6èmes rencontre des EMG 10 et 11 avril 2014, Montpellier Equipes mobiles de gériatrie: optimisation diagnostique et thérapeutique Suivi des recommandations de l’équipe mobile de gériatrie après hospitalisation 6èmes rencontre des EMG 10 et 11 avril 2014, Montpellier Dr Marie-Gabrielle Cord’homme-Mépas, Marie-Claire Auger, IDE CHI Poissy-St Germain en Laye Collectif des Equipes Mobiles Gériatriques d’Ile de France, Groupe Outils Communs

Les recommandations de l’Equipe Mobile de Gériatrie (EMG) L’évaluation gérontologique médico-psycho-sociale : un avis spécialisé dans la prise en soins et l’orientation des patients âgés hospitalisés (MCO non gériatriques). Le groupe Outils Communs du Collectif des EMG d’Ile de France a formalisé une fiche de synthèse des facteurs de fragilité et de recommandations harmonisées.

SYNTHESE DES FACTEURS DE FRAGILITES GERIATRIQUES /recto de la synthèse écrite Faire apparaître dans la conclusion du CRH les items entourés : Facteurs de fragilité gériatrique identifiés : Aide actuellement nécessaire pour les IADL : ADL : téléphone courses toilette incontinence médicaments cuisine habillage s’alimenter papiers/argent linge transferts transports ménage utilisation WC = dépendances apparues en cours d’hospitalisation et/ou pré-existantes : causes médicales :

Mode de vie Réseau d’aide Comorbidités Projet de soins et de vie Désavantages sociaux : . vivre seul . lieu de résidence inadapté . isolement familial ou social Poly-pathologies organiques / psychiques chroniques Changement non programmé du lieu de vi e Insuffisance rénale : clairance créatinine = Difficultés rencontrées dans le rôle d’aidant : . proximité et/ou disponibilité . fatigue et/ou problème de santé . tolérance Antécédents, présence ou risque de : chute, limitation fonctionnelle, syndrome d’immobilisation Maltraitance Déficit sensoriel : auditif - visuel Difficultés d’accès aux soins et/ou aides Troubles cognitifs Antécédent d’hospitalisation  3 mois Symptômes psychiques et comportementaux Pathologies à risque de décompensation  Syndrome confusionnel Syndrome démentiel possible Dénutrition : Alb =  Poids = IMC = Fausses routes : Douleurs : Risque iatrogène Souhaits du patient et de la famille quant aux projets de soins et de vie  Coordination sanitaire et sociale en cours ou à anticiper : Assistante sociale hospitalière et/ou Coordination Gérontologique à contacter (CLIC) pour : Protection juridique Aide sociale 100% Dossier d’entrée en institution APA Accompagnement pour mise en place / suivi du plan d’aide Mode de vie Réseau d’aide Comorbidités Projet de soins et de vie

CONTENU DE LA GRILLE DES PROPOSITIONS /verso de la synthèse écrite Le groupe Outils Communs a classé les recommandations émises par catégories, à partir des grands syndromes gériatriques, pour favoriser une lecture pédagogique par les services demandeurs.

Liste harmonisée des facteurs de fragilité Issue du travail d’harmonisation des recommandations : Synthèse des Recommandations EMG Liste harmonisée des facteurs de fragilité Sur le plan nutritionnel Sur le plan fonctionnel Sur le plan de la douleur Sur le plan sensoriel Sur le plan des fonctions d'élimination Sur le plan psychique, cognitif et comportemental Sur le plan thérapeutique Devenir sur le plan médical et social Propositions se rattachant au plan thérapeutique - Examens biologiques, Bilans radiologiques, Traitements - Prévention de la iatrogénie - Encadrer la prise médicamenteuse à domicile - Avis spécialisés à prévoir - Prévoir une consultation gériatrique à distance - Contrôle du statut vaccinal (grippe, pneumocoque, DT polio)

Evaluer le suivi des recommandations après hospitalisation 1- Quel est leur suivi pendant l’hospitalisation? 2- Comment sont-elles transmises aux intervenants de la ville? 3- Comment sont-elles suivies en ville?

1- Suivi des recommandations des EMG à l’hôpital Arpajon, Bichat, Corbeil Sud Francilien, Dunkerque, HEGP, Lille, Poissy, Pontoise - 2011 Suivi des recommandations après 3 à 5 jours dans les services (n >75ans =70) 86% des recommandations ont été suivies Recommandations les plus faites et plus suivies: Devenir sur le plan médical et social 83%, Thérapeutique 77% Recommandation la moins suivie: Nutritionnel 69% en moyenne : 3,6 recommandations faites pour un patient 3,2 recommandations suivies pour un patient. Une étude sur des patients âgés hospitalisés au CHU de Grenoble en 2009 (n=151) : Suivi moyen des recommandations 78% Recommandations très suivies: prévention des escarres (95%), traitement 92% (nutritionnel en 6e position) Recommandations peu suivies: cognitives (62%) (Morin T et al , Geriatr Psychol Neuropsychiatr Vieil 2012)

2 - La transmission des recommandations aux acteurs de la ville et en particulier au médecin traitant. Les recommandations sont-elles retranscrites dans le compte rendu d’hospitalisation (CRH) ? Méthode Lecture du CRH de patients évalués par une EMG en février 2014: L’intervention de l’EMG y est-elle précisée ? Noter les nombres de propositions faites et reprises dans le CRH. Noter les liens directs de l’EMG avec les partenaires de ville en post hospitalisation. Inclusion : Age ≥ 75 ans, tous services MCO (hors urgences et UHCD), n=77 Biais: le nombre de propositions totales émises par les EMG n’a pas été précisé Nos remerciements aux EMG des hôpitaux de : Béclère, Arpajon, Cochin, Fontainebleau, Sud Francilien, St Antoine, Lariboisière, Mantes, Poissy, Bichat

Résultats Les recommandations des EMG figurent dans 82% des CRH (3,8 par patient en moyenne). Les recommandations des EMG reprises dans les CRH concernent à égalité les plans : Thérapeutique Psychique, cognitif et comportemental Devenir médical et social. (et la nutrition en 4e position). L’intervention de l’EMG est signalée dans 70% des CRH Le CRH de 14 patients ne comporte aucune proposition faite par l’EMG (18%)

Focus : « Devenir sur le plan médical et social » une transmission importante pour le projet personnalisé de santé (PPS) à domicile Kinésithérapie à poursuivre (31), Prévoir le contrôle de l’observance médicamenteuse (24), Prévoir consultation mémoire à distance (15). Sur les 77 patients âgés fragiles considérés, peu aurait des recommandations transmises au médecin traitant pour le PPS. Près de la moitié des EMG envoie directement l’ évaluation gérontologique par courrier au médecin traitant, ce qui est à promouvoir: « L’absence de courrier au médecin traitant multiplie par 2 le risque de réadmission non programmée à 2 mois ». (N Salles, Revue Geriat, nov 12)

3 -Evaluation des recommandations en post-hospitalisation Certaines EMG recontactent des patients rentrés à domicile (ou leur entourage): Pour s’informer de leur état général, des préconisations en place (à 2 mois), Pour organiser des RDV après l’hospitalisation (cs mémoire / gériatrique, HDJ) Pour réévaluer les projets de santé et de vie (à 3 à 6 mois) en HDJ Un suivi des recommandations à 3 mois a été réalisé par le CHU de Grenoble (Morin T et al , Geriatr Psychol Neuropsychiatr Vieil 2012): le suivi des recommandations est plus important dans le soin et le traitement (proche 90%), peu important pour le médico-social (portage des repas, aménagement de l’’habitat, proches de 25%). Le suivi des recommandations est renforcé significativement par un entourage présent par une hospitalisation en gériatrie si l’évaluation a été réalisée aux urgences.

Ainsi: La transmission des recommandations est un enjeu majeur de la qualité du service rendu par les Equipes Mobiles de Gériatrie. Hiérarchisées autour de 3 à 4 thèmes, elles sont mieux suivies. Elles pourront participer à l’élaboration du plan personnalisé de soins (PPS) et d’aide conçu pour organiser la transition au domicile : «Le recours à l’expertise d’une équipe mobile gériatrique est souhaitable pour l’évaluation et l’élaboration du plan de soins et d’aides» (HAS sept 2013). Un entourage présent, la transmission des recommandations au médecin traitant et une collaboration formalisée avec les acteurs du maintien à domicile peuvent faciliter la circulation des informations et des soins adaptés. Merci de votre attention