Pathologies ophtalmologiques Nguyen Elisabeth Chef de clinique au CHU de NICE / Fondation Lenval

Cataracte

Cataracte Opacification du cristallin Chirurgie la plus fréquente en France Vieillissement de la population Baisse d’acuité visuelle : PROGRESSIVE Souvent bilatérale

Diagnostic Mesure de l’acuité visuelle: Examen à la lampe à fente: De près et de loin Avec correction optique Baisse d’acuité visuelle Myopisation d’indice Examen à la lampe à fente: Opacification du cristallin Type de cataracte: nucléaire, sous capsulaire postérieure, corticale, totale (cataracte blanche).

Personne de 50 ans qui lit sans lunettes Myopisation : myopie d'indice Par augmentation d’indice de réfraction du cristallin

Eliminer une autre pathologie oculaire associée Mesure de la pression intraoculaire: Éliminer une hypertonie oculaire (glaucome chronique) Fond d’œil: Éliminer un décollement de rétine, une DMLA, etc.

Personne âgée qui ne voit rien depuis des années Cataracte blanche Fond d’œil impossible Echo en mode B nécessaire pour analyser vitré et rétine

Bilan pré opératoire Nécessaire avant toute intervention de la cataracte : Examen ophtalmologique complet : mesure PIO, analyse du fond d’œil ou échographie type B si FO inaccessible Biométries : Kératométrie et Longueur axiale par échographie en mode A, pour calcul de la puissance de l’implant

Traitement chirurgical Extraction du cristallin cataracté : « extraction extracapsulaire par phacoémulsification » si possible Mise en place d'un implant en chambre postérieure Anesthésie locale En ambulatoire

Traitement Après information du patient : Claire, Adaptée, Orale et Ecrite sur les modalités opératoires sur les résultats fonctionnels attendus sur les risques per opératoires (rupture capsulaire, luxation du cristallin ou de l'implant) et post opératoires (endophtalmie, décollement de rétine, …)

DMLA

DMLA Dégénérescence rétinienne chronique liée à l’âge Après 50 ans Maladie fréquente +++ 25% après 75 ans

Facteurs de risque Âge Hérédite : risque x3 Tabac: risque x5

DMLA: 3 types MLA ou DMLA précoce DMLA atrophique sèche DMLA exsudative humide

Grille d’amsler: métamorphopsies

Examens complémentaires OCT: Tomographie en cohérence optique Angiographie à la fluorescéine Angiographie au vert d’indocyanine

MLA: Maculopathie liée à l’âge 40% Ou DMLA précoce

MLA Asymptomatique Baisse d’acuité visuelle progressive modérée Fond d’œil: Drusens: accumulation de résidus de la phagocytose des photorécepteurs par les cellules de l’épithélium pigmentaire. BILATERAL

Patient 50 ans

DMLA atrophique 40%

DMLA atrophique Perte progressive des cellules de l’épithélium pigmentaire, puis des photorécepteurs sus jacents. Évolution lente et progressive vers une augmentation des plages d’atrophies irréversibles.

Présentation clinique Baisse d’acuité visuelle progressive Scotome centrale = « tâche noire » Fond d’œil: plages d’atrophie rétinienne

DMLA atrophique

DMLA exsudative 20%

DMLA exsudative Apparition de néovaisseaux choroïdiens (sous la rétine) Signes d’exsudation : Œdème intrarétinien Hémorragies Décollement maculaire exsudatif

Présentation clinique Baisse d’acuité visuelle AIGUE BRUTALE pour la DMLA exsudative Unilatérale Métamorphopsie = déformation des lignes et objets Scotome central = « tâche noire »

DMLA exsudative

DMLA exsudative OCT maculaire : mise en évidence de phénomènes exsudatifs rétiniens : décollement de rétine maculaire, oedème maculaire néovaisseaux choroidiens

DMLA exsudative

DMLA exsudative Angiographie rétinienne : à la recherche de néovaisseau choroidien à la fluoréscéine : recherche d'un néovaisseau choroidien superficiel au vert d'indocyanine : recherche d'un néovaisseau choroidien profond. en l’absence d’allergie, ou après préparation anti allergique préalable Risque de choc anaphylactique et œdème de quincke ++

Angiographie à la fluorescéine DMLA exsudative

Angiographie au vert d’indocyanine: recherche des néovaisseaux occultes profonds

Quel traitement? Traitement « curatif » : Injections intra oculaires ou intra vitréennes d'anti VEGF +++++ plus rarement à l'heure actuelle : Photo Thérapie Dynamique (PDT) encore plus rare : photocoagulation au laser des néovaisseaux extra fovéolaires Les injections intra vitréennes seront réalisées : au bloc opératoire en ambulatoire , sous anesthésie topique Le nombre d'injections est à adapter en fonction de la réponse thérapeutique. Suivi clinique et paraclinique mensuel ++++ de l'efficacité et de la tolérance au traitement.

Traitement Arrêt du tabac +++++++++++++ Arrêt des rétinotoxiques Règle hygiéno diététiques : alimentation équilibrée Supplémentation vitaminique et anti oxydants

Que peut-on proposer ? Toute DMLA! Rééducation orthoptique dite « basse vision » Aides visuelles et système optique grossissants Aides à domicile Association de malades Psychothérapie de soutien

Glaucome chronique

Glaucome chronique Maladie fréquente Après 40 ans le plus souvent A angle iridocornéen OUVERT Destruction progressive du nerf optique

Présentation clinique du patient…?

Œil blanc indolore ASYMPTOMATIQUE 10/10ème !! Cornée claire Chambre antérieure profonde Angle irido cornéen ouvert à la gonioscopie

Hypertonie intraoculaire bilatérale Excavation papillaire

Facteurs de risque…?

Facteurs de risque ATCD familiaux FDR cardiovasculaires: HTA diabète Hypertonie intraoculaire Ethnie: mélanodermes Âge Myopie

Examens complémentaires..?

OCT des fibres optiques

Champ visuel automatisé Périmétrie statique automatisé scotome arciforme de Bjerrum ressaut nasal ilot central de vision

Traitement À vie Maladie chronique Traitement hypotonisant local: collyres Trt des FDR CV Risque: cécité Enquête familiale

Glaucome aigu

Glaucome aigu Beaucoup plus rare À angle iridocornéen FERME Pathologie aigue et brutale Mauvais pronostic fonctionnel en l’absence de traitement rapide adapté BLOCAGE PUPILLAIRE

Présentation clinique?

Œil rouge douloureux Baisse d’acuité visuelle sévère Œdème de cornée Chambre antérieure étroite Angle iridocornéen fermé

Facteurs de risque ?

Facteurs de risque Hypermétropie Cataracte dense Iatrogène: parasympatolythiques (Anafranil°)  semi mydriase Blocage pupillaire Fermeture de l’angle Hypertonie intraoculaire massive aigue

Traitement ?

URGENCE Hospitalisation Hypotonisants locaux et généraux Collyres Myotiques Iridotomie BILATERALE

Iridotomie

Merci!