* 16/07/96  Activité physique, masse corporelle et risque de diabète chez les hommes : une étude prospective ECN 2011 sujet 1 José Labarère *

Mise en garde Proposition de correction (non-officielle) Pas de barème * 16/07/96 Mise en garde Proposition de correction (non-officielle) Pas de barème Autre proposition consultable sur http://www.lca-ecn.info *

1. De quel type d’étude s’agit-il ? Etude épidémiologique / observationnelle étiologique / analytique de cohorte prospective

2. Ce type d’étude est-il adapté à la question posée ? OUI Cohorte Diabète est une maladie fréquente (incidence cumulée de 32,8% au cours de la vie) Estimation directe des risques relatifs Prospective Evaluation précise des niveaux d’exposition (BMI et activité) Respect de la séquence temporelle

Avantages Cohorte Cas-témoins Maladies rares Expositions rares * Avantages 16/07/96 Cohorte Cas-témoins Maladies rares Plusieurs expositions Pathologies dont la phase d’induction est longue Pas de suivi des sujets Faible coût Expositions rares Plusieurs maladies Evaluation précise des niveaux d’exposition Respect séquence temporelle Estimation directe du risque relatif Les avantages des études de cohorte et des études cas-témoins sont en miroir. Les études de cohorte : permettent d’étudier des exposition rares, en recrutant les sujets exposés dans les lieux où ils sont les plus nombreux : par exemple, en milieu professionnel. Permettent d’étudier le risque de plusieurs maladies à la fois Permettent d’évaluer très précisément les niveaux d’exposition lorsqu’elles sont prospectives Permettent de s’assurer que l’exposition a précédé l’apparition de la maladie (le respect de la séquence temporelle) Permettent d’estimer le risque relatif. A l’opposé, les enquêtes cas témoins : Permettent d’étudier des maladies rares en recrutant les cas dans les lieux où ils sont les plus nombreux : par exemple en service spécialisé à l’hôpital Permettent d’étudier plusieurs expositions à la fois Permettent d’étudier des pathologie dont la phase d’induction est longue, comme le cancer Ne nécessitent pas de suivre les sujets Ont un coût modéré (du fait de cette absence de suivi). *

Limites Cohorte Cas-témoins Inadaptée pour maladies rares * Limites 16/07/96 Cohorte Cas-témoins Inadaptée pour maladies rares Populations spécifiques Suivi prolongé (coûts) Perdus de vue Modification des critères diagnostiques Inadaptée pour expositions rares Quels témoins choisir ? Difficulté d’affirmer la séquence temporelle Imprécision des niveaux d’exposition (mémoire) Approximation du risque relatif (odds ratio) Les limites des études de cohorte et des études cas-témoins sont aussi en miroir. Les études de cohortes: Sont inadaptées pour étudier les maladies rares (il faudrait recruter des cohortes d’effectifs très grands, pour ne voir apparaître après un suivi prolongé que quelques cas parmi les exposés et les non-exposés). Portent sur des populations spécifiques (souvent recrutées en milieu professionnel) ce qui pose le problème de l’extrapolation de leurs résultats à la population générale Elles requièrent un suivi prolongé à l’origine de coûts importants et un risque de sujets perdus de vue Elles peuvent être affectées par des modifications des critères ou des pratiques diagnostiques des maladies au cours du suivi Les études cas-témoins : Sont inadaptées pour les expositions rares (en effet, il faudrait recruter des effectifs de cas et de témoins très importants pour finalement ne retrouver que quelques expositions passées). Dans une étude cas-témoins, la définition des cas pose rarement de problèmes (ce sont les sujets atteints de la maladie étudiée). Par contre le choix des témoins est moins évident : ils doivent être indemnes de la maladie étudiée mais ou les recruter ? À l’hôpital comme pour les cas ? En médecine de ville ? Ou alors des sujets sains recrutés à domicile ? Souvent, on recrute différents groupes de témoins. L’étude cas-témoin, étant rétrospective, il est parfois difficile d’affirmer que l’exposition a précédé la maladie. Pour la même raison, l’évaluation des niveaux d’exposition peut être imprécis car il repose sur la mémoire des sujets. Enfin, l’étude cas témoin ne permet pas d’estimer directement le risque relatif mais d’estimer l’odds ratio qui est une approximation du risque relatif. *

3. Dans cette étude, le hazard ratio s’interprète de la même façon qu’un risque relatif. Il est indiqué dans le texte que l’obésité est associée à un hazard ratio de 5,74 (IC95% = 4,93 à 6,69). Quelle est l’interprétation de ces résultats ? L’obésité était indépendamment associée à un risque de diabète 5,74 fois plus élevé par comparaison aux sujets de BMI compris entre 18,5 et 25, après ajustement sur l’âge, le tabagisme, l’alcool, le cholestérol, et l’hypertension artérielle. …/…

3. Dans cette étude, le hazard ratio s’interprète de la même façon qu’un risque relatif. Il est indiqué dans le texte que l’obésité est associée à un hazard ratio de 5,74 (IC95% = 4,93 à 6,69). Quelle est l’interprétation de ces résultats ? …/… Cet excès de risque était statistiquement significatif car les bornes de l’intervalle de confiance à 95% de l’hazard ratio ne chevauchaient pas la valeur neutre 1,00.

4. Cette étude permet-elle d’étudier conjointement les liens entre BMI, activité physique et apparition d’un diabète de type 2 ? Si oui, comment les auteurs ont-ils fait pour l’étudier ? OUI Le BMI et l’activité physique ont été introduits conjointement dans un modèle d’analyse multivariée par régression logistique. La signification statistique d’un terme d’interaction entre le BMI et l’activité physique a également été testée. …/…

4. Cette étude permet-elle d’étudier conjointement les liens entre BMI, activité physique et apparition d’un diabète de type 2 ? Si oui, comment les auteurs ont-ils fait pour l’étudier ? …/… Les auteurs ont également réalisé une analyse stratifiée de l’effet de l’activité physique pour différents niveaux (strates) du BMI .

5. Dans le tableau 3, les auteurs analysent l’interaction entre l’intensité de l’exercice physique et les niveaux de BMI pour la survenue du diabète. Interprétez les résultats importants de ce tableau. Ce tableau présente l’association entre le niveau d’activité physique codé en 5 classes et le diabète, stratifiée sur le BMI et en analyse multivariée.

Analyse multivariée + stratifiée sur BMI

Strate BMI normal / surpoids : test de tendance significatif

Strate BMI obésité : test de tendance non significatif

Il existe une interaction statistiquement significative entre le BMI et le niveau d’activité physique (p<0,02) : L’association entre le niveau d’activité physique et la survenue du diabète varie en fonction de la strate de BMI. Pour un BMI normal et un BMI correspondant au surpoids, le risque de survenue de diabète décroît lorsque le niveau d’activité physique augmente (P de tendance <0,001 dans les 2 strates).

En revanche, pour un BMI correspondant à l’obésité, On ne met pas en évidence de tendance statistiquement significative dans le risque de survenue de diabète en fonction du niveau d’activité physique (P de tendance = 0,08). NB : test de tendance ≠ tendance non significative (p=0,06)

6. Les résultats concernant l’effet des ces facteurs de risque ont été ajustés sur des facteurs de confusion potentiels. Quel facteur de confusion potentiel, comme indiqué par les auteurs, n’a pas été pris en compte ? Deux facteurs de confusion n’ont pas été recueillis : les antécédents familiaux de diabète le régime alimentaire Un facteur de confusion a été recueilli mais n’a pas fait l’objet d’un ajustement : le mode de vie ?

7. Les mesures à l’inclusion ont été réalisées et recueillies par les personnes elles-mêmes, l’évaluation de la corpulence notamment. Pensez-vous que cela soit gênant dans l’interprétation de l’effet ? OUI A l’origine d’un biais de classement (probablement non-différentiel). C’est moins gênant pour le BMI car le poids et la taille sont des mesures objectives. …/…

7. Les mesures à l’inclusion ont été réalisées et recueillies par les personnes elles-mêmes, l’évaluation de la corpulence notamment. Pensez-vous que cela soit gênant dans l’interprétation de l’effet ? C’est plus gênant pour le niveau d’activité physique, qui est une mesure plus subjective. Cependant, il semblerait que l’activité physique auto-évaluée soit une mesure valide, selon d’autres études.

8. Dans l’étude des liens entre l’activité physique et l’apparition du diabète, quels sont les arguments en faveur d’un lien de type causal présentés dans cet article ? Critères de causalité de B Hill : Respect de la séquence temporelle Intensité de l’association (valeur des hazard ratios) relation dose-effet (test de tendance significatif) Validité interne : prise en compte des facteurs de confusion en analyse multivariée + analyse de la robustesse des résultats pour différentes définitions de l’activité physique

8. Dans l’étude des liens entre l’activité physique et l’apparition du diabète, quels sont les arguments en faveur d’un lien de type causal présentés dans cet article ? Critères de causalité de B Hill : Cohérence avec les hypothèse de l’étude Plausibilité biologique (modèle physiopathologique) Cohérence avec les résultats d’études antérieures

I. Jugement de causalité * I. Jugement de causalité 16/07/96 2. Critères de causalité internes à l’étude 1. Séquence temporelle 2. Force de l ’association (RR ou OR élevé) 3. Relation de type « dose-effet » 4. Spécificité de la cause et de l ’effet 5. Cohérence interne de l ’étude On distingue les critères de causalité internes à l’étude. Il s’agit : De la séquence temporelle : l’exposition précède l’apparition de la maladie. La force de l’association : plus la mesure d’association (odds ratio ou risque relatif) est grande, plus l’association est susceptible d’être causale L’existence d’une relation dose-effet (plus l’exposition augmente, plus le risque de maladie augmente) La spécificité de la cause et de l’effet. La relation est spécifique si la cause est présente chez presque tous les malades et seulement chez eux et seulement pour cette maladie. La cohérence interne de l’étude qui est la qualité méthodologique de l’étude et qu’on envisagera dans la suite de votre cursus. *

I. Jugement de causalité * I. Jugement de causalité 16/07/96 2. Critères de causalité externes à l’étude 1. Constance de l ’association 2. Plausibilité biologique 3. Parallélisme dans le temps et l ’espace de la distribution de l’exposition et de la maladie 4. Cohérence des résultats avec connaissances générales 5. Cohérence avec les hypothèses de l ’étude Les critères de causalité externes à l’étude relèvent des connaissances acquises en dehors de l’étude. Il s’agit : De la constance de l’association entre l’exposition et la maladie, à différentes époques et dans différentes régions ou populations. La plausibilité biologique de l’association : corroborée par des modèles expérimentaux animaux Le parallélisme dans le temps et l’espace de la distribution de l’exposition et de la maladie la cohérence de l’association avec les connaissances générales et les hypothèses de l’étude formulées a priori. *

9. Au vu de ces résultats, quelles conclusions pratiques proposeriez-vous à vos patients en adaptant vos conseils à leur corpulence ? Patients masculins avec un BMI normal ou en surpoids Pratique d’une activité physique vigoureuse (suées) à un rythme hebdomadaire ou plus fréquent. Patients masculins obèses (BMI >30) Réduction pondérale par régime hypocalorique en priorité Pratique d’une activité physique vigoureuse (suées) au moins 5 fois par semaine.

Résumé : Objectifs Déterminer s’il existe une association Indépendante et conjointe entre le niveau d’activité physique et le body mass index (BMI) d’une part et la survenue de diabète d’autre part

Résumé : Méthode Etude épidémiologique/observationnelle étiologique de cohorte prospective conduite dans le cadre de la Physicians Health Study (USA) Critères d’éligibilité médecins de sexe masculin âgés de 40 à 84 ans indemnes de diabète avec un BMI ≥ 18,5 à l’inclusion en 1982

Résumé : Méthode Expositions étudiées BMI calculé à partir du poids de la taille Fréquence d’activité physique évalués par le sujet à l’inclusion Critère de jugement cas incidents de diabète rapporté par le sujet au cours du suivi Analyse stratifiée et multivariée ajustée sur l’âge, le tabac, le cholestérol, et l’hypertension artérielle

Résumé : Résultats 20757 sujets avec un suivi médian de 23 ans 1836 cas incidents de diabète

Résumé : Résultats En analyse multivariée, par comparaison aux sujets de BMI compris entre 18,5 et 25 kg/m² pratiquant une activité physique hebdomadaire, le hazard ratio (intervalle de confiance à 95%) de survenue de diabète était de 1,41 (1,19-1,67) pour les sujets de BMI normal mais inactifs de 2,39 (2,11-2,71) et 3,14 (2,73-3,62) pour les sujets en surpoids actifs et inactifs, et de 6,22 (5,12-7,56) et 6,57 (5,25-8,21) pour les sujets obèses actifs et inactifs, respectivement (P interaction <0,001)

Résumé : Conclusion L’activité physique vigoureuse à une fréquence hebdomadaire est associée à une réduction du risque de survenue de diabète chez les sujets masculins de BMI normal ou en surpoids. L’effet de l’activité physique vigoureuse n’est observé qu’à une fréquence supérieure ou égale à 5 fois par semaine chez les sujets masculins obèses. Une réduction pondérale est recommandée en priorité chez les sujets obèses.