior > rookie  Certainement!

Prolapsus récidivés : quid du chirurgien ? L’expérience, oui… ↘ Le risque de fautes techniques (prise insuffisante, ligature mal assurée, mauvaise identification des structures anatomiques, matériel inapproprié …) N’empêche pas l’intelligence examen et bilan préopératoire complet, concertation multidisciplinaire

Prolapsus récidivés : quid du chirurgien ? Cependant un aléa post-opératoire reste toujours envisageable : hématome, infection locale, retards de cicatrisation ou rejets prothétiques, spécificités propres du matériel

« Les récidives, la meilleure façon de les éviter : ne pas en avoir! »