INTÉRÊT DES SCORES DE GRAVITE DANS LA PRISE EN CHARGE DES PNEUMONIES Virginie Hincky DU de thérapeutiques anti infectieuses Grenoble- 1er Mars 2007

QUEL SCORE? LIMITES? DECISIONS THÉRAPEUTIQUES? POURQUOI? SCORES DE GRAVITE QUEL SCORE? HOSPITALISATION? LIMITES?

POURQUOI

UNE PATHOLOGIE GRAVE

RÉDUCTION DE LA MORTALITÉ EN CIBLANT DES POPULATIONS À RISQUE? Globalement: 10 % des pneumonies hospitalisées décèdent 17500 DC/an en France, 95% après 65 ans, majorité= S.pneumoniae < 3% pour PAC ambulatoires 25 à 40% pour PAC en USI 30 à 40 % des pneumonies nosocomiales 35% chez les patients vivant en institution RÉDUCTION DE LA MORTALITÉ EN CIBLANT DES POPULATIONS À RISQUE?

NÉCESSITÉ DE CLASSIFICATION CAR PNEUMONIE = PATHOLOGIE HÉTÉROGÈNE

HÉTÉROGÉNÉITÉ ENTRE PAYS

LIEN SCORE DE GRAVITE/ÉTIOLOGIE? AIDE À LA DÉCISION THÉRAPEUTIQUE? ÉTIOLOGIES HÉTÉROGÈNES Fréquence des germes isolés en fonction des catégories de pneumonies LIEN SCORE DE GRAVITE/ÉTIOLOGIE? AIDE À LA DÉCISION THÉRAPEUTIQUE?

Une pathologie coûteuse, exemple des USA REDUCTION DES HOSPITALISATIONS = REDUCTION DES COÛTS 5,6 millions cas/an 4,5 M ambulatoires 1,1M hospitalisés 0,4 milliards de $ 8 milliards de $

Donc… Intérêt individuel: schémas thérapeutiques basés sur une catégorisation des patients (hospitalisés/ambulatoires, réa/médecine) Triage Aide à la décision thérapeutique Amélioration du pronostic? Intérêt collectif: études cliniques (homogénéité) Diminuer les coûts

QUEL SCORE?

Intérêt potentiel des scores dans la prise en charge des PAC

4 SCORES DE GRAVITE Score de FINE (Pneumonia Severity Index) British Thoracic Society (BTS): CURB 65 ou CRB 65 (score simplifié) American Thoracic Society (ATS)

HISTORIQUEMENT

Analyse multivariée du risque de mortalité à 30 jours: 14199 pts January 23, 1997; 336 (4): 243-250 Analyse multivariée du risque de mortalité à 30 jours: 14199 pts

Score de Fine II

Score de Fine II Fine et coll. New. Engl. J. Med 1997 ; 336: 243-250

Score de la BTS (British Thoracic Society) 65 Age ≥ 65 Blood pressure: systolic < 90 mmHg or diastolic ≤ 60 mmHg Respiratory rate ≥ 30/min Urea > 7 mmol/l Confusion Un patient présentant au moins 2 de ces 4 facteurs multiplie par 36 le risque de mortalité

Score CRB 65 (CURB 65 simplifié) 65 Age ≥ 65 Blood pressure: systolic < 90 mmHg or diastolic ≤ 60 mmHg Respiratory rate ≥ 30/min Confusion Ce score est utilisable en ville (si 0 critère : traitement ambulatoire possible, ≥ 1 critère : évaluation à l’hôpital) Lim WS et al. Thorax 2003;58:377-82

Score de l’ATS (American Thoracic Society-révisé en 2001) 2 critères majeurs • Nécessité d’une ventilation mécanique • Choc septique 3 critères mineurs • PaO2/FiO2 < 250 • Atteinte plurilobaire • PAS ≤ 90 mmHg La présence de 2 critères mineurs ou d’un critère majeur prédit la nécessité d’une admission en soins intensifs avec une sensibilité de 78 %, une spécificité de 94 %, VPP 75 % et VPN 95 %

Comparaison des 3 scores Des études aux résultats contradictoires…

Aujesky D et al. Am J Med. 2005; 118: 384-92 Étude prospective 3181 PAC de 32 SAU Mortalité à J30 Comparaison du pouvoir discriminant des scores pour tenter de prédire la mortalité, comparaison de leur justesse avec Se, Sp, VPP

A prospective comparaison of severity scores for identifying patients with severe community acquired pneumoniae: reconsidering what is meant by severe pneumoniae Buising KL et al. Thorax. 2006 May; 61(5):419-24 Comparaison des 3 scores/ mortalité, admission SIU, VM et/ou inotropes. Prospectif, 392 PAC au SAU Fine : bon score pour tous les items ATS meilleur pour nécessité d’admission en USI BTS meilleur score pour prédire amine et VM

Charles Pgp. L-706- ICAAC 45th Dec 2005 360 PAC Etiology of Community-Acquired Pneumoniae (CAP) and usefulness of Pneumoniae Severity Assessments for predicting Need ICU admission in Australia Charles Pgp. L-706- ICAAC 45th Dec 2005 360 PAC Fine > ATS et BTS pour prédire la sévérité des PAC: 68 % des admissions en USI prédites par des score de Fine IV et V 44% pour BTS et 29 % pour ATS

EN RÉSUMÉ XV ème Conférence consensus SPILF. Mars 2006

LES INTERETS ET LES LIMITES DU SCORE DE FINE…

Le score de Fine Est-il applicable en pratique quotidienne? En médecine générale? Aux SAU? Est-il fiable pour décider de ne pas hospitaliser? D’hospitaliser? Ce que le score de fine ne dit pas… Aide à la décision thérapeutique?

Évaluation au CH Annecy Étude rétrospective sur dossiers informatisés du SAU et retour au dossier des services après tri informatique sur diagnostic Principal (CIM10) appartenant au groupe pneumonie Critère diagnostique : Rx pulm avec double lecture indépendante (radiologue et clinicien) Saisie sur épi info des items d’une fiches de saisie prédéfinie Gaillat. MMI 2002;32:19-27

34995 admissions 13 nosocomiales 253 PA 45 dossiers exclus 240 PAC 195 dossiers retenus 36 exclusions Double lecture 149 CAP incluses 99 avec les éléments permettant le calcul de score La fréquence cardiaque est la donnée la + fréquemment manquante

Résultats 9,2 4,3 5,9 11,4 17,3 10,2 0,4 0,7 2,8 8,5 31,1 21(21,2) 13 (13,1) 99 Total 1 9 (30,0) 10(26,3) 3 (10) 11(26,3) 6 10 15 30 38 I II III IV V Réanimation Annecy Fine N (%) N (%) Décès N (%) % PAC Annec y classe En cas de décès : Se= 100%; Sp : 36%, VPP : 19%, VPN : 100% Admission réa : Se= 93.3%; Sp : 42%, VPP : 44,1%, VPN : 93,5%

Conclusions Score applicable (rôle positif du dossier informatisé) Validation du score dans une pratique non américaine Persistance des données manquantes : simplification?

Cas N°1 Femme, 44 ans Sans ATCD Admission à J 3 d’un traitement par amoxicilline (1gx3) prescrit pour fièvre depuis 6 jours et crépitants base G 38°5, asthénie, FR: 24/min, pouls: 115/min, TA: 13/7, SaO2: 93%

Les données biologiques NFS: leucocytes: 5,4 G/L, Hb: 105 g/L (contre 140 la semaine précédente) Iono normal BT: 42 mol/L

Score de Fine = 34 Théoriquement, traitement ambulatoire mais… Durée évolution avant admission Echec traitement bétalactamine Hémolyse? Nécessité d’investigations complémentaires => HOSPITALISATION

Finalement… Pneumonie à Mycoplasma pneumoniae Aggravation rapide: - Majoration de l’anémie à 60 g/L Insuffisance rénale Aggravation clinique et radiologique Séroconversion

Le score de Fine est il fiable pour décider de ne pas hospitaliser? Étude prospective, 533 PAC consécutives, Adultes sans immunodépression sévère Tous avec  1 critères d’admission: age  70 ans, ins respira aiguë (PaO2 < 60 mmHg ou PaO2/FIO2 < 300, pleurésie, atteinte multilobaire ou bilatérale, épanchement, choc, comorbidités BPCO, etc…, suspicion de pathogène à haut risque, Lp, anaérobies,BG- Roson B Clin Infect Dis 2001;33:158-65

Le score de Fine II n’est pas un score d’hospitalisation Roson B Clin Infect Dis 2001;33:158-65

CHEST 2003; 124:121–124)

Eur Respir J 2003; 21: 695–701.

Évolution en fonction des classes de risque

Quels patients avec une faible score sont potentiellement à hospitaliser ?

Prise en charge et évolution dans les faibles scores avec un argument d’hospitalisation Il s’agit bien de patients différents en terme de prise en charge et d’évolution

Prise en charge Étape 1 : recherche de conditions préexistantes compromettant le succès du traitement ambulatoire : instabilité hémodynamique, décompensation d’une comorbidité préexistante nécessitant l’hospitalisation, hypoxémie aiguë, problèmes d’ordre sociaux ou psychiatriques, et incapacité à l’absorption d’un traitement per os Étape 2 : calcul du score PSI : patients classes I et II = traitement en ambulatoire (Recommandation de grade A) Si score PSI ≥ III : hospitalisation (Recommandation de grade A) 15e Conférence de Consensus en Thérapeutique Anti-infectieuse

En dehors de la réanimation Signes Vitaux (PA, FC, FR saturation) ? Score ATS /FINE Hospitalisation Score FINE +/- CRB 65 = III, IV, V Score FINE +/- CRB 65 = I, II PAC en ville Oui Oui Non Ville Signes Vitaux (PA, FC, FR saturation) ? Non Comorbidité ? Non Âge < 50 ans ? Oui Score FINE = I

Lien score de Fine et pathogène? Charles pgp. L-706. ICAAC 45th- Dec 2005 Australie- 360 pneumonies- doc bactériologique: 41%

Ce que le score de Fine ne dit pas

Pronostique des PAC lié au délai d’instauration de l’antibiothérapie Pneumonies graves prises en charge en réanimation

Et les hémocultures +, un signe de gravité? Chawla . L-465, 43 rd Annual ICAAC- Sept 2003: 120 pneumonie à pneumocoque 0,023 12% 31% Mortalité 0,002 17% 39% SDRA 15% 52% Dysfonction hépatique 24% 58% Ins rénale 20% 65% Choc septique 36% 77% hypotension p Pas de bactériémie Bactériémie Complications

Fine, une aide à la décision thérapeutique?

Antibiothérapie probabiliste des PAC présumées bactériennes en ambulatoire (FINE I-II-III) FQAP lévofloxacine 500 mg/j PO Ou moxifloxacine 400 mg/j PO amoxicilline ac. clav. 1 g x 3/j PO Ou ceftriaxone 1 g/j IM/IV/SC Ou FQAP = lévofloxacine 500 mg/j PO moxifloxacine 400 mg/j PO Sujets âgés institution  amoxicilline ac. clav. 1 g x 3/j PO Sujets âgés sans comorbidité macrolide Ou pristinamycine 1 g x 3/jPO Ou télithromycine 800 mg/j PO amoxicilline 1 g x 3/j PO Ou pristinamycine 1 g x 3/jPO Ou télithromycine 800 mg/j PO Sujets jeunes sans comorbidité (FINE I) Échec amoxicilline à 48 h 1er choix

Antibiothérapie probabiliste des PAC non sévères hospitalisées (SAU, service de médecine): Fine IV Associer un macrolide Ou substitution par télithromycine ou pristinamycine par télithromycine ou pristinamycine par télithromycine ou pristinamycine Si échec ß-lactamine à 48 h amoxicilline ac. clav. 1 g x 3/j perf IV Ou céfotaxime 1 g x 3/j perf IV Ou ceftriaxone 1 g/j IV Ou FQAP (lévofloxacine 500 mg x 1 à 2/j PO ou moxifloxacine 400 mg/j PO) amoxicilline 1 g x 3/j PO/perfusion IV Sujets âgés avec comorbidité(s) amoxicilline ac. clav. 1 g x 3/j PO/perf IV Ou FQAP (lévofloxacine 500 mg x 1 à 2/j PO ou moxifloxacine 400 mg/j PO Sujets âgés sans comorbidité amoxicilline 1 g x 3/j PO/perf IV Ou pristinamycine 1 g x 3/j PO Ou télithromycine 800 mg/j PO Sujets jeunes sans comorbidité 1er choix Pas d’arguments en faveur du pneumocoque Arguments en faveur du pneumocoque

Antibiothérapie probabiliste des PAC sévères (Unités de soins intensifs ou réanimation): Fine V (céfotaxime 1-2 g x 3/j perf IV ou ceftriaxone 1-2 g/j IV) plus FQAP (lévofloxacine 500 mg x 2/j IV) si suspicion de pyocyanique : (pipéracilline-tazobactam 4 g x 3/j IV ou céfépime 2 g x 2/j IV ou imipénème 1 g x 3/j IV) en association avec un aminoside et un antibiotique actif sur les germes intracellulaires (macrolide ou flluoroquinolone) Sujets avec comorbidité(s) (céfotaxime 1-2 g x 3/j perf IV ou ceftriaxone 1-2 g/j IV) plus FQAP (lévofloxacine 500 mg x 2/j IV) Sujets âgés sans comorbidité (céfotaxime 1-2 g x 3/j perf IV ou ceftriaxone 1-2 g/j IV) plus (macrolides IV ou FQAP IV : lévofloxacine 500 mg 2/j IV) Sujets jeunes sans comorbidité 1er choix

IMPACT DU RESPECT DES RECOMMENDATIONS

CONCLUSION Le pronostique peut être apprécié par ces scores mais le médecin peut intervenir (positivement ou négativement) par ses choix: Spectre d’antibiothérapie Délai d’instauration de l’antibiothérapie (réanimation++) etc…