EL CONTROL DE LA BONA PRAXIS L’EVALUATION DE LA BONNE PRATIQUE PROFESSIONNELLE Vice-Président du Conseil de l’Ordre des Médecins des Pyrénées Orientales 4es Jornades dels Col-legis de Metges de la Mediterrània Nord Occidental(Andorra la Vella-gener 2002) Jean Paul ORTIZ

LE CODE DE DEONTOLOGIE MEDICALE Version du 6 Septembre 1995 : la bonne pratique est une obligation déontologique Article 32 : « dès lors qu’il a accepté de répondre à une demande, le médecin s’engage à assurer personnellement au patient des soins consciencieux, dévoués et fondés sur les données acquises de la science, en faisant appel, s’il y a lieu, à l’aide de tiers compétents ».

Article 71 : « le médecin doit disposer, au lieu de son exercice professionnel, d’une installation convenable, de locaux adéquats pour permettre le respect du secret professionnel et de moyens techniques suffisants en rapport avec la nature des actes qu’il pratique ou de la population qu’il prend en charge. Il doit notamment veiller à la stérilisation et à la décontamination et à l’élimination des déchets médicaux selon les procédures réglementaires. Il ne doit pas exercer sa profession dans des conditions qui peuvent compromettre la qualité des soins et des actes médicaux ou la sécurité des personnes examinées. Il doit veiller à la compétence des personnes qui lui apportent leurs concours.

Evaluation de la bonne pratique En France, deux dispositifs : - accréditation des établissements de soins, - évaluation des pratiques professionnelles. Ces dispositifs sont mis en place en collaboration avec l’Agence Nationale d’Accréditation et de l’Evaluation en Santé(ANAES).

L’ANAES Établissement public de l’État, à caractère administratif doté de la personnalité juridique et de l’ autonomie financière Missions : favoriser l’évaluation des soins et des pratiques professionnelles, et mettre en œuvre l’accréditation CA : majorité professionnels de santé CS : 2 sections - évaluation - accréditation Composition = professionnels de santé Experts visiteurs et médecins habilités

L’accréditation en France Cadre législatif : ordonnance n° du 24 avril 96. Article L « Afin d’assurer l’amélioration continue de la qualité et de la sécurité des soins,tous les établissements de santé publics et privés doivent faire l’objet d’une procédure externe d’évaluation dénommée accréditation. Cette procédure conduite par l’Agence Nationale d’Accréditation et d’Évaluation en Santé, vise à porter une appréciation indépendante sur la qualité d’un établissement, ou, le cas échéant, d’un ou plusieurs services ou activités d’un établissement, à partir d’indicateurs, de critères et de référentiels portant sur les procédures, les bonnes pratiques cliniques et les résultats des différents services et activités de l’établissement. La procédure d’accréditation est engagée à l’initiative de l’établissement de santé, notamment dans le cadre du contrat que le lie à l’Agence Régionale de l’Hospitalisation instituée à l’article L Dans un délai de cinq ans à compter de la publication de l’ordonnance n° du 24 avril 1996, tous les établissements de santé devront s’être engagés dans cette procédure »

Manuel d’accréditation 3 grands chapitres : 1. Patient et sa prise en charge - droits et information du patient - dossier du patient - Organisation de la prise en charge du patient 2. Management et gestion - management de l’établissement et des secteurs d’activité - gestion des ressources humaines - gestion des fonctions logistiques - gestion du système d’ information 3. Qualité et prévention - qualité et prévention des risques - vigilances sanitaires et sécurité transfusionnelle - surveillance, prévention, contrôle du risque infectieux

QUELQUES EXTRAITS DU MANUEL D’ACCREDITATION OPC4 c : « la réflexion sur les bénéfices et les risques des examens complémentaires et des soins est effectuée en relation avec le patient ». OPC5 b : « les douleurs aiguës ou chroniques et la souffrance physique sont recherchées, prévenues et prises en charge ». OPC 14 : « les secteurs d’activité clinique et médico- techniques utilisent les recommandations de pratiques cliniques … » Ils « élaborent des protocoles diagnostiques et thérapeutiques »… et « évaluent l’utilisation de ces protocoles ».

OPC 15 : « les secteurs d’activité clinique et médico-techniques évaluent les pratiques professionnelles et les résultats obtenus ». SPI 6 : « le programme de lutte contre le risque infectieux comporte des dispositions sur le bon usage des antibiotiques »… Ces dispositions « sont évaluées à périodicité définie ».

Auto évaluation Préalablement, engagement de l’établissement (contrat avec dates) Auto évaluation – Comité pilotage = directeur, DSSI, président CME – Groupes d’auto évaluation = par référentiel (ou chapitres) Composition : multi-professionnelle  appropriation de la démarche qualité par tous les acteurs Rôle d’analyse par rapport aux critères du manuel, proposition de recommandations – Comité de pilotage = synthèse des recommandations permettant axes de progrès et amélioration qualité ; élaboration rapport auto évaluation

Visite d’accréditation Expert visiteur = professionnel exerçant dans établissement de soins, formé par l’ANAES Équipe experts visiteurs :  3 –Médecin –Directeur –Soignant cadre infirmier Issus du public et du privé Visite =- pas un contrôle, ni inspection mais validation de l’auto évaluation - rencontres avec direction, président CME, groupes auto évaluation, patients, personnel de nuit… - séance de restitution « à chaud » Rapport de visite

Collège d’accréditation 11 membres, professionnels de santé. Collège indépendant Examine déroulement procédure, reçoit le rapport de visite Valide les recommandations (après observations du l’établissement) Émet le rapport d’accréditation, avec recommandations, et délai avant la visite d’accréditation suivante(5 ans max) - Accréditation sans recommandation - Accréditation avec recommandations - Accréditation avec réserves - Accréditation avec réserves majeures Quelquefois visite ciblée Transmission à l’ARH Compte rendu d’accréditation : public

Accréditation en septembre 2001 Fin 2000 : 264 établissements engagés, fin juin 2001 : 2949, dont 2105 en avril 2001 Répartition équivalente public privé Intentions de visite: pour pour pour après 2005 Reports de visite = 35% des 250 établissements engagés en 2001

Accréditation: ses limites Procédure longue,étalée sur plusieurs mois et coûteuse Trop administrative, souvent trop centrée sur la technostructure et la hiérarchie Appréciation de l’ensemble d’un hôpital dans son organisation générale Peu d’évaluation de la pratique professionnelle collective ou individuelle Ponctuelle: pas de garantie d’une démarche qualité pérenne

L’EVALUATION DES PRATIQUES PROFESSIONNELLES(1) Définie par le décret du 28 décembre 1999 Évaluation en médecine libérale uniquement, Organisée par les Unions Régionales de médecins libéraux, avec l’aide de l’ANAES pour la méthodologie et les outils d’évaluation. En phase de démarrage dans 4 régions expérimentales : Basse Normandie, Ile de France, Lorraine, Nord – Pas de Calais.

EVALUATION DES PRATIQUES PROFESSIONNELLES (2) Individuelle, de la pratique individuelle: - audit sur le dossier médical, - audit sur un thème médical : Exemple : conduite à tenir devant un frottis cervico- vaginal anormal ? - le frottis a-t-il été réalisé depuis 3 ans ? - le résultat est-il dans le dossier ? - quelle suite a-t-elle été donnée ? Collective, de la pratique individuelle : - audit individuel puis discussion en groupe puis recommandations.

L’EVALUATION Est - volontaire, non obligatoire, - non sanctionnante, S’il y a constatation de faits graves mettant en jeu la sécurité des patients, transmission au Conseil de l’Ordre Faite par des médecins habilités.

LES MEDECINS HABILITES Médecins libéraux,10 ans minimum d’exercice,formés par l’ANAES Deux médecins habilités pour chaque évaluation d’un médecin volontaire Ils valident les audits et les propositions d’amélioration faites par le médecin évalué Ils transmettent le rapport d’évaluation au seul médecin évalué Et informent les URML et l’Ordre des médecins de l’achèvement du cycle d’évaluation.

LES PREMIERS THEMES MEDICAUX HTA Lombalgie du sujet jeune Prescription chez la personne âgée Prise en charge des dyslipidémies Prise en charge du diabète du type 2 Surveillance de la contraception orale Vaccination chez l’enfant et chez l’adulte Le frottis cervico-vaginal.

CONCLUSION L’évaluation de la bonne pratique médicale - est conforme au Code de Déontologie, - est un enjeu médico-économique majeur, pour garantir des soins de qualité à un coût optimum - est une évolution marquante de la médecine du 21ème siècle Elle doit être conduite par les médecins de terrain et rester entre les mains des professionnels.

GRACIES PER LA VOSTRE ATENCIÓ