Dr Jean-michel MAURY Hôpital BICHAT CHIRURGIE THORACIQUE Dr Jean-michel MAURY Hôpital BICHAT

ANATOMIE Organe pair, situé en intra thoracique (1 poumon droit et un poumon gauche) Organe clé de la respiration Surface d’échange assurant l’hématose

Poumon droit: 3 lobes (supérieur, moyen, inférieur) Poumon gauche : 2 lobes (supérieur et inférieur)

PHYSIOLOGIE DE LA RESPIRATION

Les 2 rôles de l’appareil respiratoire : la respiration Ventilation: la mécanique ventilatoire Echanges gazeux Transport des gaz par le sang Diffusion tissulaire Régulation l’épuration muco-ciliaire      

Ventilation pulmonaire Permet de renouveler l’air dans les alvéoles Le cycle respiratoire: Inspiration  Expiration

Contraction des m. insp. (diaphragme+ intercostaux ext.) Si inspiration forcée: scalènes, SCM, pectoraux  Volume cage thoracique  Volume pulmonaire  pression intra-alvéolaire (palvéolaire < patm ) Ecoulement de l’air des zones de htes p (env) vers zone basses p (poumons)

INSPIRATION CREATION D’UNE DEPRESSION INTRA THORACIQUE

Relâchement des muscles inspiratoires: phénomène passif Sauf si expiration forcée: Abdominaux, Intercostaux Int  Volume alvéolaire (élasticité pulmonaire)  pression intrapulmonaire (palvéolaire > patm ) Ecoulement de l’air hors des poumons

EXPIRATION

ECHANGES GAZEUX

VE : ventilation globale, : quantité d’air pénétrant dans le poumon par minute. f= fréquence respiratoire, VT = volume courant   VA : ventilation alvéolaire : quantité d’air pénétrant dans les alvéoles par minute. f = fréquence respiratoire, VT = volume courant, VD= espace mort (dead volume) VE=VT x f VA= (VT-VD) x f

ALVEOLES: SURFACE D’ECHANGE

Transfert alvéolo-capillaire Diffusion alvéolo-capillaire: liée à un gradient de pression c’est-à-dire une différence de pression partielle de part et d’autre de la membrane alvéolo-capillaire.

Dépend de plusieurs facteurs : Surface d’échanges : elle est diminuée en cas d’anomalie des rapports ventilation-perfusion Épaisseur -  Distance alvéolaire -  Membrane alvéolo-capillaire -  Distance intraplasmatique -  Membrane du globule rouge -  Distance intra érythrocytaire -  Combinaison avec l’hémoglobine Solubilité du gaz Temps de contact Différence de pression du gaz entre phase gazeuse et phase liquide

Oxygène Forme dissoute : 0,3% Forme combinée à l’oxygène: Hb + O2 HbO2 Dioxyde de carbone Forme dissoute : 3% Forme combinée : 97% sous forme de bicarbonates : équilibre acido-basique. CO2 + H2O CO3H2 HCO3- + H+ (anhydrase carbonique).

PRINCIPES CHIRURGICAUX

CHIRURGIE D’URGENCE

CHIRURGIE URGENTE

CHIRURGIE PROGRAMMEE

EXEMPLE TYPE: CANCER DU POUMON NECESSITE EXPLORATIONS PRE OPERATOIRES COMPLETES FIBROSCOPIE BRONCHIQUE RADIOGRAPHIE DE THORAX TDM EPREUVES FONCTIONNELLES RESPIRATOIRES (EFR) SCINTIGRAPHIE GAZ DU SANG BILAN D’EXTENTION ( ECHO ABDO, TDM CEREBRAL, +/- SCINTIGRAPHIE OSSEUSE, PET SCAN)

BUTS: LIMITER LA MORTALITE PERI OPERATOIRE

FIBROSCOPIE BRONCHIQUE BIOPSIES LOCALISATION

RADIOGRAPHIE DE THORAX

TDM (SCANNER)

EFR

VEMS PREDIT > 40%

SCINTIGRAPHIE

EXERESE PULMONAIRE PARTIELLES: RESECTIONS ATYPIQUES (WEDGE) LOBECTOMIE PNEUMONECTOMIE

WEDGE

LOBECTOMIE

PNEUMONECTOMIE

COMBLEMENT DE LA CAVITE

DRAINAGE THORACIQUE

COMPLICATIONS DE LA CHIRURGIE THORACIQUE DOULEUR+++ INFECTION (PNEUMOPATHIE, FISTULE BRONCHOPLEURALE) TROUBLES DU RYTHME (AC/FA) EMBOLIE PULMONAIRE COMPLICATIONS DE DECUBITUS

SURVEILLANCE CLINIQUE (CONSTANTES…) DRAINAGE RADIOGRAPHIE DE THORAX