Prévention du risque infectieux au bloc opératoire

Sommaire A - Épidémiologie, Surveillance des ISO B - Mesures de prévention des ISO Tenue vestimentaire Hygiène des mains Prise en charge de l’opéré Gestion de la salle d’opération

Epidémiologie et Surveillance des ISO

Cadre réglementaire  Décret du 06/12/1999 : Obligation pour tous les établissements de santé de surveiller les infections nosocomiales Accréditation référentiel Spi 4a (surveillance du risque infectieux) Production de 5 indicateurs (Tableau de bord Ministère Santé, programme de lutte contre les IN 2005-2009) Dont 1 indicateur relatif au programme de surveillance des infections nosocomiales du site opératoire)

Objectifs de la surveillance des IN Faire un « état des lieux » dans chaque spécialité de chirurgie connaître le taux d’ISO à partir d’une méthodologie objective (enquête d’incidence sur un indicateur) Comparer les taux Dans le service surveillé : pour identifier des dérives, une épidémie Entre des services, inter-établissements : sous réserve d’une méthodologie rigoureusement identique

Objectifs de la surveillance des IN Information et sensibilisation : Professionnels de santé (médical et para-médical) Rétro-information +++ Usagers, médias,…. Mais complexité de l’interprétation Réponse aux usagers et à la judiciarisation Production de taux Un des éléments de réponse des établissements aux plaintes

Surveillance = Élément de prévention Mais l’objectif essentiel de la surveillance est la réduction du taux d’infections nosocomiales Surveillance = Élément de prévention

Définition de l’ISO Infection nosocomiale du site opératoire Survenant dans les 30 j suivant l’intervention Ou dans l’année s’il y a eu mise en place d’une prothèse ou d’un implant Définition clinique +++ 3 types: Superficielle (peau, tissus sous cutanés et sus aponévrotique) Profonde (tissus sous aponévrotique) Organe (organe, cavité, implants et prothèses)

Epidémiologie des ISO 7 millions d’interventions chirurgicales / an en France ISO = 2 à 7% des malades opérés Au moins 150.000 ISO en France / an ISO = 1 infection nosocomiale sur 10 ISO = une des complications les plus fréquentes de la chirurgie

Enquête nationale de prévalence 2001 dont 59 % asymptomatiques 1/3 infections superficielles 1/3 infections profondes 1/3 infections organe

Conséquences des ISO Mortalité : Variable selon le type d’infections : 2 à 30% France : Réseau CCLIN Paris Nord: (40.000 interventions) 5,8% mortalité vs 1,3% non infectés  4,5% Europe : 7,8% mortalité vs 3,5% non infectés  4,3% Astagneau, J Hosp Infect, 2001 ; Kirkland, Infect Control hosp Epidemiol, 1999

Conséquences des ISO Morbidité : Allongement durée séjour : infectés 11j vs non infectés 6j  + 5 jours Taux réadmissions dans les 30 j : 41% vs 7% Taux de transferts en réanimation : 29% vs 18% Surcoût : Direct (durée de séjour) +++ Indirect (patients et familles) : reprise de travail plus tardive

Modes de contamination Contamination pré-opératoire Plaie souillée traumatique Contamination per-opératoire +++ Endogène : flore microbienne du patient Exogène : flore microbienne externe au patient personnel salle d’op. : mains, phanères, rhinopharynx air ambiant dispositifs médicaux Contamination post-opératoire Drains, pansements

Facteurs de risques Locaux : Généraux : Nécrose tissulaire, corps étranger – implant, inoculum bactérien important, mauvaise vascularisation Généraux : Malnutrition , obésité , âge extrême, diabète, mmunodépression , foyers infectieux, état de choc, hospitalisation pré-opératoire prolongée

Facteurs de risques liés à l’intervention chirurgicale Type d’intervention (classe de contamination) Durée de l'intervention Effectifs et comportements dans la salle d’opération Expérience de l'opérateur Réintervention Contexte d'urgence

Classification d'Altemeier Type de chirurgie Classe I Chirurgie Propre . pas d’ouverture de viscères creux . pas de traumatisme, ni inflammation Ex : chirurgie cardiaque, chirurgie orthopédique programmées, neurochirurgie Classe II Chirurgie Propre contaminée • ouverture d'un viscère creux avec contamination minime • rupture d'asepsie minime Ex : exérèse pulmonaire, chirurgie ORL

Classification d'Altemeier -2- Type de chirurgie Classe III Chirurgie Contaminée • traumatisme ouvert < 4 h • rupture d’asepsie franche • contamination importante par le contenu digestif Ex: chirurgie des voies urinaires ou biliaires infectées Classe IV Chirurgie Sale • infection bactérienne • traumatisme ouvert > 4 h, corps étranger, tissus dévitalisés • contamination fécale, viscères perforés • inflammation bactérienne sans pus, présence de pus Ex : péritonite : Appendicectomie: II, si abcès III, si péritonite IV

Score NNIS = Score Anesthésique (ASA) + Classe de contamination + Durée intervention Soit un résultat variable de 0 à 3 Score pré-anesthésique (ASA) : 1 ou 2 = 0 3, 4 ou 5 = 1 + Classe de contamination d’Altemeier : classe I ou II = 0 classe III ou IV = 1 Durée de l’intervention : < 75 percentile = 0 > 75 percentile = 1

Taux d’ISO selon le score NNIS = Score Anesthésique (ASA) + Classe de contamination + Durée intervention Soit un résultat variable de 0 à 3 % [Culver, Am J Med, 1991]

Mesures de prévention des ISO

Cadre réglementaire  Décret n° 2004-802 du 29 juillet 2004 relatif aux parties IV et V (dispositions réglementaires) du code de la santé publique et modifiant certaines dispositions de ce code  art. R4311-1 : «…contribution au recueil de données cliniques et épidémiologiques et la participation à des actions de prévention… » art. R4311-2 : «…concourir à la mise en place de méthodes et au recueil des informations utiles aux autres professionnels… »

Cadre réglementaire Suite, art. R4311-3 : « … élaborer, avec la participation des membres de l’équipe soignante, des protocoles de soins infirmiers relevant de son initiative… » art. R4311-5 :  «…préparation du patient en vue d’une intervention , notamment soins cutanés préopératoires…» art. R4311-11 :  «…exercées en priorité par l’infirmier titulaire du diplôme d’état de bloc opératoire et l’infirmier en cours de formation préparant à ce diplôme : Gestion des risques liés à l’activité et à l’environnement opératoire… »

Rappel des principales mesures de prévention en pré et per-opératoire Pour la gestion du risque infectieux :  Mettre en place un programme de surveillance du site opératoire : Choix d’un site anatomique par spécialité chirurgicale = Indicateur de qualité des soins

1 -Tenue vestimentaire au bloc opératoire Pour toute personne circulant au bloc opératoire, une tenue vestimentaire adaptée au secteur protégé : Pyjama dont la tunique est insérée dans le pantalon  éviter les fautes d’asepsie en salle d’opération à changer en cas de souillure (liquide biologique…), et changement de type d’intervention (septique/aseptique), à retirer à chaque sortie du bloc opératoire Bonnet à usage unique enveloppant l’intégralité de la chevelure  à éliminer à chaque sortie du bloc opératoire Masque chirurgical à usage unique recouvrant nez et bouche avec les 4 liens attachés port obligatoire pour accéder aux salles d’opérations en activité et hors activité à changer tous les 3 heures ou en cas de masque « mouillé », à retirer à chaque sortie du bloc opératoire

1- Tenue vestimentaire au bloc opératoire Surchaussures à usage unique ou chaussures spécifiques au secteur protégé surchaussures à changer en cas de souillure (liquide biologique…), et à chaque sortie du bloc opératoire sabots de bloc opératoire à nettoyer au quotidien en machine à laver et à retirer à chaque sortie du bloc opératoire  Tenue strictement réservée au secteur protégé du bloc opératoire A retirer dans le sas vestiaire avant chaque sortie du bloc opératoire Friction hydro-alcoolique obligatoire avant de revêtir la tenue après le retrait de la tenue

1- Tenue vestimentaire au bloc opératoire Pour l’équipe opératoire, une tenue chirurgicale stérile casaque renforcée stérile à usage unique  à changer en cas de faute d’asepsie double paire de gants stériles à usage unique (prévention AES)  à changer en cas de faute d’asepsie, en fonction des temps opératoires et de la durée de l’intervention lunettes de protection (prévention AES)  usage multiple à nettoyer/désinfecter après chaque utilisation  visière usage unique à jeter après chaque usage Lavage chirurgical ou désinfection chirurgicale des mains avant de revêtir chaque casaque stérile

 avant et après tous soins et contacts au patient 2- Hygiène des mains Effectuer une hygiène des mains par friction hydro-alcoolique simple Immédiatement :  avant et après tous soins et contacts au patient  avant et après tout port de gants à usage unique non stériles  avant tous contacts avec les produits ou dispositifs médicaux stériles ouverture de boites d’instruments, de champs opératoires, de dispositifs médicaux implantables…. manipulation de ligne de perfusion, préparation de médicaments….

 Effectuer immédiatement un lavage simple des mains 2- Hygiène des mains Effectuer un lavage chirurgical ou une désinfection hydro-alcoolique chirurgicale des mains  avant et entre chaque intervention chirurgicale  avant chaque pose de cathéter central En cas de souillure accidentelle des mains par des liquides ou produits biologiques  Effectuer immédiatement un lavage simple des mains

3- Prise en charge de l’opéré Réduire la durée d’hospitalisation pré-opératoire  vigilance sur les déprogrammations et sur les délais de report d’intervention Rechercher les foyers infectieux non en rapport avec l’intervention chirurgicale  vérifier la zone opératoire et informer le chirurgien d’un foyer infectieux ou d’une altération cutanée

3- Prise en charge de l’opéré Réaliser une préparation cutanée pré-opératoire conforme aux recommandations en vigueur (conférence de consensus de mars 2004 « Gestion pré-opératoire du risque infectieux ») Vérifier que la préparation cutanée a été réalisée en pré opératoire en hospitalisation ou en ambulatoire : Notification dans la fiche de liaison hospitalisation /bloc opératoire Effectuer la préparation cutanée au bloc opératoire selon la procédure écrite et validée Notification dans la fiche péri opératoire

3- Prise en charge de l’opéré En hospitalisation : douche antiseptique la veille et le jour de l’intervention Solution moussante antiseptique même gamme que l’antiseptique utilisé au bloc opératoire (produit iodé ou chlorhéxidine) hygiène bucco dentaire (brossage des dents au dentifrice) Cas particuliers: chirurgie cardiaque : bain de bouche à la chlorhéxidine (veille, jour, réanimation post opératoire chirurgie bucco-dentaire : bain de bouche avec un antiseptique (sur prescription médicale) dépiler si nécessaire (tondeuse) avant la 2ème douche Proscrire le rasage Urgence vitale ou traumatisme algique dépilation réalisée au bloc opératoire sous anesthésie

3- Prise en charge de l’opéré Au bloc opératoire : préparation cutanée de la zone opératoire détersion avec une solution moussante de même gamme qu’en hospitalisation rinçage à l’eau stérile séchage avec un champ stérile antisepsie de la peau avec un antiseptique de même gamme que la solution moussante

3- Prise en charge de l’opéré Mesures de prévention per opératoires Utiliser des champs opératoires stériles non tissés limitant au maximum le ou les zones d’incision Utiliser des dispositifs médicaux stériles ou à défaut ayant subi une désinfection itérative de « haut niveau » (sporicidie) Respecter la technique chirurgicale (durée, hémostase, asepsie) Réaliser une antibioprophylaxie per opératoire pour les chirurgies de type 1 et 2

4- Gestion de la salle d’opération Maîtriser la bio-contamination de l’air en salle d’opération Traitement d’air maîtrisé (filtration absolue, surpression, renouvellement d’air) maintenir les portes fermées (éviter la déstabilisation du traitement d’air) ne jamais obturer les grilles de ventilation (arrivée et reprise d’air) vérifier la propreté des grilles de ventilation réduire les allées et venues des personnes en salle d’opération Effectif restreint en salle d’opération (limiter l’apport de particules et de micro-organismes)

4- Gestion de la salle d’opération Maîtriser la bio-contamination des surfaces et équipements en salle d’opération Début de programme : dépoussiérage humide de la zone péri-opératoire et vérification de l’état de propreté des surfaces et équipements Entre chaque intervention chirurgicale : nettoyage-désinfection de la salle d’opération et ses équipements En fin de programme nettoyage-désinfection approfondi la salle d’opération et ses équipements Respecter les procédures des circuits du linge, des déchets et de pré-désinfection des dispositifs médicaux

Pour aller plus loin…. Sites Internet http://nosobase.chu-lyon.fr/ http://www.invs.sante.fr/ http://www.sante.gouv.fr/