ISR et sédation consciente démystifiées Formation en médecine d’urgence Résidence en Médecine Familiale Dre Myriam Champagne MD, CCMF(MU), IACLS, IATLS

OBJECTIFS Énumérer les enjeux impliqués sédation procédurale Énumérer les enjeux impliqués Bien préparer la sédation procédurale Choisir la médication en fonction des avantages et inconvénients de chaque molécule Connaître la surveillance nécessaire et les critères de congé sécuritaire INTUBATION ENDOTRACHÉALE Connaître les indications Maîtriser les étapes de la procédure Identifier une intubation difficile Préparer le matériel nécessaire Choisir la médication appropriée et en connaître les effets Connaître les manœuvres de positionnement du patient et du TET Énumérer les complication possibles et les plan B d’intubation Gérer la période post-intubation

SÉDATION PROCÉDURALE aka SÉDATION CONSCIENTE

LES ENJEUX LES BONS SÉDATION ANALGÉSIE AMNÉSIE LES MÉCHANTS ASPIRATION DÉSATURATION MONTÉE DE Pco2 HYPOTENSION

LA SÉDATION: UN CONTINUUM FRAGILE Rosen 2009

Pré-requis et préparation LES ÉTAPES Pré-requis et préparation Patient Personnel Sédation et procédure Médication Surveillance Suivi et congé Critères de congé

PLAN DE MATCH APLS 2004

PRÉPARATION: PATIENT JEÛNE Organisme Solides liquides ACEP ‘May want to’ 6 h 6h formules latées 4h lait maternel 2h liquide claire CAEP ‘Try to’ idem Ste Justine Idem A llergies M edication P ast medical illness L ast meal E vents CONSENTEMENT

PRÉPARATION: PERSONNEL (ET MATÉRIEL) inhalo Rosen 2009

SURVEILLANCE Sat % O2 pCO2 Google image

MÉDICATION:APPROCHE SUCCESSIVE ANALGÉSIE AMNÉSIE SÉDATION SIMULTANÉE SÉDATIF AVEC EFFET ANALGÉSIQIE

MÉDICATION: VOIE APLS 2004

CHOIX Rx: ALLERGIES ŒUFS ET SOYA Rosen 2009

ADULTE: DOSES Rosen 2009

ENFANTS: DOSES Rosen 2009

MÉDICATION: analgésie Sucrose 2cc de 25% sucé 2X en 1h 2 minutes APLS 2004

MÉDICATION: SÉDATION Laryngospasme (rare:0 .3%) Émergence

LE PROPOFOL…SOUS TOUTES SES FORMES BOLUS ENSUITE 20 mg 20mg q 10 sec 1.0 mg/kg = 60-100 mg 0.5 mg/kg aux réveils q 3 min prn 0.5 mg/kg Perf 10-20 mg/min titré +/- fentanyl 0.5-1.5 ug/kg +/- lidocaïne 0.5 mg/kg iv

0.1 mg/kg iv 1-2 ug kg iv LE BON VIEUX COMBO VERSED 0.1 mg/kg iv Lentement ou en doses fractionnées FENTANYL 1-2 ug kg iv Up-to-date 2011

Protocole sédation consciente Ste-Justine (kétamine)

Kétamine et laryngospasme Tx: Laryngeal spasm notch Anectine 2 mg/kg Rocu 1 mg/kg

CARDIOVERSION (instabilité) +/- fentanyl 0.5-1.5 ug/kg +/- lidocaïne 0.5 mg/kg iv

RECETTES MOINS CONNUES MAIS INTÉRESSANTES dose avantage référence Propofol + kétamine Au lieu de propofol + fentanyl 0.4mg/kg bolus puis 0,1mg/kg prn 10% dose (0,3mg/kg) Idem + 1,5 ug/kg Moins d’hypoventilation Acad Emerg Med 2008 Oct; 15:877 Étomidate pour les scans chez les enfants au lieu de phénobarbital 0.33 mg/kg 4 mg/kg Moins longue durée Report from the Pediatric Sedation Research Consortium. Pediatr Emerg Care 2007 Oct; 23:690 Propofol + kétamine = kétofol Mélange 1:1 10mg/cc Bolus de 0,5 mg/kg q 30-60 sec Moyenne de 0,8mg/kg de chaque agent Administration simultanée Acad Emerg Med 2010 Feb; 17:194.

THE CONGÉ SV stables État de conscience normal (capable de marcher) Surveillance disponible Effets secondaires maîtrisés

Intubation Entre autres la séquence rapide

ISR:DÉFINITION Sédation + bloqueur neuro-musculaire (+/- préparation) Faciliter intubation rapide Minimiser risque d’aspiration (avec pré-oxygénation et en évitant la ventilation au masque)

INDICATION INTUBER

INDICATION INTUBER PROTÉGER LES VR (ÉTAT CONSCIENCE) BESOINS O2 EXCESSIFS AMÉLIORER ÉCHANGES FATIGUE RESPIRATOIRE RR PCO2 MUSCLES ACCESSOIRES CHOC NETTOYAGE

LES ÉTAPES LES 7 P P RÉPARATION RÉ-OXYGÉNATION RÉ-TRAITEMENT (PRN) ARALYSIE ET INDUCTION (ORDRE INVERSE) ROTECTION ET POSITION ASSAGE DU TET ET POSITION CONFIRMÉE 2 FOIS PLUTÔT QU’UNE OST-INTUBATION

timing Rosen 2009

PRÉPARATION ANATOMIE –INTUBATION DIFFICILE? IV MONITORING AIDE MATÉRIEL SUCCION TET (PLS) LARYNGOSCOPE VÉRIFIÉ PLAN B CHOISIR Rx ANTIDOTES

ANATOMIE APPROCHE LEMON POUR INTUBATION DIFFICILE

3-3-2 MALLAMPATI

PRÉOXYGÉNATION

TENTER DE RÉDUIRE CES EFFETS PRÉ-TRAITEMENT STIMULATION BRADYCARDIE INTUBER DLR = HAUSSE DE FC 25 à 58 mmHg MAP sympathique 11-28 bpm HTA TOUX Jusqu’à 22 mmHg EFFETS 2n DE CERTAINS Rx HAUSSE PIO HTIC + PRÉ-Tx TENTER DE RÉDUIRE CES EFFETS ATROPINE 0.02MG/KG IV MIN 0.1 MG CHEZ ENFANTS DIMINUER RÉPONSE VAGALE UP-TO-DATE NE LE RECOMMANDE PLUS CHEZ ADULTE MÊME SI 2ÈME DOSE D’ANECTINE CAR PAS BÉNÉFICE LIDOCAINE 1.5 MG/KG IV BD? BAISSE PIC? EFFET ANALGÉSIQUE? IDEM SI LOCALE? FENTANYL 1-3 UG/KG IV ANALGÉSIQUE BAISSE PIC BAISSE TOUX RÉDUIT HTA UP-TO-DATE NE RECOMMANDE PLUS DE DÉFASCICULANT

INDUCTION ET PARALYSIE hypotension BD HTA CATHÉCHOLAMINES BD

INDUCTION ET PARALYSIE

INDUCTION ET PARALYSIE ANECTINE ZÉMURON

INDUCTION ET PARALYSIE ATTENTION ANECTINE ET K+: AUSSI: GLAUCOME BRADYCARDIE HTIC?? (FASCICULATION) HYPERTHERMIE MALIGNE

NE PAS INDUIRE OU PARALYSER SANS AVOIR BIEN PENSÉ INTUBATION DIFFICILE TRAUMA FACIAL ANATOMIE VENTILATION DIFFICILE ASTHME SÉVÈRE

PROTECTION ET POSITION PRESSION CRICOÏDIENNE (SELLICK) BURP

SNIFFING POSITION

POSITION CONFIRMÉE VISUELLE PALPATION AUSCULTATION CO2 (COLORIMÉTRIQUE OU GRAPHIE) VPO RAYON-X

COMMENT ORGANISER NOS CHOIX

RECETTES DANS SITUATIONS SPÉCIALES: CHOC (Y COMPRIS TRAUMA)

RECETTES DANS SITUATIONS SPÉCIALES: STATUS ASTHMATICUS

RECETTES DANS SITUATIONS SPÉCIALES: TRAUMA CRÂNIEN-HTIC OU ROCU

POST-INTUBATION FIXATION DU TET LEVINE RAYON-X GESTION DES COMPLICATIONS ASPIRATION (atb?) BAISSE DE TA (bolus) DÉSATURATION VENTILATION PARAMÈTRES DE VENTILATEUR GAZ 30 MIN POST SÉDATION ET ANALGÉSIE PERFUSIONS

VENTILATEUR 101 PARAMÈTRE USUEL SITUATIONS SPÉCIALES FRÉQUENCE VOLUME 12 ADULTE/ 20 ENFANT PUIS SELON GAZ pCO2 VOLUME 6-8 CC/KG AIDE INSPIRATOIRE SELON CORPULENCE 10-20 PEEP MINIMUM 5 ADULTE 2 ENFANTS PRESSION DE POINTE 50 ADULTE 30 ENFANT MODES VENTILATOIRES CARACTÉRISTIQUES Assisté-contrôlé FR+VOL+PEEP Intermittent AI+PEEP Ventilation spontanée PEEP + AI

PERFUSIONS COMMUNES FIOLE DE VERRE VERSED FENTANYL PROPOFOL 10 mg/cc 10 c/h ET MONTER Q 5 MIN PRN VERSED 100mg/100cc DE NaCl 10 cc/h et monter FENTANYL 1000 ug /100cc de NaCl ou 2500ug/250 de NaCl

ÇA VA MAL…LE PLAN B BAG GLIDE SCOPE LMA BOUGIE CRICOTHYROÏDOTOMIE

Des questions? Bonne sédation!